Реабилитация при нарушениях обмена веществ

Нарушения обмена веществ как самостоятельно протекающие заболевания могут быть следствием расстройств деятельности желез внутренней секреции и нервной системы, неполноценного (в том числе недостаточного или чрезмерного) питания и других причин. При преимущественном нарушении одного из видов обмена всегда в той или иной степени извращается и большинство других его видов.

Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие нарушения гликемии:

— СД 1-го типа (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности);

— СД 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее);

— другие специфические типы СД (например, генетические дефекты действия инсулина, генетические дефекты бета-клеток и др.);

— СД беременных.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести СД.

— К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует.

— Средняя степень характеризуется наличием сосудистых осложнений - ретинопатии непролиферативной стадии, нефропатии на стадии микроальбуминурии и полиневропатии.

— Тяжелая степень определяется наличием препролиферативной или пролиферативной стадии ретинопатии, нефропатии на стадии протеинурии или хронической почечной недостаточности, автономной полиневропатии, макроангиопатии.

Цель реабилитационных мероприятий - нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.

— Диета обязательна при всех клинических формах заболевания.

Основные ее принципы:

■ индивидуальный подбор суточной энергетической ценности пищи, содержания физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов;

■ исключение легкоусвояемых углеводов;

■ дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов;

■ малое количество холестерина и насыщенных жиров.

— Медикаментозную терапию при СД 2-го типа применяют в тех случаях, когда диетологические мероприятия и физическая нагрузка на протяжении 3 мес не позволяют достичь целевых значений гликемии.

— В процессе реабилитации больных СД используют различные формы ЛФК - УГГ, ЛГ в зале и в бассейне, дозированную ходьбу, элементы спортивных игр, занятия на тренажерах, в кабинетах эргометрии.

Физическая нагрузка, тренировка на велоэргометре. Установлено положительное влияние физической нагрузки на больных СД. В основе этого лежит повышение толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки, поскольку она производится за счет энергии окисления жиров и углеводов. В процессе физической нагрузки выявлено повышение связывания инсулина эритроцитами, чувствительности инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшение метаболизма, снижение уровня гликемии, кетоновых тел, потребности в инсулине; при этом обеспечивается торможение развития сердечно-сосудистых осложнений (Балаболкин М.И., Иванущак Н.И.).

Показания для проведения физической нагрузки:

— удовлетворительная компенсация СД легкой и средней тяжести;

— достаточность исходного уровня физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки не менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы в процессе велоэргометрии не менее 1350 кгм);

— физиологическая реакция во время проведения велоэргометрии;

— незначительные изменения уровня гликемии во время велоэргометрии (до 3-4 ммоль/л от исходного уровня);

— отсутствие либо наличие ангиопатий I-II степени. Противопоказания для проведения физической нагрузки:

— СД декомпенсированного и тяжелого течения;

— низкий уровень физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы во время велоэргометрии менее 1350 кгм);

— парадоксальная (патологическая) реакция на проведение велоэргометрии;

— резкие колебания уровня гликемии во время проведения велоэргометрии (до 5-6 ммоль/л от исходного);

— III степень тяжести микро- и макроангиопатий;

— недостаточность кровообращения IIБ степени и выше;

— ИБС функционального класса III-IV;

— АГ IIБ-III стадии с выраженными изменениями глазного дна.

Перед проведением физической нагрузки необходимо определить функциональное состояние больного по следующим критериям:

— степень тяжести и состояние компенсации СД;

— наличие осложнений СД и степень их тяжести;

— наличие сопутствующих заболеваний;

— функциональное состояние сердечно-сосудистой системы;

— степень тренированности больного;

— адекватность реакции на физическую нагрузку.

Это необходимо для определения объема тренирующих нагрузок, индивидуальной программы физической реабилитации. При оценке толерантности к нагрузкам необходимо учитывать результаты не только дозированной нагрузки на велоэргометре, но и контрольных процедур ЛГ.

Тренировки на велоэргометре проводят под наблюдением методиста ЛФК (подготовленного для этой программы), осуществляющего контроль за самочувствием, ЧСС и АД (принципы тренировок - см. главу 5).

При легкой форме СД применяют упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняют с большой амплитудой в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп - в быстром. Постепенно вводят более сложные в координационном отношении упражнения с предметами, на гимнастических снарядах (гимнастическая стенка, скамейка) и с отягощением. Занятия сочетают с дозированной ходьбой, подвижными играми, элементами спортивных игр, плаванием и проводятся под врачебно-педагогическим контролем (эндокринолог, врач ЛФК, методист ЛФК и др.).

При средней тяжести заболевания в занятия ЛГ включают упражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных групп. Рекомендованы дозированная ходьба и прогулки.

При тяжелых формах первые занятия проводят по методике для больных, находящихся на постельном режиме с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Используют преимущественно упражнения для мелких и средних мышечных групп. Исключают упражнения с выраженным общим силовым напряжением и упражнения на скорость, в результате которых усиливаются анаэробные процессы в мышцах и увеличивается содержание в крови кислых продуктов.

При дозировке нагрузки следует учитывать, что интенсивная кратковременная мышечная работа увеличивает содержание сахара в крови. Физические упражнения, длительно выполняемые в медленном темпе, наоборот, снижают содержание сахара в крови, поскольку при такой нагрузке расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови.

Внимание! Занятия ЛГ следует проводить не раньше чем через 1 ч после инъекции инсулина и легкого завтрака (для предупреждения развития гипогликемии).

Согласно рекомендациям Американской коллегии спортивных врачей, а также B.A. Franclin, N.F. Cordon, пациентам с неосложненным СД рекомендованы виды нагрузок, представленные в табл. 7.5.

Таблица 7.5. Рекомендуемые нагрузки при неосложненном течении сахарного диабета

Вид тренировки	Количество в неделю	Интенсивность	Продолжительность	Вид деятельности
Аэробные нагрузки	3	50-80% VO2R (резерв потребления кислорода), или HHR (резерв ЧСС), или 11-14 баллов по шкале Борга	20-60 мин	Динамическая нагрузка для больших групп мышц
Силовые нагрузки	2 (48 ч между занятиями)	40-60% максимально возможного веса	1-3 подхода по 10-15 повторений с увеличением до 15-20	8-10 различных упражнений для больших групп мышц
Расход калорий	Накапливаются за неделю			1000 ккал/нед (2000 ккал/нед для снижения веса)

Для пациентов с осложненным течением СД рекомендуют нагрузки, представленные в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Рекомендуемые нагрузки при осложненном течении сахарного диабета

Осложнение СД	Рекомендации
Ретинопатия	Ходьба, плавание, езда на велосипеде. Исключить высокоинтенсивные упражнения
Периферическая ангиопатия	Интервальные нагрузки, плавание, стационарная езда на велосипеде, упражнения сидя на стуле
Периферическая нейропатия	Упражнения без воздействия собственного веса (езда на велосипеде, плавание). Избегать таких упражнений, как бег, длительная ходьба, упражнения с подъемом по ступенькам лестницы. Не рекомендованы упражнения с быстрой сменой положения тела, приводящей к изменениям сердечного ритма и АД
Автономная нейропатия	Занятия в бассейне, езда на велосипеде в положении полулежа. Не рекомендованы упражнения с быстрой сменой положения тела, приводящей к изменениям сердечного ритма и АД
Нефропатия	Упражнения низкой и средней интенсивности

На рис. 7.2 и в табл. 7.7 представлена шкала Борга, по которой можно оценить физическую нагрузку.

Рис. 7.2. Шкала «0-10, категория-отношение» Борга

Таблица 7.7. Шкала индивидуального восприятия нагрузки Борга (Borg G.A., 1982)

Балл	Восприятие нагрузки
0	Отсутствие нагрузки
0,5	Чрезвычайно малая (еле заметная)
1	Очень малая
2	Малая (легкая)
3	Средняя
4	Достаточно большая
5	Большая (тяжелая)
6	-
7	Очень тяжелая
8	-
9	-
10	Необычайно тяжелая (почти максимальная)
*	Максимальная

Профилактика гипергликемии при физических тренировках. Если перед выполнением физической нагрузки уровень глюкозы в крови превышает 240 мг%, следует сначала проверить присутствие кетонов в моче. При наличии кетонов в моче или содержании глюкозы в крови более 300 мг%, необходимо отказаться от тренировочного занятия. При отсутствии кетонов в моче (уровень глюкозы - 240-300 мг%) физические тренировки возможны, так как снижают концентрацию глюкозы.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках. Для профилактики гипогликемии необходим контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий.

Массаж. Задачи массажа:

— улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;

— профилактика остеопороза и диабетической артропатии;

— профилактика дегенеративных изменений в мягких тканях стоп;

— улучшение проводимости периферических нервов;

— улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженного сустава;

— уменьшение боли и утомляемости при ходьбе, общего обмена веществ, психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к массажу:

— ожирение;

— диабетическая ангиопатия I-II стадий;

— диабетические артропатия и периферическая полиневропатия.

Противопоказания к массажу:

— диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;

— обострение диабетической артропатии;

— острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);

— обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД.

Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Области массажа. Основные нарушения при СД касаются излишней массы тела и нижних конечностей, поэтому при проведении процедур массажа следует уделить внимание пояснично-крестцовой области и нижним конечностям. Массаж при СД выполняют в двух вариантах.

— Общий массаж, на фоне которого проводят проработку соответствующей сегментарной зоны, а затем массаж пораженной конечности с частотой около 2 раз в неделю и продолжительностью 30-40 мин. Высокая частота церебральных сосудистых расстройств требует акцентированного массажа воротниковой области по методике лечения при АГ.

— Локальный массаж, включающий воздействие на сегментарную зону, обычно пояснично-крестцовую, и, при отсутствии трофических нарушений, массаж суставов и мышц конечности.

Курс лечения - 10-15 процедур.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ; может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других заболеваний. Это связано с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но может иметь значение состояние его нервной и эндокринной систем. Проблема избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный риск высокого АД, инсульта, ИБС, СД, остеоартрита [остеоартроз (ОА)], различных злокачественных новообразований и других неинфекционных заболеваний.

Различают два типа ожирения - по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу.

— Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Этот тип ожирения чаще приводит к метаболическим нарушениям (например, к повышению уровня липидов и/или сахара в крови) и к АГ.

— Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Развитие мышц слабое.

Метаболический синдром - это сочетание патологических состояний: ожирения с отложением жира по центральному типу, АГ, дислипидемии (главным образом гипертриглицеридемии) и гипергликемии, обусловленных инсулинрезистентностью тканей организма. Компоненты метаболического синдрома приведены в табл. 7.8. Центральное (абдоминальное) ожирение определяют при индексе массы тела (ИМТ) 30 и выше или по окружности талии (для европейцев мужчин - ориентировочно 94 см, для женщин - 80 см) плюс два любых признака из перечисленных в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Компоненты метаболического синдрома

Признак	Значение
Повышение уровня триглицеридов	Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)	Холестерин ЛПВП: <1,3 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин; <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин
Повышение АД	Систолическое АД >130 мм рт.ст. или диастолическое АД >85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ
Гипергликемия натощак	Глюкоза плазмы натощак >100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или ранее выявленный СД 2-го типа

Идеальная масса тела - это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и максимальным здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют специальные формулы и таблицы:

для мужчин идеальная масса тела = рост - [100 + (рост - 100) / 20], для женщин идеальная масса тела = рост - [100 + (рост - 100) / 10].

Можно пользоваться и более простой формулой определения массы тела:

масса тела = рост (в см) - 100 (для мужчин),

масса тела = рост (в см) - 105 (для женщин).

Считают, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с возрастом она увеличиваться не должна.

Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела следующие:

— I степень - на 15-29%;

— II степень - на 30-49%;

— III степень - на 50-99%;

— IV степень - на 100% и более.

При индексе массы тела, равном 25-29, развивается начальная форма ожирения, при индексе 30-39 - клиническая (I-II степень), при индексе 40 и более - осложненные формы (III степень) ожирения.

Классификация ВОЗ учитывает и вероятность риска сердечнососудистых заболеваний (табл. 7.9).

Таблица 7.9. Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела,,	Индекс массы тела, кг/м^2	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий для сердечно-сосудистых заболеваний
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Умеренный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	>40	Чрезвычайно высокий

Цель лечения ожирения - умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем - стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

К методам лечения ожирения относят:

— немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание - изменение пищевого поведения, повышение физической активности, изменение образа жизни);

— медикаментозные;

— хирургические.

Принципы построения рациона питания при ожирении:

— резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов;

— ограничение крахмалосодержащих продуктов;

— достаточное потребление белковых продуктов;

— потребление большого количества овощей;

— ограничение доли жира (главным образом животного происхождения);

— ограничение потребления поваренной соли;

— ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит;

— частый прием пищи (до 5-6 раз в день, но в небольших количествах);

— использование разгрузочных дней.

Физическая активность - важный компонент любой программы по снижению массы тела. Шансы похудеть и поддерживать оптимальную массу тела будут намного больше, если давать организму умеренную физическую нагрузку. Этот режим необходимо комбинировать с соответствующей программой питания.

У лиц с ожирением уменьшены показатели аэробного обеспечения (например, уровень молочной кислоты в крови после нагрузки). Следовательно, избыточный вес, связанный с ожирением, обусловливает также изменения, неблагоприятно действующие на анаэробную работоспособность. Оба пути к нормализации массы тела - голодание и выполнение физических упражнений - связаны с двумя осложнениями.

— Во-первых, оба они влекут снижение энергозатрат в покое. Так, при уменьшении приема с пищей 1000 ккал в день энергозатраты в покое снижаются на 12%. То же наблюдается при сочетании недостаточной калорийности пищи с физическими упражнениями (Webb P.) и может быть связано с тренировкой на выносливость (Zimmerman S.S.). Таким образом, эффективность воздействия физической нагрузки не прямо пропорциональна уменьшению притока энергии и усилению ее затрат.

— Во-вторых, в обоих случаях уменьшаются размеры жировых клеток. При достижении определенного критического минимума размеров клетки эффективность обоих воздействий (голодания и физической активности) резко падает вплоть до ее потери (Despres J.P. et al.).

Методические рекомендации по физической активности при ожирении

— Пациентам с ожирением рекомендована физическая активность от низкого до умеренного уровня - ходьба, езда на велосипеде, плавание.

— Длительные занятия (более 30 мин) приводят к использованию жира в качестве источника энергии. Таким образом, целесообразно рекомендовать увеличение нагрузки за счет продолжительности и объема занятий, а не за счет роста их интенсивности.

— Тучным людям нежелательно начинать физическую тренировку с бега (малоподвижный образ жизни - слабая сердечно-сосудистая система). Именно поэтому необходимо осторожно начинать с продолжительной ходьбы. - Для слабо физически подготовленных людей рекомендована ходьба на 4,8 км в максимально возможном темпе - трехмильный (4828 м) тест ходьбы (К. Купер). Определить индивидуальную физическую работоспособность можно по времени прохождения этой дистанции (табл. 7.10).

Таблица 7.10. Трехмильный тест ходьбы

Оценка физической работоспособности	Время, затраченное на прохождение 3 миль (4828 м), мин
	возраст, лет
	13-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше
Мужчины
Очень плохо	Больше 45.00	Больше 46.00	Больше 49.00	Больше 52.00	Больше 55.00	Больше 60.00
Плохо	41.01- 45.00	42.01- 46.00	44.31- 49.00	47.01- 52.00	50.01- 55.00	54.01- 60.00
Удовлетворительно	37.31- 41.00	38.31- 42.00	40.01- 44.30	42.01- 47.00	45.01- 50.00	48.01- 54.00
Хорошо	33.00- 37.30	34.00- 38.30	35.00- 40.00	36.30- 42.00	39.00- 45.00	41.00- 48.00
Отлично	Меньше 33.00	Меньше 34.00	Меньше 35.00	Меньше 36.30	Меньше 39.00	Меньше 41.00
Женщины
Очень плохо	Больше 47.00	Больше 48.00	Больше 51.00	Больше 54.00	Больше 57.00	Больше 63.00
Плохо	43.01- 47.00	44.01- 48.00	46.31- 51.00	49.01- 54.00	52.01- 57.00	57.01- 63.00
Удовлетворительно	39.31- 43.00	40.31- 44.00	42.01- 46.30	44.01- 49.00	47.01- 52.00	51.01- 57.00
Хорошо	35.00- 39.30	36.00- 40.30	37.30- 42.00	39.00- 44.00	42.00- 47.00	45.00- 51.00
Отлично	Меньше 35.00	Меньше 36.00	Меньше 37.30	Меньше 39.00	Меньше 42.00	Меньше 45.00

Примечание. Тест рекомендуется проводить не ранее чем по истечении 6 нед тренировок. Желательна хорошо промеренная трасса или дорожка стадиона. Таблица рассчитана только для ходьбы без перехода на бег.

— Дозировка физической нагрузки представлена в табл. 7.11.

Таблица 7.11. Минимальная дозировка физической нагрузки для уменьшения массы тела у людей, имеющих массу 75 кг (К. Купер)

Упражнение	Энергетические затраты 300 ккал за занятие (3 раза в неделю)	Энергетические затраты 200 ккал за занятие (4 раза в неделю)	Расходы энергии на веса за 1 ч, ккал
Ходьба	5 км за 43 мин	3,5 км за 30 мин	5,8
Ходьба в гору	1,3 км за 40 мин	900 м за 27 мин	6,43
Бег	4 км за 30 мин	2,7 км за 20 мин	8,11
Гребля	3,7 км за 46 мин	2,5 км за 31 мин	5.22
Езда на велосипеде	10 км за 40 мин	6,6 км за 26 мин	6,05
Плавание	1,2 км за 60 мин	0,8 км за 40 мин	4,25

— Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансированность потребления и расхода энергии и способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения (табл. 7.12).

Таблица 7.12. Влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у мужчин среднего возраста (К. Купер)

Исходный уровень		После тренировки
		продолжительность тренировки, мес
		1,5	4,5	10,5	16,5	22,5
Масса тела, кг МПК, л/мин	92 3,2	91 3,4	89 3,5	87 3,5	85 3,6	85 3,7

Аэробной физической активности, которая затрагивает большие мышечные группы, сопутствует усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. Именно аэробные упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека.

Массаж. Задачи:

— усиление обмена веществ;

— улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах;

— улучшение состояния ОДА;

— укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

— регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение нарушений, сопутствующих ожирению, - метеоризма, запоров, холецистита и др.);

— уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела;

— стабилизация психоэмоционального тонуса;

— повышение физической работоспособности.

Сначала массируют полностью верхние конечности, а затем заднюю поверхность нижних. Больного переворачивают на спину и выполняют массаж нижних конечностей. Сеанс завершают массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцент делают на разминание. Проводят также активное растирание реберных краев грудной клетки. В конце процедуры массажа выполняют встряхивание конечностей и живота. Массаж в положении лежа на спине начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Особое внимание обращают на проработку приемами растирания, разминания и непрерывистой вибрации межмышечных пространств, мест перехода мышц в фасции, очень часто перегруженных при ожирении. Массаж нижних конечностей завершают встряхиванием, обхватывающим поглаживанием. Затем в положении на боку удобно разминать мышцы спины, особенно паравертебральные, которые часто страдают при ожирении. Это положение удобно и для проведения точечного или рефлекторно-сегментарного массажа.

Длительность процедуры постепенно увеличивают от 20 до 60 мин и более, но, как правило, она не должна быть менее 20-30 мин. Курс лечения - 10-25 процедур. При дополнительной патологии общий массаж чередуют с массажными процедурами локального воздействия (например, при гипертензионном синдроме - с массажем воротниковой области и головы). В таких случаях массаж можно проводить через день.

Медикаментозная терапия - важная составляющая в лечении больных ожирением. Показания:

— при индексе массы тела >30: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 10%;

— при индексе массы тела >27, абдоминальном ожирении и сопутствующих заболеваниях: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7%.

Для лечения ожирения применяют ЛС центрального действия - сибутрамин (меридиа^♠), а также периферического действия - метформин (сиофор^♠) и др.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите механизмы терапевтического действия физических упражнений при патологии органов пищеварения.

2. Назовите основные противопоказания к применению специальных упражнений для мышц брюшного пресса при заболеваниях органов пищеварения.

3. С помощью каких средств реабилитации можно регулировать внутрибрюшное давление?

4. Перечислите основные противопоказания к назначению физических тренировок больным, страдающим СД.

5. Назовите задачи и виды массажа, применяемого при ожирении.

6. Сформулируйте принципы построения рациона питания при ожирении.

7. Какие физические упражнения показаны при синдроме раздраженного кишечника?

8. Определите «идеальную массу тела» по стандартным формулам.

9. Каково влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у больных при ожирении?

10. Сформулируйте задачи реабилитационного лечения при холецистите и подберите средства ЛФК, исходя из общего состояния, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.