Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности

Назначают нитраты с целью снижения пред- и постнагрузки: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,40,8 мг или 1-2 дозы); при отеке легких на фоне ИМ допустим переход на внутривенную инфузию. Противопоказания - ОСН на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отека легких, тяжелой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта ПЖ.

С целью снижения преднагрузки на сердце применяют фуросемид 20-80 мг внутривенно (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии).

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин или в виде аэрозоля (200 мг).

Необходимо оценить возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты)

При артериальной гипотензии проводят инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (лечение при кардиогенном шоке).

При наличии нарушений сердечного ритма необходимо предпринять меры, направленные на восстановление нормосистолии. При пароксизмах тахикардии и тахиаритмии проводят электроимпульсную и антиаритмическую терапию. При мерцательной аритмии назначают β-адреноблокаторы. При выраженной брадикардии показаны назначение атропина, проведение ЭКС.

При обнаружении ИМ терапия обязательно включает назначение нитратов, обезболивание (вплоть до наркотических анальгетиков), при наличии показаний проводят системный тромболизис. При прогрессировании хронической СН назначают фуросемид.

 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Лечебные мероприятия

• Уложить пациента, ножной конец кровати приподнять.

• При отсутствии застойных явлений в легких и признаках гиповолемии - быстрая инфузия 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин. Возможно повторное введение препарата при необходимости достижения суммарного объема 400 мл. Поддержание оптимальной преднагрузки особенно важно для пациентов с изолированным поражением ПЖ.

• Введение инотропных ЛС с целью подъема АД (желательно через дозатор).

◊ Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг в минуту. При отсутствии эффекта скорость увеличивают каждые 5 мин до 20-50 мкг/кг в минуту. Эффект наступает быстро - в первые минуты, но при прекращении инфузии длится до 10 мин. Стандартный раствор готовят путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения составляет 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращают постепенно. Дозы до 5 мкг/л в минуту улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л в минуту - обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л в минуту - вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты - тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания - феохромоцитома, опасные для жизни желудочковые нарушения ритма (ФЖ, ЖТ).

◊ Добутамин. 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, разводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию проводят со скоростью 2,5-10 мкг/кг в минуту с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг в минуту до максимальной 20 мкг/кг в минуту (без инфузомата введение начинают с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 мин, при прекращении инфузии продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Основное показание к применению - кардиогенный шок с отеком легких. При появлении тошноты/рвоты скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

◊ При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей артериальной гипотензии с САД <80 мм рт.ст. возможно введение вазопрессоров - норэпинефрина (норадреналина^♠) или эпинефрина (адреналина^♠) в дозе 0,1-5 мкг/мин в виде инфузии.

• При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. к терапии добавляют:

◊ нитраты

◊ фуросемид 40-80 мг внутривенно.

• Решение вопроса о необходимости назначения ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠) (250-325 мг, разжевать), клопидогрела или тикагрелора (брилинты^♠) (нагрузочные дозы - 300-600 мг и 180 мг соответственно, внутрь)

• Тщательное мониторирование АД, ЧСС, диуреза (желательна катетеризация мочевого пузыря).

• Показание к госпитализации - наличие кардиогенного шока. Осуществляют срочную госпитализацию с продолжением в ходе транспортировки инфузии вазопрессоров и мониторирования жизненно важных функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации. Транспортировку больного проводят только на носилках.