Неотложная антигипертензивная терапия

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов). Основные антигипертензивные препараты (включая нифедипин) следует назначать в размельченном виде сублингвально.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

◊ При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

- каптоприл (капотен^♠) 25 мг сублингвально;

- антигипертензивная активность каптоприла существенно возрастает при сочетании с 40 мг фуросемида.

◊ При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

- моксонидин (физиотенз^♠) 0,4 мг сублингвально;

- антигипертензивная активность моксонидина существенно возрастает при сочетании с 40 мг фуросемида или 10 мг нифедипина.

◊ При изолированной систолической АГ: моксонидин (физиотенз^♠) в дозе 0,2 мг однократно под язык.

• Гипертензивный криз.

◊ Без повышения симпатической активности:

- урапидил (эбрантил^♠) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

- при недостаточном эффекте инъекции урапидила повторяют в той же дозе не ранее чем через 10 мин.

• Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

• Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

◊ Для контролируемого снижения АД: урапидил (эбрантил^♠) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1 мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД.

◊ Для уменьшения отека мозга: фуросемид (лазикс^♠) 40-80 мг внутривенно медленно.

• Гипертензивный криз и отек легких:

◊ нитроглицерин (нитроспринт^♠ спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит^♠) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

◊ фуросемид (лазикс^♠) 40-80 мг внутривенно медленно.

При изолированной систолической АГ больные плохо переносят антигипертензивную терапию, и даже умеренное снижение АД может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Относительно безопасно однократное назначение малых (0,2 мг) доз моксонидина (физиотенза^♠).

Таким образом, для оказания неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, можно выделить два основных базовых ЛС: каптоприл (капотен^♠) и моксонидин (физиотенз^♠).

К вспомогательным ЛС следует относить фуросемид (лазикс^♠), нифедипин (коринфар^♠), пропранолол (анаприлин^♠).

Магния сульфат

Магния сульфат с середины прошлого столетия является одним из самых популярных ЛС для оказания неотложной помощи.

Показания. В настоящее время показания к применению препарата резко сужены. При остром повышении АД может быть показан в качестве вспомогательного препарата.

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная брадикардия, АВ-блокада, нарушение функции почек.

Методика применения. При АГ или судорожном синдроме назначают в дозе 2500 мг внутримышечно.

Нежелательные явления. Быстрое внутривенное введение магния сульфата может привести к остановке дыхания.

Клонидин

Клонидин (клофелин^♠) - агонист α₂-адренорецепторов и, в меньшей степени, имидазолиновых рецепторов ЦНС. Стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает надежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действия, замедляет ЧСС. Один из самых безопасных препаратов для неотложного снижения АД. По нашим данным, при оказании неотложной помощи по поводу повышения АД клонидин особенно эффективен у больных с высокой симпатической активностью.

Показания. Большинство неотложных состояний, связанных с повышением АД на фоне гиперсимпатикотонии. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения АД может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказания. Прием алкоголя, депрессии.

Методика применения. В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие достигает максимума через 20-30 мин. В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат (в размельченном виде) под язык в дозе 0,075-0,15 мг, что обеспечивает получение реального антигипертензивного эффекта в течение 30 мин.

Нежелательные явления. Сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вызвать кратковременное повышение АД.

Примечание. Препарат отнесен к числу контролируемых (учетных) ЛС.

Натрия нитропруссид

Натрия нитропруссид (нанипрус^♠) - мощный вазодилататор, снижающий тонус периферических артерий и вен.

Показания. В неотложной кардиологической практике является препаратом «резерва» и применяется по абсолютным жизненным показаниям в случаях АГ, угрожающей жизни, при отсутствии или неэффективности альтернативных способов лечения.

Противопоказания. Высокое внутричерепное давление (ВЧД), фиксированный сердечный выброс.

Методика применения. Для внутривенного введения 50 мг натрия нитропруссида разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы^♠). Сначала растворяют содержимое ампулы, содержащей 50 мг препарата (или двух ампул по 25 мг), в 5% растворе декстрозы (глюкозы^♠), а затем дополнительно разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы^♠). После разведения 50 мг препарата в 500 мл декстрозы (глюкозы^♠) 1 мл раствора содержит 100 мкг натрия нитропруссида. Раствор защищают от действия света. Скорость инфузии натрия нитропруссида постепенно увеличивают до снижения САД на 20% исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 100 мм рт.ст., ДАД - не ниже 60 мм рт.ст.

Нежелательные явления. Повышение ВЧД. Азотемия. При длительном введении препарата возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной железы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий).

Примечание. Препарат высокоэффективен, абсолютно управляем, очень токсичен. Введение должно быть по возможности непродолжительным.

Нитроглицерин

Нитроглицерин более 150 лет остается основным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина - неспецифическая релаксация гладких мышц сосудистой стенки. Препарат преимущественно снижает тонус периферических вен (преднагрузку) и в меньшей степени - тонус периферических артерий (постнагрузку). Для оказания неотложной медицинской помощи предпочтительны водные растворы нитроглицерина для внутривенного применения (например, перлинганит^♠).

Показания. Нитроглицерин для внутривенного введения (перлинганит^♠) - препарат выбора для оказания экстренной помощи при остром повышении АД у больных с ОКС или кардиогенным отеком легких.

Противопоказания. Артериальная гипотензия, тяжелое поражение ПЖ, применение ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил

 и др.).

Предостережения. С осторожностью нитропрепараты применяют у больных с гиповолемией, фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др.), у пациентов с высоким ВЧД, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

Методика применения. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина (перлинганит^♠ и другие водные растворы нитроглицерина) смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость, до снижения исходного САД на 15-20%. При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы САД не опускалось ниже 100 мм рт.ст., ДАД - 70 мм рт.ст., а ЧСС не превышала 100 в минуту.

Урапидил

Урапидил (эбрантил^♠) - антигипертензивный препарат с центральным и периферическим механизмом действия. Преимущественно блокируя периферические постсинаптические α₁-адренорецепторы, препарат нивелирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В ЦНС урапидил влияет на активность сосудо-двигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного изменения тонуса симпатической нервной системы. Урапидил увеличивает почечный кровоток и значительно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, применяемых для проведения интенсивной антигипертензивной терапии, при внутривенном струйном введении урапидила не развиваются ортостатические реакции и, что самое главное, не повышается ВЧД. При остром инсульте урапидил, в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида, лишь незначительно изменяет перифокальный церебральный кровоток. Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения АД у больных с острой гипертензивной энцефалопатией, инсультом, ОСН, стенокардией, при расслаивающей аневризме аорты. По нашим данным, у пациентов без гиперсимпатикотонии доза урапидила при внутривенном струйном введении не должна превышать 12,5 мг, а у больных с гиперсимпатикотонией - 25 мг. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 20 мин после внутривенного струйного введения препарата. Показания. Оказание неотложной медицинской помощи при осложненном ГК или при тяжелой АГ, угрожающей жизни.