Неотложная помощь при ОКС, выписать рецепты

Основные задачи догоспитального этапа оказания МП:

• незамедлительный вызов скорой или неотложной медицинской помощи;

• быстрая транспортировка с предварительным оповещением стационара;

• распознавание и лечение жизненно опасных аритмий (первичная СЛР и дефибрилляция).

Результатом догоспитального лечения ОКС должно быть ограничение размеров некроза миокарда, сохранение функции ЛЖ.

При наличии сильного приступа стенокардии в ближайшие 48 ч следует:

• экстренно госпитализировать больного в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее БИТ для кардиологических больных, или специализированное кардиологическое отделение;

• дать больному ацетилсалициловую кислоту (аспирин^♠) если он ее еще не получает, - разжевать 250-325 мг препарата, не покрытого оболочкой;

• при продолжающейся боли  нитроглицерин (под язык);

• β-адреноблокаторы внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний - выраженные гипотензия, брадикардия, застойная СН;

• обеспечить соблюдение постельного режима;

• оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - АГ, СН, аритмии; принять меры к их устранению или уменьшению их проявлений.

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте (аспирину^♠) ее можно заменить 300 мг клопидогрела (600 мг - если предполагается первичное ЧКВ) у больных не старше 75 лет, дать 0,5 мг нитроглицерина под язык или одну дозу (0,04 мг) спрея нитроглицерина.

 Пропранолол назначают по 40 мг сублингвально при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная СН, АВ-блокада II-III степени, бронхообструктивные заболевания) или внутривенно 1 мг/мин каждые 5-10 мин до общей дозы 0,1 мг/кг (только для врачебных бригад).

Необходимо обеспечить больному лежачее положение; госпитализацию осуществляют на носилках.

Если есть возможность, следует зарегистрировать ЭКГ (если нет электрокардиографа - действовать по данному протоколу при наличии вышеописанных болей с обязательной госпитализацией). При подъеме сегмента ST - срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемом сегмента ST, в том числе решение вопроса о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе

88. Неотложная помощь при отеке легких, выписать рецепты

Кардиогенный отек легких. Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки:

Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
o При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно.
o При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В)

Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А).

Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики (IIb C
· Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
· Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В). Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию (I C). В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления (IIb С). Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин

Перечень основных лекарственных средств:
· Фуросемид - 2 мл (ампула) содержит 20 мг - при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии.
· Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль).
· Изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл или аэрозоль).

89. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины.

В течение последующих 2 ч рекомендовано стабилизировать АД на значениях САД - около 160 мм рт.ст., ДАД - около 100 мм рт.ст.

Напротив, при ГК с отеком легких и ГК с расслаивающей аневризмой аорты или с внутренним кровотечением АД следует снижать быстрее и до более низких значений. Так, при расслаивающей аневризме аорты необходимо снизить АД на 25% в течение 5-10 мин, при этом значение целевого АД составляет 100-110 мм рт.ст.

При ГК и ишемическом инсульте рекомендуется проводить антигипертензивную терапию, только если ДАД >120-130 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10-15% исходного уровня в первые 24 ч.

Содержание интенсивной медикаментозной терапии существенно зависит от наличия или отсутствия у больных гиперсимпатикотонии. У больных с признаками повышения симпатической активности может быть достаточно эффективен клонидин (клофелин^♠). У пациентов без гиперсимпатикотонии особенно выраженно снижает АД урапидил (эбрантил^♠).