Глава 10. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ

Вопрос реабилитации больных с такими хроническими заболеваниями, как РА и ОА, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода. Специфика реабилитации этой группы больных связана с особенностями течения болезни и определяется:

— постоянным прогрессированием болезни;

— локализацией изменений во многих отделах двигательного аппарата (множественная очаговость изменений);

— болью как существенным проявлением болезни;

— сложностью приспособления больного к собственной физической неполноценности в связи с постоянно меняющейся степенью этой неполноценности;

— сложностью адаптации больного к общественным, производственным и бытовым условиям.

Профилактика данных заболеваний (особенно ревматоидных) невозможна, поскольку не уточнена природа их возникновения. Однако соответствующим образом организованная программа реабилитации может задержать наступление инвалидности и обеспечить самостоятельность функций в быту вопреки развитию заболевания.

Основные принципы реабилитации больных:

— воздействие на общий воспалительный (дегенеративно-дистрофический) процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии;

— воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения;

— профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования;

— разработка пораженных суставов (увеличение объема движений), коррекция и компенсация нарушений ОДА;

— проведение психологической коррекции на всех этапах реабилитации;

— решение вопроса о трудоспособности больного.

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, для диагностики РА необходимо наличие четырех или более критериев из нижеперечисленных:

— утренняя скованность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч;

— артрит трех суставов или более;

— артрит суставов рук;

— симметричный артрит;

— ревматоидные узелки;

— выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;

— рентгенологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопороз).

При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее 6 нед.

Программу реабилитации строят с учетом степени развития заболевания. Она должна предусматривать:

— предупреждение возникновения деформаций во всех отделах органов движения;

— коррекцию возникших деформаций;

— улучшение местного состояния путем сохранения или увеличения объема движения и мышечной силы;

— подбор соответствующей компенсации и ее закрепление.

К средствам базисной терапии относят ЛС, способные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания, - ЛС хинолинового ряда (например, хлорохин,гидроксихлорохин), соли золота, сульфаниламидные ЛС и др. Базисную терапию обычно назначают при неэффективности лечения противовоспалительными средствами в течение 3-4 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания.

Важное значение в лечении имеют средства ЛФК, направленные на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение силы и выносливости мышц. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида^♠) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяют лишь при небольшой выраженности артрита (Насонова В.А., Насонов Е.Л. и др.).

В период обострения на первый план выступают действия, направленные на предупреждение деформации, возникающей в результате экссудации, а также болезненности. С этой целью пораженной конечности придают максимально возможное функциональное положение (лечение положением). Верхнюю конечность укладывают на подушечку с отведением в плечевом суставе на 90° при согнутом на 90-105° локтевом суставе (положение предплечья - среднее между пронацией и супинацией), разогнутом на 70° лучезапястном суставе. Кисть фиксируют на валике, обеспечивающем сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах до 45°. Нижнюю конечность (ИП больного - лежа на спине) фиксируют при разгибании в тазобедренном суставе на 180°, отведении до 15-20° и наружной ротации. Коленный сустав - полностью разогнут (180°), голеностопный сустав разогнут до 90°.

Средства ЛФК в остром периоде противопоказаны. При улучшении общего состояния больного (уменьшение боли и снижение температуры тела до субфебрильных цифр) для дальнейшей разгрузки пораженного сустава, профилактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, гипотонии околосуставных мышц используют различные средства ЛФК, элементы МТ, ортопедические аппараты (ортезы, лонгетки и др.). Психологические расстройства устраняют с помощью психотерапевтических воздействий, использованием трудотерапевтических операций (в кабинетах эрготерапии).

Занятия ЛФК направлены на:

— купирование защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;

— изменение положения расслабленной конечности для достижения оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформированных суставах;

— увеличение объема движений в пораженных суставах как путем пассивных движений (при максимально возможном расслаблении мышц), так и активными движениями в виде упражнений махового характера;

— укрепление мышц туловища и конечностей, улучшение координации движений.

Состояние суставных поверхностей и степень поражения хрящей можно определить на основе теста D. Zeifrida.

— 1-я степень повреждения сустава. Больной полностью выполняет движения с нагрузкой конечности (в полном объеме для данного сустава); применяемое дозированное сопротивление движению меньше максимального сопротивления для здоровой.

— 2-я степень повреждения сустава. Движения выполняются в полном объеме; небольшая нагрузка конечности ограничивает объем движения в пораженном суставе и вызывает боль.

— 3-я степень повреждения сустава. Движения выполняются замедленно, «скачками»; при создании условий разгрузки конечности возвращается плавность движения в полном объеме для пораженного сустава.

— 4-я степень повреждения сустава. Больной не может выполнить движения; создание условий для пораженной конечности приводит к тому, что движение происходит в небольшом объеме, меньшем, чем пассивный объем движения в пораженном суставе.

Данный четырехстепенный тест составляет основу методики ЛГ (Вейсс М. и др.).

— При 1-й степени поражения сустава можно применять упражнения с дозированным сопротивлением, но уровень нагрузки должен составлять 1/2 максимальной нагрузки. Рекомендованы пешие прогулки по пересеченной местности, плавание.

— При 2-й степени поражения сустава больной способен выполнять активные упражнения и упражнения с разгрузкой и дозированным сопротивлением (рук инструктора ЛФК, резиновых амортизаторов и др.). Во время ходьбы необходимо следить за фазой нагрузки на пораженную конечность (возможна разгрузка за счет трости, костылей).

— При 3-й степени поражения сустава больной может выполнять упражнения с разгрузкой для пораженного сустава. Для увеличения мышечной силы целесообразно чередовать движения с разгрузкой конечности (скользящие плоскости, роликовые тележки и др.) с дозированным сопротивлением основному движению (до 1 кг). Во время ходьбы следует фиксировать ортезами пораженный сустав или пользоваться костылями, тростью, ходилками и др.

— При 4-й степени поражения сустава у больных не всегда можно применить упражнения с разгрузкой, поэтому следует использовать пассивные и пассивно-активные упражнения.

В процессе ревматоидного воспаления суставов практически в любом суставе могут возникнуть ограничение объема движения, а также первичная или вторичная контрактура. Например, первичная контрактура коленного сустава, в котором протекает воспалительно-деструктивный процесс, обусловливает компенсаторную установку тазобедренного сустава в положении сгибания и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания. С целью коррекции деформации назначают упражнения на многофункциональном петлевом комплексе: на 1-м этапе проводят тракцию сустава, затем на 2-м этапе больной принимает положение лежа на боку с подвешенной нижней конечностью и выполняет (при разгрузке сустава!) разгибание коленного сустава (3-м степень поражения сустава). Задача ЛГ после вытяжения - увеличение силы четырехглавой мышцы бедра.

При РА хватательная функция кисти значительно нарушена. В результате патологического процесса нарушается также архитектоника кисти, что ограничивает возможности работы и удержания. Таким образом, основная цель средств ЛФК сводится к сохранению или улучшению хватательной функции. При составлении комплекса упражнений следует акцентировать внимание на:

— сохранение возможности полного раскрытия захвата выпрямления пальцев;

— приспособление руки и пальцев к предмету - сгибание пальцев, удержание сводов кисти;

— удержание предмета и манипулирование им с большим или меньшим применением силы.

Методики массажа при артритах строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

— Лечебный массаж показан больным со средней и высокой активностью процесса при II-III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.

— Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в I стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.

Восстановление двигательной функции в процессе ТТ (в кабинетах эрготерапии) решают двумя путями:

— развитие временно утраченных больным функций ОДА;

— приспособление больного к трудовой деятельности (например, путем изменения эргономики места работы, инструментария и др.).

Эффективность проведенного лечения можно оценить прежде всего по клиническим признакам, данным лабораторного исследования, а также и по функционально-двигательному тесту (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Функционально-двигательный тест (W. Keitel)

Задание и выполнение	Оценка	Максимальное количество баллов
		справа	слева
1. Кончик большого пальца касается подушечки мизинца	3 = задание выполняется полностью без промедления. 2 = задание выполняется полностью, но с трудом. 1= кончик большого пальца касается основной фаланги 3-го или 4-го пальца. 0 = задание не выполняется	3	3
2. Сгибать 2-5-е пальцы	2 = палец сгибается нормально. 1 = палец не сгибается нормально, но касается ладони. 0 = кончик пальца не доходит до ладони	2x4=8	2x4=8
3. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, ладони соединить, пальцы вверх	3 = выполняется полностью и без промедления. 2 = выполняется полностью, но с трудом. 1 = возможно сгибание или разгибание в лучезапястном суставе; в сомнительных случаях оценивается движение каждой кисти отдельно	3	3
4. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, кисти соединить тыльными поверхностями, пальцы вниз	Как в тесте 6	3	3

Продолжение табл. 10.1

Задание и выполнение	Оценка	Максимальное количество баллов
		справа	слева
5. Предплечья и кисти в положении супинации лежат на столе, локти согнуты под углом 90°. Ульнарный край кистей слегка приподнять	2 = задание выполняется полностью. 1 = выполняется первая часть. 0 = задание не выполняется	2	2
6. Кисти радиальными краями одновременно кладутся на стол (большой палец вниз перед краем стола). Соединить ульнарные края кистей. Туловище не наклонять в сторону!	2 = задание выполняется полностью. 1 = ладони сохраняют вертикальное положение, ульнарные края не соединяются. 0 = ладони не устанавливаются вертикально	2	2
7. Обе кисти одновременно приблизить к плечам	2 = возможно замедленное выполнение. 1 = концы пальцев приближаются к плечу до 5 см. 0 = расстояние более 5 см	2	2
8. Обе кисти положить на затылок ниже линии ушей	3 = выполнено полностью и быстро. 2 = полностью, но с трудом. 1 = концы пальцев касаются затылка. 0 = пальцы не касаются затылка	3	3
9. Поочередно обе кисти завести за спину, коснуться пальцами противоположной лопатки	5 = задание выполняется полностью. 3 = расстояние между пальцами и лопаткой до 5 см. 2 = рука заводится за спину на уровне поясницы. 1 = кисть касается боковой поверхности туловища. 0 = задание не выполняется	5	5
10. Сесть из положения лежа	6 = быстро, с вытянутыми руками вперед. 5 = с трудом, с вытянутыми руками вперед. 4 = опираясь на руки. 2 = с посторонней помощью. 0 = не выполняется	6	6
11. В положении лежа широко развести ноги	2 = на 50 см и более. 1 = на 20-50 см. 0 = менее 20 см	6
12. Встать с кушетки	Как в тесте 13	6

Окончание табл. 10.1

Задание и выполнение	Оценка	Максимальное количество баллов
		справа	слева
13. Стоять на носках не менее 15 с (задания 16-22 можно выполнять, придерживаясь руками за опору)	2 = задание выполняется. 1 = менее 15 с. 0 = не выполняется	2
14. Стоять на пятках (прямо)	Как в тесте 16	2
15. Приседание, касаясь пяток	2 = выполняется полностью. 1 = с трудом. 0 = не выполняется	2
16. Стоя: наружное вращение в тазобедренном суставе: поставить пятку одной ноги около середины ступни другой ноги. Угол осей ступней более 90°	2 = выполняется полностью. 1 = угол осей 90° и менее. 0 = не выполняется	2	2
17. Стоять на одной ноге	Как в тесте 16	2	2
18. Согнуть колено, поставить ступню на стул (стоять вплотную к стулу)	2 = возможно замедленное выполнение. 1 = нога приподнимается с пола. 0 = не выполняется	2	2
19. Стоя на расстоянии 1 м от стула поднять ногу и положить пятку на стул	Как в тесте 21	2	2
20. Ходьба по коридору 30 м	6 = 20 с, без затруднений. 5 = 20 с, с трудом. 4 = 25 с. 3 = 30 с. 2 = 40 с. 1 = несколько шагов с помощью или без нее	6
21. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вверх, 10 ступеней вниз	3 = 7 с, не держась за перила. 2 = до 14 с, держась за перила. 1 = более 14 с или несколько ступеней с трудом. 0 = задание не выполняется	3

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) - заболевание суставов, при котором первичные изменения, в основном дегенеративного характера, возникают в суставном хряще (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Схема развития остеоартроза: а - нормальный сустав; б-г - остеоартроз I-III стадии

При ОА в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. Клинические критерии заболевания:

— боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после физической нагрузки, уменьшающаяся в покое;

— наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. Функциональные нарушения при ОА представлены на рис. 10.2.

Рис. 10.2. Функциональные нарушения при остеоартрозе

В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используют 10-балльную визуальную аналоговую шкалу. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена (табл. 10.2).

Таблица 10.2. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена

Критерии	Баллы для расчета суммарного индекса
	0	1	2	3	4	5	6
Боль в течение ночи	Нет	Только при движении	Без движения
Боль при ходьбе	Нет	При прохождении определенного расстояния	В начале движения
Боль в положении сидя после 2 ч	Нет	Да
Утренняя скованность	Нет	Менее 15 мин	Более 15 мин
Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин	Нет	Да
Ограничение дистанции ходьбы	Нет	Более 1 км, но трудно	1 км	500- 900 м	300- 500 м	100- 300 м	Менее 100 м

Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют интегральный показатель, который вычисляют как среднее арифметическое от величины шести экспертных признаков в процентах. Нарушение функции нижних конечностей более 20% расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками врачебно-трудовой экспертной комиссии). Показатель нарушения функции нижних конечностей используют как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в поликлинических условиях (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей

Экспертный признак	Оценка нарушения функции нижних конечностей, %
	0-20	21-40	41-60	61-80	80-100
Передвижение	Хромота незначительна	Хромота выражена	Хромота резко выражена	Патологический тип передвижения	Ходьба невозможна

Окончание табл. 10.3

Экспертный признак	Оценка нарушения функции нижних конечностей, %
	0-20	21-40	41-60	61-80	80-100
Дополнительная опора	Отсутствует	Трость	Две трости	Костыли	Специальные средства
Выполнение бытовых функций	Не ограничено	Ограничено незначительно	Ограничено	Резко затруднено	Невозможно
Самообслуживание	Не ограничено	Ограничено незначительно	Ограничено	Резко затруднено	Невозможно
Пользование общественным транспортом	Не ограничено	Ограничено незначительно	Ограничено	Резко затруднено	Невозможно
Выполнение профессиональных обязанностей	Не ограничено	Ограничено незначительно	Ограничено	Резко затруднено	Невозможно

Принципы реабилитации больных

— Комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.

— Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:

■ уменьшение болевого синдрома, устранение явлений синовита, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в конечности на первом этапе;

■ укрепление околосуставных мышц, стабилизация сустава и улучшение опороспособности нижней конечности на втором этапе.

— Дифференцированное использование средств реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии ОА и степени статодинамических нарушений.

— Сочетание реабилитационных мероприятий с рациональным режимом разгрузки сустава и контролем за массой тела как в период лечения, так и на протяжении всей жизни.

— Длительность курса лечения должна составлять в среднем не менее 3 нед. При II-III стадиях ОА с выраженными нарушениями статодинамической функции реабилитационное лечение целесообразно проводить в условиях стационара или реабилитационного центра.

Программа реабилитационного лечения предусматривает два этапа. Задача 1-го этапа лечения - воздействие на «болевой порочный круг». Например, боль вызывает спазм сосудов, рефлекторное напряжение мышц и ухудшение функции сустава. Мышечный спазм, в свою очередь, ухудшает условия кровообращения в конечности и усиливает боль. Функция сустава страдает от боли и повышения мышечного тонуса, а ограничение подвижности в суставе ухудшает кровообращение в конечности и закрепляет мышечный дисбаланс. На 1-м этапе создают условия для полной разгрузки сустава (постельный режим, лечение положением и др.) и купирования боли (медикаментозная терапия) (табл. 10.4-10.6).

Таблица 10.4. Первый этап функционального лечения (период обострения). Задача - уменьшение болевого синдрома (Героева И.Б.)

Режим	Задачи	Средства	Методические указания
Палатный (1-3 дня). Передвижение с дополнительной опорой на костыли или трость	Уменьшение боли. Купирование синовита, бурсита, тендинита. Расслабление околосуставных мышц	Лечение положением	Максимальное расслабление мышц и увеличение суставной щели
		Криотерапия и криомассаж	Область сустава охлаждают до появления белого пятна (в среднем 10 мин). Воздействие на мышцы по лабильной методике 5-7 мин до появления гиперемии кожного покрова
		Электроаналгезия	ЧЭНС, интерференционные токи, диадинамические токи и др.
Общий (до 2 нед). Передвижение с дополнительной опорой на трость	Улучшение подвижности в суставе при 1-2-й стадии ОА. Улучшение условий кровообращения конечности	Тракционная терапия и (или) МТ^*	Растяжение параартикулярных тканей и увеличение суставной щели путем ручной тракции по оси или вытяжение грузами для суставов нижней конечности
		Ручной и/или подводный массаж	Области сустава и конечности
		ЛГ	Пассивные и пассивно-активные упражнения в облегченных условиях

* Противопоказаны при наличии синдрома гипермобильности крупных суставов или диспластическом синдроме

Таблица 10.5. Методы электроаналгезии (Героева И.Б.)

Методы	Методика
Интерференционные токи на область сустава	Несущая частота - 10-60 кГц. AMF - 200-150 Гц. Время - 15 мин
ТЭНС сегментарно на соответствующий сегмент позвоночника или на область сустава	Частота - 80 Гц. Режим - постоянный. Время - 20 мин
Коротковолновая терапия (при нарушении кровообращения) на область сустава	Импульсная мощность - 200 Вт. Неинтенсивное бестепловое воздействие. Время - 20 мин
При полиостеоартрозе, наличии противопоказаний для локального воздействия - ТЭНС по эндорфинной теории	Частота - 4-6 Гц. Режим - постоянный. Электроды - паравертебрально. Время - 20 мин
Ультразвуковая терапия локально	Частота - 1 мГц. Режим - импульсный. Дозировка - 0,4-0,6 Вт/см^2. Время - до 5-10 мин

Таблица 10.6. Показания к различным видам массажа (Героева И.Б.)

Показания	Вид массажа	Область воздействия
Локальная острая боль в суставе с синовитом	Массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Сегментарный массаж	Область сустава: частота - 150-200 Гц, время - 10 мин. Проксимальные мышечные группы: частота - 20-30 Гц, время - 5 мин
Локальная острая боль без синовита	Классический ручной массаж с лечебными мазями (цель Т, хондраксит, вольтареновая и др.). Подводный струевой массаж	Проксимальные мышечные группы и область сустава. Конечность и соответствующий отдел позвоночника: с давлением 0,5-1 атм
Полиостеоартроз	Вихревой массаж. Возможно добавление в воду морской соли, озона и др. Локальный вихревой массаж	Общее воздействие: температура воды - 38-40 °С, время - 20 мин. Мелкие суставы пальцев рук и/или ног: время - 10 мин
Сочетание с хронической лимфовенозной недостаточностью	Пневмомассаж	Конечность: с давлением до 60 мм рт.ст., время - 30 мин

Основная жалоба больных - боль в суставах, поэтому одной из первых задач реабилитационной программы этих больных является купирование болевого синдрома. Медикаментозная терапия включает: - симптоматические ЛС короткого действия (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные ЛС, глюкокортикоиды);

— симптоматические ЛС замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота и др.).

Мануальная терапия. Растяжение и мобилизацию пораженного сустава и околосуставных тканей не проводят на диспластическом фоне при наличии синдрома гипермобильности и выраженной нестабильности. Методика мобилизации, например, межфаланговых суставов кисти может быть представлена за счет тыльно-ладонного смещения, дистракции (рис. 10.3); пястных костей - за счет тракционного движения в дистальном направлении, тыльно-ладонном направлении.

Рис. 10.3. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлении (а); схема движений (б)

После проведения мобилизации следует выполнить соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии.

При улучшении общего состояния больного формируют задачи 2 этапа лечения и подбирают средства реабилитации (табл. 10.7).

Таблица 10.7. Задачи и средства реабилитации на 2-м этапе лечения (Героева И.Б.)

Задачи	Средства	Методические указания
Улучшение кровообращения в конечности. Восстановление подвижности в суставе при стадии ОА	Ручной массаж классический. Пневмомассаж. ЛГ. Физические упражнения в воде. Физиобальнеотерапия: ТЭНС при хронической боли. Ультразвуковая терапия	Область сустава и конечность. Конечность при сопутствующей лимфовенозной недостаточности. Свободные упражнения в облегченных условиях и укрепление мышц, корригирующих контрактуру. На область сустава 15-20 мин или сегментарно. На область сустава: постоянный режим, 1 мГц, 0,4-0,6 Вт/см^2

Окончание табл. 10.7

Задачи	Средства	Методические указания
Укрепление околосуставных мышц. Повышение выносливости околосуставных мышц. Улучшение опороспособности нижней конечности и работоспособности верхней	Чрескожная электростимуляция мышц	Электроды на моторных точках мышцы, продолжительность - 15-20 мин
	Тренировка мышц с БОС	-
	Гидрокинезотерапия	Плавание. Упражнения с отягощением
	ЛГ	Упражнения с различными режимами мышечного сокращения
	Рациональный двигательный режим	-
Тренировка правильной осанки (статического стереотипа)	ЛГ. Тренировка баланса	Упражнения в равновесии. На баланс-досках, на баланс-системе
Коррекция массы тела	Занятия на тренажерах	Нагрузки аэробного характера без осевой нагрузки на сустав

Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди многочисленных способов хирургического лечения ОА все более широкое распространение при III стадии дегенеративно-дистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава. Восстановительный процесс включает (табл. 10.8):

— двигательный режим;

— физические упражнения;

— массаж;

— дозированную ходьбу;

— тренировку бытовых навыков;

— соблюдение рационального режима нагрузки на оперированную конечность.

Таблица 10.8. Восстановительное лечение больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Героева И.Б.)

Период	Двигательная активность	Лечебная гимнастика
Ранний п/о^* 1-2 дня. 2-3 дня. 3-5 дней	Положение лежа на спине, нога в деротационном сапожке в положении отведения 20°. Обе ноги постоянно забинтованы эластичными бинтами.	Дыхательные упражнения. Динамические упражнения для здоровых конечностей.

Продолжение табл. 10.8

Период	Двигательная активность	Лечебная гимнастика
Ранний п/о^* 1-2 дня. 2-3 дня. 3-5 дней	Деротационный сапожок снимают. Положение отведения ноги за счет валика, расположенного между бедрами. Присаживание на кровати до угла не более 60 с помощью	Динамические упражнения пальцами и стопой оперированной ноги. Изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра
5-8 дней. 6-10 дней	Сидение с опущенными ногами на постели с опорой спины на подушку (угол в ТС больше 90°). Повороты на бок и на живот (обязательно с валиком между ног). Вставание с помощью инструктора ЛФК и опорой на ходилки. Ходьба по палате в ходилках, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу. С 7-го дня бинтование ног только на дневное время	Упражнения с отягощением для рук и здоровой ноги, динамические движения пальцами и стопой оперированной ноги, облегченное сгибание в коленном суставе оперированной ноги, отведение прямой ноги, изометрическое напряжение ягодичных мышц. Пассивная механотерапия на аппарате «Кинетек» (минимальная скорость), ежедневное увеличение угла сгибания, по 15-20 мин 3 раза в день
Важно помнить. Правильное положение ноги в положении лежа - отведение 20° от средней линии, пальцы ориентированы вверх. При сидении на кровати ноги должны стоять на полу или скамейке, а спина иметь опору
8-20 дней	Ходьба по коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на один пролет лестницы приставным шагом. Сидение на стуле не более 30 мин на небольшой подушке. Выписка из стационара на 15-21-й день	В ИП лежа - облегченные движения для увеличения сгибания в суставе. В ИП стоя на здоровой ноге и с опорой руками на спинку стула или костыли - укрепление околосуставных мышц. Ручной массаж ноги и ягодичных мышц
Критерии при выписке: • отсутствие боли; • активное сгибание ТС до 60-70° в положении лежа на спине; • пользование туалетом; • ходьба в пределах 100 м; • спуск и подъем на один пролет лестницы. Важно помнить. Надевание чулок и обуви с самопомощью, не сидеть на низком кресле или диване, так как сустав не должен сгибаться более 90°. Нельзя скрещивать ноги (заводить за среднюю линию тела)
Ближайший п/о (до 3 мес)	Постепенное увеличение продолжительности ходьбы. Продолжительность сидения не более 40 мин. При сидении ТС должен быть выше коленного	Упражнения на укрепление околосуставных мышц в положениях лежа и стоя. Подъем прямой ноги из положения лежа на спине без отягощения. Массаж ягодичных мышц и бедра

Окончание табл. 10.8

Период	Двигательная активность	Лечебная гимнастика
Критерии качества: • отсутствие боли; • активное сгибание в суставе 90°; • нормальная рентгенологическая картина. Важно помнить. Необходимо соблюдать ранее описанные ограничения и постоянно заниматься ЛГ. Возможны занятия плаванием
Поздний п/о (после 3 мес)	Переход на ходьбу с тростью. Постепенный перенос веса тела на оперированную ногу. Стояние на одной ноге с опорой и без. Езда на машине не ранее чем через 4 мес. К труду на легкой работе приступают не ранее чем через 4 мес, в других случаях - не ранее года. Тяжелый физический труд противопоказан	Тренировка ходьбы с опорой на трость. Тренировка ходьбы без дополнительной опоры. ЛГ для поддержания силы и выносливости мышц нижних конечностей, после 6 мес - занятия на велотренажере. Ходьба на лыжах, езда на велосипеде - не ранее чем через 1 год
Важно помнить. Необходимо в дальнейшем избегать поворотов ноги внутрь, поворотов туловища при фиксированной ноге, глубоких наклонов вперед, резких движений ногой, толчковых движений, поднятия и ношения груза более 20 кг

* П/о - послеоперационный; ТС - тазобедренный сустав.

 

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника - мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением ПДС, преимущественно их передних отделов, и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными и компрессионно-рефлекторными). Остеохондроз позвоночника - хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности - в пожилом и клиническому выздоровлению в старшем возрасте (Коган О.Г., Веселовский В.П.). В соответствии с Международной классификацией болезней (М00-М99) данное заболевание носит название «дорсопатия» (М40-М54), а в ряде случаев и «боль в спине».

Патогенез остеохондроза позвоночника можно представить следующим образом. Происходит ирритация рецепторов синувертебрального нерва (нерв Luschka) в результате:

— компрессионного фактора (грыжа диска, выпячивание диска - протрузия);

— дисфиксационного фактора (ослабление фиксации пораженного ПДС);

— дисциркуляторного фактора (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз);

— воспалительного фактора (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета).

В ответ на раздражение рецепторов указанного нерва происходит формирование вертебрального синдрома, что в последующем может привести к развитию экстравертебральных симптомокомплексов.

Вертебральный синдром характеризуется болевыми и другими проявлениями лишь в области позвоночника. Основные признаки синдрома следующие.

— Нарушение функционирования одного или нескольких ПДС, отличающееся чаще всего нестабильностью, сменяющейся в дальнейшем локальной, ограниченной или распространенной миофиксацией позвоночника.

— Локальные боль, болезненность при активных и пассивных движениях, что обусловлено раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва патологической импульсацией из вертебрального очага.

— Утрата рессорной и нарушение суставной функций межпозвоночного диска.

Появление ноцицептивной импульсации в ЦНС формирует у пациента чувство боли. В ответ на боль возникает саногенетическая биомеханическая реакция, которая проявляется изменениями двигательного стереотипа. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва местно определяется в виде болезненности структур пораженного ПДС при пальпации.

Экстравертебральный синдром проявляется болями и другими клиническими симптомами вне зоны позвоночника - в области тазового пояса и конечностей.