Ослабление подвешивающего связочного аппарата

Гинекологический массаж начинается с приведения матки в правильное положение, что достигается довольно простым приемом. Пальцы внутренней руки отводят шейку матки кзади в крестцовую впадину., наружная же рука, подведенная под дно матки (обычно отклоненной кзади вследствие растянутых круглых маточных связок), переводит ее в переднее положение к лону либо со стороны мыса, либо сбоку от него, как бы вывихивая матку. После этого производится легкий массаж тела матки (см. рис. 1).

Первый специальный прием: пальцами внутренней руки вилкообразно захватывается шейка матки либо в переднезаднем, либо в боковом направлениях (как удобнее), фиксируется в срединном положении полости малого таза и несколько приподнимается кверху. Пальцы наружной руки, упираясь в дно матки, толчкообразно отклоняют матку кзади, затем кпереди и снова повторяют такое же движение несколько раз. При этом женщина может испытывать легкое болевое или неприятное ощущение. Затем при том же расположении рук матка отклоняется поочередно, также толчкообразно (последнее следует делать очень нежно, мягко, хотя и быстро), то вправо, то влево в направлении крестцово-подвздошных сочленений, что и повышает тонус подвешивающего связочного аппарата, особенно круглых маточных связок. При этом виде массажа матка является точкой опоры и располагается средней своей частью примерно на уровне входной плоскости таза (или терминальной линии) [2, 11].

 

 

9.Мануальная кинезиотерапия

Мануальная кинезиотерапия (manualis - ручной, kinesis – движение, therapia – лечение) - это метод реабилитации включающий в себя ручные техники с статодинамическими упражнения. Это лечение, направленное на улучшение и восстановление объема движений в суставах опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Арсенал достаточно широк, от массажных приемов до дыхательных упражнений с контролем выполнения силовых нагрузок.

В основе лежат миофасциальные технологии массажа, упражнения статодинамические и активно-пассивные.

Цель привести мышцы и фасции к состоянию баланса. Выше уже указывались теории «батута», теория маятника, закон Вердена, теория Бюске и т.д. описывались и специальные упражнения. Использование восточно-европейских теорий и методик в мануальной кинезиотерапии увеличивает положительный эффект.

Методика мануальной кинезитерапии:

1. Восстановление подвижности фасций в поясничном, крестцовом отделах позвоночника (приемы: фасциальное скольжение, подергивание, надавливание).

2. Коррекция позвоночника (при сколиозе и остеохондрозе используются специальные корригирующие приемы).

3. Массаж квадратной поясничной мышцы, ягодичных мышц, грушевидной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы приводящих мышц бедра, запирательной мышцы. Точечный массаж триггерных точек.

4. Коррекция тазовых костей при их асимметрии. Мануальная коррекция - деторсионные приемы (раскручивание). Контроль эффективности приемов: выравнивание паховой складки и длины ног.  

5. Мобилизация нижнего пояса. Пассивные упражнения на тазобедренный сустав (трех уровневая растяжка). Используется векторное направление.

6. Дыхательные упражнения, с использованием лечения положением (приподнятый тазовый отдел, подушка под таз, если пациентка лежит на спине или коленно-локтевое положение). При выполнении дыхательных упражнений контролируем состояние промежности, при вдохе живот надувается, при выдохе втягивается. Цель упражнения научить контролировать состояние мышц живота и промежности (увеличиваем подвижность органов малого таза). При гипертонусе мышц промежности и сфинктера мочевого пузыря это основное упражнение. Пациентка должна научиться контролировать дыхание и расслаблять мышцы промежности. Выдох продолжительный (в 3 и более раза длиннее вдоха). При правильном выполнении упражнения происходит маятникообразное движение крестца и ощущение тепла. При повышенном весе и отклонении артельного давления от нормы, контролируем состояние пациентки, при головокружении дыхание замедляется.

7. Висцеральный массаж органов малого таза.

Всегда перед массажем надо убедиться, что нет противопоказаний!!!!

Два варианта: первый вариант через живот, второй бимануальный.

При первом варианте массаж области живота в проекции матки. Основные приемы массаж: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Используем дыхательные упражнения (при выдохе пациентка втягивает промежность внутрь) и контролируем центральное сухожилие. Исходное положение, лежа на спине или коленно-локтевое, используя гравитационное смещение внутренних органов.

Второй вариант висцеральный массаж. Основные приемы висцерального массажа – это растяжение, надавливание, подталкивание и вибрация.

Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях:

· Правая рука во влагалище – удерживаем шейку матки между пальцами

   -левой рукой через брюшную стенку пальпируем матку и придатки, оценивая её положение относительно средней линии живота.

   -начиная с уровня лона, постепенно отклоняем матку вправо до болезненных ощущений или ощущения сопротивления – на болевой точке или сопротивлении задерживаемся.

   -поднимаемся выше - смещаем матку вправо и удерживаем, так поступательно доходим до уровня пупка.

· Пальцы правой руки перемещаем в правый свод влагалища – ладонью левой руки через переднюю брюшную стенку смещаем матку влево – задержаться.

· Охватываем шейку матки двумя пальцами и производим круговые движения шейку матки 7 раз по часовой стрелке, 7 раз против часовой стрелки.

Лежа на левом боку – ноги согнуты в коленях (цель уменьшение отека, улучшение лимфа и кровообращения):

· Рука во влагалище - надавливаем по внутренней поверхности таза сверху вниз от лона к крестцу (при отеке акцентируем).

· Надавливание большим пальцем правой руки справа от копчика, на копчике, слева от копчика.

· Надавливание на внутреннюю поверхность таза сверху вниз от крестца к лону (левая сторона).

· Надавливание точки вдоль копчика – с одной стороны, по центру, с другой стороны.

· Если матка отклонена кзади – отводим шейку матки и максимально к крестцу и удерживаем, затем двигаем шейку матки к лону.

Лежа на спине

· Правая рука во влагалище, удерживает шейку матки, левой рукой через переднюю брюшную стенку отклоняем матку вправо – поступательно от лона до пупка, затем отклоняем маку влево от лона до пупка.

· При опущении – пальцы правой руки в переднем своде – толкаем матку кверху, левой рукой ладонью тянущее движение к пупку – удерживаем.

 

8.Активные динамические упражнения на сокращение мышц: поднимающий задний проход (сфинктера ануса), лобково-копчиковой, луковично-губчатой, поперечной, седалищно-пещеристой (сжимаем мышцы вовнутрь, ощущение втягивания центрального сухожилия). Упражнения направлены на силу мышечного сокращения (четкое выполнение упражнения) и выносливость (временное удержание мышцы в сокращенном положении). При гипертонусе акцент на расслабление и дыхательные упражнения, на 1-2 упражнение на сокращение мышцы, 1-2-3 выдох - плавно расслабляем мышцу. Дыхательные упражнения с включением поперечных мышц живота (руки поднять наверх, исключаем напряжение прямых мышц живота, для уменьшения внутрибрюшного давления), на выдохе втяжение мышц промежности (при напряжение прямых мышц живота происходит увеличение внутрибрюшного давления, при контроле выталкиваются пальцы). При затруднении определения мышц проводиться перкуссионный массаж или используем низкочастотный вибротренажер.

9. Возможна постизометрическая релаксация при затруднении расслаблении мышц, в этом случае бимануальное сопротивление. После проведения упражнений заканчиваем общим сокращением мышц промежности. При дисплазии соединительной ткани общее сокращение проводится лежа, стоя, на четвереньках (коленно-локтевое положение), исключается лежа на животе. При выдохе напрягаются мышцы, втягивая их вовнутрь и вверх.

10. Активные динамические упражнения на мышцы ягодиц (мост) и планка (мышцы кора). Исключение – не проводится планка при дисплазии соединительной ткани. Для укрепления мышц спины применяются корригирующие упражнения на мышцы спины (лежа на животе). При дисплазии, соединительной ткани мышцы спины укрепляются, подкладывая валик под таз, для исключения давления на живот, либо упражнение баланс на четвереньках.

 

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование (син.: кинезиологическое тейпирование, функциональное тейпирование, кинезиотейпинг - от «kinesio» -движение и «tape» - лента) – это средство медицинской реабилитации с помощью наклеивания специальной эластичной клейкой ленты - тейпа (син.: кинезиотейп, кинесиотейп, физиотейп) с целью профилактики и немедикаментозного лечения в лечебной физкультуре, спортивной медицине, ортопедии и неврологии и т.д.

Метод кинезиологического тейпирования предложил в 1973 году японский врач - мануальный терапевт Кензо Касе, с использованием тейпов, разработанных по инновационным технологиям и изготовленных японским концерном Нитто Денко (Nitto Denko).

Для тейпирования используется кинезиологический тейп – односторонне клейкая лента из натурального материала, по качествам (толщине и эластичности) напоминающая кожу. После наложения тейпа на кожу она слегка приподнимается, таким образом, увеличивается расстояние между кожей и воспаленной тканей под ней, сокращается давление на кровеносные сосуды, лимфу и свободные окончания нервов в воспалившейся зоне.

Тейпирование в гинекологии и акушерстве применяют:

· В случаях болей в спине/животе беременной женщины

· В случаях болей симфиза (переднее хрящевое соединение тазобедренных костей)

· В случаях отека ног/рук

· В случаях с лактостаза

· Для устранения/уменьшения менструальных болей

· Для терапии и профилактики мышечного диастаза

· Для уменьшения отека после лимфаденэктомии

· Для уменьшения гематом

· Для уменьшения рубцов и др.

 

-Послабляющая коррекция (лифтинг) – формирует дополнительное пространство, над очагом воспаления уменьшая внутритканевое давление - декомпрессия зоны повреждения (острый период травмы с выраженным отеком).

-Лимфатическая коррекция - используется для усиления лифодренажа области отека. Веерообразно нарезанные тейпы наклеиваются лучами в сторону лимфоузлов, а основание – без натяжения на область лимфоузла.

 

При альгодисменорее несколько вариантов кинезиотейпирования. Первый вариант крест над маткой, второй вариант полумесяц – в зоне проекции матки и связочного аппарата [10].

Кинезитейпирование при диастазе цель-закрепить белую линию живота.

 

 

11. Физическая реабилитация при недержании мочи

Тренировка мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении установленного врачом плана мочеиспускания, т.е. необходимо осуществлять мочеиспускание не при возникновении позывов, а через установленные промежутки времени. При этом в процессе лечения следует стремиться к увеличению продолжительности этих промежутков до достижения периода в 3-3,5 ч. Физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, проводятся в основном по методикам Кегеля.

Методы применения физических упражнений предусматривают решение следующих задач: а) стимулировать компенсаторно-приспособительные реакции в пораженных тканях замыкательного аппарата мочевого пузыря и уретры с целью нормализации его деятельности; б) улучшить трофику органов малого таза, улучшить неконтролируемые сокращения детрузора; в) укрепить мышечно-связочный аппарат тазового дна, мышц уретры, таза, брюшного пресса и спины; г) способствовать восстановлению анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза; д) содействовать снятию патологической доминанты в коре головного мозга; е) оказать общеукрепляющее воздействие на организм.

При применении средств ЛФК в комплексном лечении больных, наряду с общими принципами физической тренировки, необходимо учитывать следующие методические указания:

• дифференцировать физические упражнения в зависимости от степени тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая) и формы заболевания согласно классификации Д.В. Кана (1978);

• использовать исходные положения: а) при легкой степени - разнообразные (стоя и сидя - только со второй половины курса лечения); б) при средней степени - те же, исключив положение стоя (стоя на коленях и сидя можно включить в занятия со второй половины курса лечения); в) при тяжелой степени - коленно-локтевое, лежа на спине (горизонтально, антиортостатическое - лежа на спине с приподнятым ножным концом, угол которого можно менять до 30° в зависимости от переносимости отрицательной гравитационной нагрузки), лежа на боку (сидя, отклонившись назад и коленно-кистевое можно применить со второй половины курса лечения). При комбинированной форме заболевания (наличие нестабильности детрузора) дополнительно соответственно степени тяжести недержания мочи при напряжении исключить исходные положения: а) стоя; б) стоя на коленях и сидя; в) коленно-кистевое.

Независимо от тяжести и формы заболевания физические упражнения не следует выполнять в ИП пациента лежа на животе.

• Чтобы предотвратить повышение внутрибрюшного давления и истечения мочи при выполнении физических упражнений, целесообразно наряду с другими исходными положениями использовать антиортостатическое положение. Это положение противопоказано больным с сопутствующей артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и др.

• Применять специальные изотонические (динамические) упражнения и изометрические напряжения с целью максимального укрепления мышечно-связочного аппарата тазового дна, мускулатуры уретры, таза, глубоких мышц спины, а также для восстановления замыкательной функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры, устранения анатомо-топографических изменений органов малого таза. Большинство динамических специальных упражнений следует выполнять с сохранением и расслаблением мышц промежности, что осуществляется соответственно в фазу вдоха и продолжительного выдоха. Для полноценного сокращения всех мышц промежности (мышц урогенитальной и тазовой диафрагм) необходимо одновременно втянуть анус, сжать влагалище и попытаться замкнуть наружное отверстие мочеиспускательного канала (по методу Кегеля).

• Изометрическое напряжение мышц необходимо выполнять каждый раз с максимально возможной интенсивностью. В зависимости от периода курса ЛФК число таких напряжений мышц варьирует от 1 до 4 (при комбинированной форме заболевания увеличивают до 6-7). Длительность напряжения (экспозиция) составляет 2-7 с.

При выполнении изометрических напряжений необходимо также учитывать следующие методические указания:

- применять преимущественно исходные положения лежа на спине и «антиортостаз»;

- дыхание должно быть равномерным, глубоким и с некоторым удлинением выдоха, не допускать задержки дыхания;

- «рассеивать» и чередовать напряжения с динамическими упражнениями;

- после каждого повторения упражнения и их циклов выполнять дыхательные упражнения (динамического и статического характера) и упражнения в произвольном расслаблении мышц.

• Исключить в занятиях беговые упражнения, быструю ходьбу, подскоки и прыжки, резкие рывковые движения, натуживания, а в начале лечения - и наклоны туловища вперед.

• Продолжительность лечебной гимнастики в течение курса постепенно увеличивать с 20 до 50 мин. Занятия проводить 3 раза в неделю (еженедельно добавлять по одному самостоятельному занятию до ежедневного выполнения процедур). Занятия желательно проводить при музыкальном сопровождении.

• На основании динамических исследований внутрибрюшного давления, показателей уродинамики нижних отделов мочевых путей и перинеотопографии индивидуализировать в процессе лечения назначение отдельных исходных положений, физических упражнений и степень угла наклона плоскости, применяемой для выполнения упражнений.

• Применять самостоятельные занятия, включающие циклы ритмичных изометрических напряжений мышц тазового дна: максимально сократить указанные мышцы - вдох, расслабить их - удлиненный выдох (для релаксации мышц). Упражнение можно выполнять в положении стоя, сидя и лежа. Предложена схема занятия: на 1-й неделе - 10 упражнений + отдых 30 с (выполнить 2 раза подряд); в течение дня 3-5 занятий; на 2-й неделе - 13 упражнений + отдых 30 с (выполнить 3-4 раза подряд), в течение дня 6-8 занятий; с 3-й недели - 15 упражнений + отдых 30 с (выполнить 5 раз подряд), в течение дня 10 занятий.

Для получения большего эффекта рекомендовано применять физические упражнения в сочетании с функциональной электростимуляцией мышц тазового дна, медикаментозной терапией и рефлексотерапией. В комплексной терапии данного заболевания в ряде случаев применяют и гинекологический массаж.

Упражнения Кегеля базируются на трех ключевых приемах - изометрическом сокращении мышц, ответственных за прекращение мочевыделений:

• мышцы тазового дна напрягаются (экспозиция 5-7 с) - после чего следует фаза расслабления; повторить 3-4 раза. Время изометрического напряжения мышц постепенно следует увеличивать, доводя до 20 с;

• слегка напрячь мышцы тазового дна (экспозиция 3-5 с); затем, минуя фазу расслабления мышц, выполнить более сильное напряжение (экспозиция 3-5 с); после чего осуществить максимально возможное напряжение. С каждым следующим этапом сжатие усиливают до предельного;

• усложнение методики: а) сокращение; попеременное сокращение и расслабление мышц тазового дна; б) выталкивание; в этом случае используются все мышцы, ответственные за потуги. Чередуют упражнение в сжимании и расслаблении с задержкой на 2 с.

Внимание! Следует обращать внимание на то, чтобы при выполнении специальных упражнений (изометрического характера) были задействованы только мышцы таза. Мышцы бедер, брюшного пресса и ягодичные мышцы напрягаться не должны [3].

 

Тестовый контроль

1. Реабилитация при недержании мочи включает:

 а. мочеиспускание при позывах

 б. в определенное время

2. При выполнении упражнения Кегеля

 а. изолированное укрепление мышц тазового дна

 б. комплексное сокращение мышц тазового дна и ягодиц

3. При альгодисменорее применяется кинезиотейпирование методом:

 а. механическим

 б. послабляющим

4. Развитие слабости мышц тазового дна по теории:

 а. маятника

 б. «батута»

5. Современное лечение миофасциальных дисфункций в разных странах сводится к трем основным методам:

  а. мобилизация структур;

 б. коррекция деформаций

 в. удержание коррекции

6. Теория Кати Бауман, это:

 а. маятника

 б. «батута»

7. Когда упражнения Кегеля делать запрещено?

а. наличие у женщины онкологических заболеваний;

            б. если у женщины были преждеременные роды либо выкидыш;

8. Гипертонус мышц спины (поясничного отдела) приводит к:

  а. наклону таза вперед

            б. наклон таза назад

9. Нижний перекрестный синдром, результат:

 а. гипертонуса мышц спины

            б. слабости мышц живота

10. Активация симпатической нервной системы вызывает:

 а. тахикардия

            б. увеличивает потоотделение

 

Ответы

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	а	б	б	а,б,в	б	а,б	а	а,б	а

 

12.Приложение №1 Анатомия

 

Рис. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности); 3 - глубокая поперечная мышца промежности; 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная поперечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная фасция; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая мышца; 15 - широкая фасция бедра; 16 - отверстие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19 - головка клитора

 

 

 

 

 

https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2011/5/031726-6122201157

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

 

13.Приложение №2 Комплекс лечебной физкультуры

Лифт

1. Женщине необходимо представить, будто она едет в лифте, движение в этом случае должно быть направлено вверх и вниз;

2. нужно напрягать мышцы тазового дна и увеличивать силу их напряжения во время подъёма «лифта» вверх;

3. так, на «первом» этаже мышцы нужно сократить и держать сжатыми в течение 5 секунд;

4. на «втором» этаже мышцы сжимаются сильнее;

5. максимальное напряжение следует сделать, находясь на 5 «этаже»;

6. когда женщина достигнет «верхнего» этажа, ей следует медленно расслабить мышцы;

7. спускаясь по «лифту» вниз, необходимо сжимать мышцы наоборот – слабее;

8. во время этого ей нужно делать паузы, опять же представляя, что «лифт» спускается на первый этаж;

9. на «первом этаже» необходимо полностью расслабить мышцы.

Это упражнение можно делать дома, на работе, находясь в транспорте.

Волны

1. Для выполнения упражнения нужно задействовать мышцы, как влагалища, так и ануса. Эти мышцы необходимо сокращать. Начинать сокращения нужно с влагалищных мышц, затем сокращаются мышцы анального отверстия.

После сокращения мышцы нужно расслабить. Что касается времени сокращения мышц, то оно составляет от 10 до 20 секунд.

 

Сокращение

1. На протяжении 5 секунд, нужно ритмично сокращать мышцы, находящиеся в тазовом дне. Затем они расслабляются и следует отдых на 5 секунд. Упражнение состоит из 5 подходов, во время которых делаются 10 повторений. Постарайтесь увеличивать длительность времени, которое тратится на сокращение мышц, до 10 секунд.

Позиционирование

1. Это упражнение будет очень полезно для беременных женщин, для начала нужно обязательно очистить кишечник, женщине следует расслабиться, задержать дыхание и напрячь мышцы, как во время опорожнения. Упражнение можно делать сидя, лёжа, находясь на четвереньках или корточках. Кроме этого упражнение желательно делать параллельно с гимнастикой для дыхания.

Эти упражнения Кегеля также могут выполнять все девушки и нерожавшие женщины.

Кроме этого имеются различные тренажёры, с помощью которых женщина может создавать нагрузку для интимных мышц. Для этого необходимо использовать их на протяжении не более 10-ти минут в сутки. Нужно выставлять тот режим, который имеется в тренажёре. Такие устройства оснащены вагинальным датчиком, а на особом экране отображаются включенный режим и сила сокращений мышц. Это помогает оценить уровень тренировки.