Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей.

У новорожденных, в отличие от старшего возраста, преобладает брожение.

(Почему? Кишечник плода стерилен, заселение микроорганизмами происходит в 1-е сутки жизни ребенка. Стабилизация микрофлоры происходит ко 2-й неделе. Слизистая оболочка не вырабатывает полостные ферменты. Пищеварение осуществляется ферментами, поступающими из тонкого кишечника.

Расщепление химуса происходит за счет деятельности микробной флоры кишечника, которая обладает защитными антитоксическими функциями, влияет на скорость обновления клеток кишечника, участвует в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, способствует синтезу витаминов.

Гниение в кишечнике здоровых грудных детей первых месяцев жизни совершенно отсутствует, и у них не образуются такие ядовитые продукты, как индол, скатол, фенол и др. В кишечнике более старших детей одновременно протекают процессы и брожения, и гниения. Характер и интенсивность их зависит от особенностей пищи ребенка и бактериальной флоры кишечника.)

5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.

1. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом ИФА.

2. Определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови.

3. Кожные пробы для выявления аллергенов (проведение только в ремиссии, перед постановкой заранее отменить приѐм антигистаминных).

Выделяют: аппликационные пробы, тест-уколом, скарификационные (внутрикожные).

4. Провокационные пробы при сомнительных результатах кожных проб, расхождении между данными аллергологического анамнеза, результатов кожных тестов и лаб. данными.

5. Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgE/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения

По показаниям и жалобам назначаются консультации других специалистов, дополнительные исследования.

6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? Рентген пазух носа при частых риносинуситах + консультации ЛОРов, другие – по показаниям.

Назначьте лечение.

1. гипоаллергенный быт, режим дня - диета: необходима полная элиминация всех выявленных АГ пищи, учитывать перекрестно реагирующие продукты (пример, говядина – молоко), соблюдение сроков и условий хранения продуктов, правил приготовления пищи (вымачивание и выпаривание продуктов)

2. чередующие курсы вит А, Е, В6, С

3.при дисбактериозе бифидо- и лактобактерин

4. антигистаминные: кларитин, супрастин, фенистил

5. лечебные ванны, увлажнение кожи

6. местное лечение: использование местных ГКС:

- слабые (гидрокортизон и его производные),

- средней силы (преднизолон и его пр-е),

- сильные (бетаметазон-фторид, Акридерм, Беладерм, Адвантан с 4 мес, Локоид с 6 мес, Элоком с 2 лет),

- ингбиторов кальциневрина (пимекролимус).

Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?

· Кетотифен (торг.наим: Кетоф, Задитен),

· Траниласт (торг.наим.: Ризабен),

· Кромоглициевая кислота (торг.наим.: Лекролин, Интан, Кромоглин)

· Недокромил натрия (торг.наим.: Тайлед, показания – ал.бронхоспазм),

· Лодоксамид (торг.наим: Аломид, показания – ал.забол.глаз).

 

9. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? Возможны. Симптомы интоксикации, заложенность носа, отделяемое из носа.

10. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)? См.выше

ЗАДАЧА 36

Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения.

Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». На коже повсеместно (за исключением спины) имеются участки эритемы с мокнутием и серозными корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с мелкопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.

Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х10¹²/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л (N=10,4–14,2), общая железосвязывающая способность – 87,9 мкмоль/л (N=63,0-80,0).

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 830 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к β-лактальбумину, овальбумину, глиадину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Согласны ли вы с направляющим диагнозом? Сформулируйте и обоснуйте Ваш диагноз Атопический дерматит, диффузный, младенческая форма, период обострения. Пищевая аллергия к белку коровьего молока, яйцу, злаковым. Сопутствующий: Железодефицитная анемия легкой степени

2. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания. В основе - иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям.

Иммунный ответ по Тh2-пути – запуск В-клеток на усиленную продукцию IgE, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, далее при попадании аллергена в сенсибилизированный организм происходит их дегрануляция. Происходит инфильтрация тканей лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, нейтрофилами, макрофагами.

Зуд – расчесы – повреждение кератиноцитов – высвобождение цитокинов и медиаторов – привлечение клеток воспаления в очаг.

Важное значение - нарушение эпидермального барьера, увеличение сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

Локальная иммуносупрессия в коже.

3. Можно ли на основании представленных результатов обследования подтвердить диагноз?   Да. Клин. Рек. Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует.

Основные критерии для постановки диагноза:

· Зуд кожи

· Типичная морфология высыпаний и локализация: —дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; —дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

· Ранняя манифестация первых симптомов.

· Хроническое рецидивирующее течение.

· Наследственная отягощенность по атопии.

 

4. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования. Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы). Кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.

Рекомендовано определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови. (Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови-данный метод имеет низкую диагностическую ценность).

Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови.

5. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? Инструментальная диагностика при отсутствии соответствующей сопутствующей патологии не проводится.

Рентген пазух носа при частых риносинуситах, а также консультациля ЛОРа.

6. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? Возможны. Симптомы интоксикации, заложенность носа, отделяемое из носа.

7. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей? У грудных детей в кишечнике преобладают процессы брожения.