Брындин В. В. , кандидат медицинских наук, врач высшей категории, доцент, заведующий кафедрой медицинской реабилитологии и спортивной медицины фгбоу во «игма» минздрава России.

Лущикова Н.Г., врач по лечебной физкультуре, многопрофильный медицинский центр Медицея.

Рецензенты:

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ИГМА» МЗ РФ, кандидат медицинских наук, доцент, М.В.Семенова.

Зам.главного врача по медицинской части БУЗ УР «РВФД МЗ УР», врач по лечебной физкультуре и спортивной медицины, врач-2 категории, М.Н.Лебедева.

Учебно-методическое пособие предназначено для учащихся медицинских вузов, педиатрического и лечебного факультетов.

Пособие содержит информацию о клинике и диагностике заболеваний репродуктивной системы женщин, физической реабилитации (лечебная физкультура, массаж), рекомендации по профилактике слабости мышц тазового дна.

В данном учебном пособии использованы авторские методики, зарегистрированные в качестве объекта интеллектуальных прав в Центре правовой защиты интеллектуальной собственности «Интелл», в Фонде интеллектуальных и информационных ресурсов УР, в международной академии информатизации.

Медицинская реабилитации женской репродуктивной системы (Реабилитация женщин с дисфункцией мышц тазового дна)/Учебно-методическое пособие./ И.Р.Фатыхов, В.В.Брындин, Н.Г.Лущикова, – Ижевск, 2020. С 67.

© Фатыхов И.Р. 2020

Ижевск, 2020

 

Оглавление

	Введение	3
1	Анатомия мышц женского таза.	6
2	Методы исследования.	17
3	Нейропатия полового нерва.	23
4	Современная классификация пролапса тазовых органов.	25
5	Восточные технологии диагностики репродуктивной системы	27
6	Физическая реабилитация дисфункций мышц тазового дна.	28
7	Особенности физической реабилитации при бесплодии.	37
8	Особенности массажа при опущении и слабости мышцы тазового дна.	39
9	Мануальная кинезиотерапия	45
10	Кинезиотейпирование.	47
11	Физическая реабилитация при недержании мочи	49
12	Тестовый контроль	52
13	Приложение №1 Анатомия	53
14	Приложение №2 Комплексы лечебной физкультуры	59
15	Приложение №3 Опросник PFDI-20	64
16	Список литературы	67

 

 

Охрана репродуктивного здоровья охватывает репродуктивные процессы, функции и систему на всех этапах жизни. Поэтому, охрана репродуктивного здоровья направлена на обеспечение того, чтобы люди могли вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь, а также могли сохранять способность деторождения и иметь возможность выбора в отношении того, иметь ли детей, когда и в каком количестве.

Под этим подразумевается право мужчин и женщин на получение информации и на доступ к безопасным, эффективным, недорогим и доступным способам регулирования рождаемости, в соответствии с их выбором, а также право на доступ к надлежащим службам здравоохранения, которые могут обеспечить для женщин безопасные беременность и роды, а также создать для супружеских пар наилучшие возможности для того, чтобы иметь здорового ребенка.

Всемирная организация здравоохранения

Введение

Высокий уровень гинекологической заболеваемости, наличие большого числа сопутствующих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста приводят к увеличению частоты бесплодия, невынашивания, что в целом неблагоприятно отражается на демографических показателях Российской Федерации.

Вопросы влияния социума на репродуктивные установки женщины, состояние ее здоровья в период ожидания ребенка входят в предметную сферу многих наук: демографии, социологии, медицины, социальной психологии и др., однако, с нашей точки зрения, наиболее объективное и достоверное исследование проблемы возможно в категориальном поле социологии и медицины, которые, изучая здоровье женщин, значительное внимание уделяют условиям его воспроизводства.

Ведущими факторами образа жизни взрослого населения являются уровень образования, жизненная позиция, соответствие должности и места работы уровню образования, производственно-трудовая деятельность, морально-психологический климат на работе, физическое и психологическое состояние, физическая активность.

К настоящему времени обоснован огромный спектр лекарственных и немедикаментозных технологий медицинской реабилитации. Сегодня используется комплекс реабилитационных средств, среди которых физические упражнения, природные и физические факторы, различные виды массажа, роботизированная механотерапия, мануальная терапия, психотерапия, лечебное питание и др.

Приоритетным направлением развития медицинской реабилитации является развитие технологий физической реабилитации, направленных на более активную реабилитацию, особенно на амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах. Особенно после травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата, микрохирургических вмешательств, применяются методы лечебной физкультуры с элементами восточных упражнений, силовая антигравитационная кинезотерапия, механотерапия, гидрокинезотерапия, массажные технологии (кинезиомассаж, мануальная кинезиотерапия).

В последние годы уделяется внимание развитию технологий реабилитации в сохранении и укреплении репродуктивной системы. Рост малоподвижного образа жизни приводит к нарушению репродуктивной системы, слабости мышц таза и т.д..

 

Многие годы ведутся дискуссии об этиологии пролапса гениталий, но, ни одна из теорий не дает полного объяснения причин возникновения пролапса. Причина возможно в том, что недостаточно технологий мышечной диагностики в гинекологии,   обнаружении нарушений анатомической целостности и функционирования одного из связочных аппаратов матки: подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего на начальной стадии. Следует отметить, что связки и висцеральная фасция малого таза только обеспечивают определенное положение внутренних органов, при котором функция тазового дна оптимальна [12].

Теорию о главенствующей роли слабости мускулатуры тазового дна в развитии пролапса гениталий впервые в 1907 г. выдвинули J. Halban и J. Tandler. Удержание органов малого таза - основная функция мышечного слоя тазового дна. Нарушение функции мышц тазового дна, в частности мышцы, поднимающей задний проход, приводит к развитию опущения стенок влагалища. При гистохимических исследованиях перинеальных тканей было выявлено снижение активности урокиназного типа активатора плазминогена. Степень ее снижения увеличивается в зависимости от тяжести заболевания. В то же время уменьшение активных веществ, участвующих в процессах фибринолиза, может свидетельствовать о снижении кровоснабжения тазового дна при пролапсах, что негативно влияет на функциональную состоятельность промежности. В ряде работ было выявлено снижение, как количества, так и концентрации миоцитов в 2 раза, возрастание уровня кальдесмона при иммуногистохимическом исследовании мышечных элементов передней и задней стенок влагалища у женщин с пролапсом гениталий, и также снижение АТФ-магниевой активности актин-активизированного миозина [1]. Кальдесмон - это термостабильный белок, структурно состоящий из двух доменов. Кальдесмон связывается СООН-концевой областью с NH₂-концевой частью актина, а своим NH₂-концом - с S₂-концевой частью миозина. Если указанное связывание происходит, то блокируется цепь образования актомиозина (что и является основой мышечного сокращения), так как кальдесмон ингибирует актин-активированный гидролиз АТФ-миозина. Антагонистом кальдесмона является Са²⁺-кальмодулин, так как он конкурентно связывается с кальдесмоном. Соответственно концентрация кальдесмона в мышечной ткани может служить маркером снижения сократительной активности промежности [1]. Однако исследования по изучению соответствующих нарушений собственно в мышцах промежности отсутствуют. Существуют работы по изучению подобных нарушений в стенках влагалища, однако этого недостаточно для полного понимания механизмов развития пролапса гениталий, так как основную, удерживающую от пролапса роль играют мышцы и связки промежности, а не стенки влагалища.

В исследованиях H. Gurel, S. Gurel приводятся основные факторы, ослабляющие тазовое дно: неоднократные беременности и роды, роды крупным плодом, роды, осложненные разрывами шейки матки и промежности, менопауза.

Возникает вопрос: является ли отсутствие влагалищных родов профилактикой пролапса гениталий?

A. Mac Lennan и соавт. [19] считают, что любая беременность, продлившаяся более 20 недель, независимо от способа родоразрешения повышает риск развития патологии тазового дна. E. Sze, G. Sherard [20] объясняют, что негативное влияние первого периода родов значительнее второго периода родов, так как длительное время

существует повышенная нагрузка на тазовое дно, что впоследствии может спровоцировать опущение гениталий. Однако в исследованиях B. Deval и соавт. [16] не выявлено достоверных различий по частоте возникновения пролапса в группах женщин после влагалищных родов и кесарева сечения.

Таким образом, данный вопрос остается без однозначного ответа, и пока можно лишь предполагать, что неоднократные роды через естественные родовые пути являются существенным, но не единственным фактором риска. С таким же успехом может утверждать, что при постоянном вынужденном сидячем образом жизни можно проследить ослаблении мышц тазового дня (сидя мышцы особенно расслаблены).

Менопауза - период, в котором наблюдается физиологический и постепенный процесс угасания функции яичников, характеризующийся дефицитом эстрогенов. Основные механизмы воздействия эстрогенов на структуры урогенитального тракта заключаются в следующем: улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии; повышение сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что улучшает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию; повышение кровоснабжения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что препятствует опущению стенок влагалища.

Дисплазия соединительной ткани характеризуется многообразной клинической симптоматикой и, как следствие, отсутствием четких диагностических критериев. Представления о механизмах формирования дисплазии соединительной ткани имеют противоречивый характер, эти механизмы могут быть связаны со взаимодействием как наследственных факторов, так и факторов окружающей среды. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения и оценки клинической значимости дисплазии соединительной ткани в развитии пролапса гениталий. В последнее время дисплазия соединительной ткани стала чаще выявляться, первые признаки гипермобильность суставов, иногда и подвывихи. В последнее время увеличилось обращение женщин с жалобами на слабость мышц тазового дна и  проявлениями дисплазии соединительной ткани, хотя  гиперподвижность и нарушение мочеиспускания с этим не связывают. Часто жалобы определенного характера, связывают с инфекционным воспалительным процессом или переохлаждением, хотя после выполнения физических упражнений наблюдают улучшение состояния, в большей степени причиной развития заболеваний слабость мышц тазового дна [12, 19, 20].

По литературным данным слабость мышц тазового дна приводит к следующим проблемам:

· Аноргазмия. Характеризуется практически полной потерей чувствительности и невозможностью испытывать оргазмы при естественной сексуальной стимуляции.

· Выпадение или опущение матки. Является следствием смещения дна матки за пределы отверстия влагалища — ниже положенной анатомической отметки.

· Недержание мочи. За счет снижения эластичности, мышечные ткани не способны сдерживать мочеиспускание при таких элементарных ситуациях, как кашель, чихание, ходьба или занятие спортом.

 

· Боли в животе. Сильные болезненные ощущения, поражающие область низа живота, что происходит за счет снижения нормального тонуса мышц. Вследствие этого могут развиваться хронические заболевания [21].

Учитывая разнообразие причин, план реабилитации для каждой женщины будет индивидуальным, необходимо обращать внимание на особенности организма и состояние мышц не только тазового дна, но и опорно-двигательного аппарата. Поэтому, для эффективной реабилитации необходимо диагностические методы мышечного тестирования тазового дна и опорно-двигательного аппарата, использование технологий медицинской реабилитации не только европейских стран, но и восточных.

 

Анатомия мышц женского таза

 Анатомия мышц женского таза:

-подвешивающий аппарат: круглые и широкие связки матки;

-фиксирующий аппарат: кардинальные связки, крестцово-маточные связки, лобково-пузырные, продолжающиеся в пузырно-маточные связки;

-поддерживающий аппарат: глубокая поперечная мышца промежности и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход.

В передне-нижней части таза расположен мочевой пузырь. Через уретру он соединяется с наружным отверстием мочеиспускательного канала. За ним располагается матка, которая с помощью шейки матки, через шеечный канал соединяется с влагалищем, на выходе из которого находится отверстие влагалища.

К задней части промежности идёт прямая кишка, она переходит в анус и заканчивается анальным сфинктером.

Эти органы плотно прилегают друг к другу и находятся в согнутом положении. Прямая кишка опирается на копчик и заднюю часть мышцы, поднимающей задний проход, матка опирается на мочевой пузырь, а мочевой пузырь на влагалище. Такое положение органов обеспечивает их устойчивость, особенно в положении стоя. Тем не менее, эта устойчивость может быть нарушена неправильным положением одного из органов, например, перегибом матки сзади.

Мочевой пузырь имеет три отверстия, расположенных в виде треугольника в его нижней части, мочепузырном треугольнике. Это неэластичная зона, где расположен механизм, оповещающий  о необходимости мочеиспускания. Когда мочевой пузырь полон, опорожнение происходит через проток, называемый уретрой. стенки мочевого пузыря представляют собой мышцу, выталкивающую мочу. Когда мочевой пузырь полон, она сокращается, для того, чтобы выпустить мочу.

Уретра - это канал, по которому моча, накопленная в мочевом пузыре, выходит наружу. Внешний выход уретры называют наружным отверстием  мочеиспускательного канала, он расположен между клитором и влагалищем, между малыми половыми губами. Мышца сфинктера может сжимать уретру. Внутренний сфинктер расположен ближе к мочевому пузырю. Это рефлекторная непроизвольная мышца, то есть это гладкая мышца, которая иннервируется нервами парасимпатической нервной системы. Обычно она сжата. Когда же сокращается мышца, выталкивающая мочу, этот сфинктер расслабляется и открывает уретру.

Вокруг внутреннего сфинктера и чуть ниже него расположен наружный сфинктер. В отличие от внутреннего, работа этой мышцы контролируется сознательно. Когда появляется мочеиспускательный рефлекс, оба сфинктера работают вместе.

Спереди мочевой пузырь поддерживается заросшим мочевым протоком, связкой, которая натянута между передней частью мочевого пузыря и пупком. Снизу мочевой пузырь подвешивается связкой, прикрепляющей его к лобку - лобково-пузырной связкой. Эти структуры довольно подвижны, что объясняет перемещения, возникающие при изменении объёма мочевого пузыря. Положение мочевого пузыря ограничивается, сзади основание мочевого пузыря и задняя часть уретры опираются на влагалище и прикреплены к нему соединительной тканью, пузырно-влагалищной связкой. Эта структура достаточно слаба, и если мышцы тазового дна недостаточно сильны, в этом месте может развиться грыжа, которую называют цистоцеле. По бокам мочевой пузырь ограничен вертикальными связками апоневроза, которые проходят от крестца к лобку (крестцово-генитальными складками).

 

Под мочевым пузырем и уретрой нет мышц, поскольку тазовое дно и мышца, поднимающая задний проход образуют внизу, под органами, отверстие - мочеполовой синус.

Во время родов эта зона растягивается последней, когда нижняя часть промежности уже достаточно расширилась. Это объясняет уязвимость этой области, более других подверженной повреждениям при сложных родах. Кроме того, эта зона является уязвимой оттого, что органы таза не имеют прямой поддержки снизу. Следующие мышечные структуры, поддерживающие эту область, расположены по краям мочеполового синуса: глубокая поперечная • мышца промежности; • луковично-губчатая мышца; • лобково-прямокишечная мышца.

Последняя является срединной частью мышцы, поднимающей задний проход. Она наиболее сильна, и именно её следует укреплять и поддерживать, прежде всего.

 

Мочеиспускание – рефлекторный процесс. Один из простейших рефлексов, регулируемый на уровне спинного мозга. Центр рефлекса мочеиспускания находится в нижней части спинного мозга. Реагирует на импульсы, идущие от рецепторов растяжения в стенках мочевого пузыря.

Растяжение стенок мочевого пузыря вызывает раздражение рецепторов, которые посылают импульсы в центр мочеиспускания. В результате его воздействия стенки мочевого пузыря сокращаются, сфинктеры расслабляются, и происходит акт мочеиспускания.

Спинномозговой центр находится под контролем ЦНС – коры больших полушарий. Поэтому человек способен сознательно задерживать мочеиспускание или сознательно его усиливать. Поэтому, говорят о непроизвольном и произвольном мочеиспускании.

Деятельность органа экскреторной системы обеспечивается рефлекторными дугами, которыми управляют спинномозговые центры. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется эфферентными волокнами. Они расположены в крестцовом отделе дорсального мозга. В ганглиях стенки мочевого пузыря берут начало преганглионарные волокна. Они иннервируют детрузор. Связь наружного сфинктера с центральной нервной системой осуществляется посредством соматических двигательных волокон. Эфферентные волокна провоцируют сокращение детрузора и расслабляют сфинктер. При повышении тонуса парасимпатического центра возникает мочеиспускание.

В процессе реализации стрессовой реакции парасимпатическая система может активироваться и сама по себе, при пассивно-оборонительной стратегии. И ничего приятного в ее включении нет: тошнота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, То есть в основном задействуется  желудочно - кишечный тракт.

Активация симпатической нервной системы вызывает:

- тахикардию (повышенную частоту пульса)

- усиление сокращений сердца (сердцебиения ощущаются лучше)

- сужает артерии (повышается артериальное давление)

- расширяет капилляры кожи (краснота и ощущение жара)

- расширяет зрачки (поэтому «у страха глаза велики»)

- уменьшает сокращения кишечника и выработку пищеварительных ферментов (запор)

- уменьшает слюноотделение (сухость во рту)

- уменьшает потоотделение (сухость кожи)

- расслабляет мочевой пузырь

- поднимает кожные волоски (гусиная кожа)

- расширяет бронхи и бронхиолы

- усиливает частоту дыхания

- возбуждает нервную систему,

- усиливает обмен веществ и регенерацию тканей

- мобилизует (расходует) противострессовые резервы

 

Действие парасимпатического отдела:

- урежает частоту пульса

- уменьшает силу сокращений сердца (не ощущаю своего сердца)

- расширяет артерии половых органов и мозга (застой в малом тазу и головные боли)

- расширяет артерии (снижает артериальное давление)

- усиливает сокращения кишечника и стимулирует выработку пищеварительных ферментов (бурление и плеск в животе, спазмы, жидкий стул)

- увеличивает слюноотделение.

- сокращает мочевой пузырь

- сужает бронхи и бронхиол

- уменьшает частоту дыхания

- сужает сосуды кожи (побледнение)

- сужает зрачки (глаза – бусинки)

- снижает активность нервной системы (поэтому после еды, при недосыпе и в жару так плохо думается).

- способствует восстановлению запасов энергии.

 

Из вышеперечисленного заметно, что действие одного отдела противоположно другому. В норме они находятся в состоянии динамического равновесия, и в определенный момент времени преобладает один из отделов, в зависимости от степени активности организма и его функции. Так в период активного бодрствования и движения преобладает симпатический отдел, а во время переваривания пищи, отдыха и сна – парасимпатический.

То есть, реагировать на стрессовые события первым начнет симпатический отдел, пытаясь устранить неблагоприятный фактор, или устранится от него. Он потребляет большую часть резервов и когда они исчерпаны, в дело вступает парасимпатический отдел. Он позволяет перевести организм в режим восстановления резервов.

Если противострессовых резервов достаточно, или они расходуются организмом экономно - то проявления симпатической активности могут длиться долго. Так люди годами живут с паническими атаками, постепенно лишаясь сил. Но вот если у них появляются проявления парасимпатической активности – можно говорить о сильной астении, то есть серьезном упадке сил.

Если у людей противострессовые резервы от природы слабее, то длительность симпатической фазы может быть малозаметна и сразу переходит в парасимпатическую: это то, что студенты называют «медвежьей болезнью». Так же происходит и у большинства людей с ваготонией, то есть преобладанием тонуса парасимпатического отдела нервной системы [https://fb.ru/article/398339/innervatsiya-mochevogo-puzyirya-i-rasstroystva-mocheispuskaniya)].

Механизм мочевого рефлекса запускается, когда мочевой пузырь наполняется примерно на 200 миллилитров. Сенсорные рецепторы в мочепузырном треугольнике активизируются, и в результате этого появляется позыв к мочеиспусканию.

Мы реагируем на него двумя способами: мочеиспускание происходит, если:

• мы позволяем мышцам мочевого пузыря сократиться, и расслабляем внутренний и внешний сфинктеры.

• мочеиспускание откладывается, если мы сознательно сдерживаем позыв к мочеиспусканию и оставляем сфинктеры сжатыми. Желание пропадает на некоторое время.

Достаточный тонус мышц тазового дна помогает поддерживать надлежащую работу сфинктера. Мочевой пузырь продолжает наполняться, и позыв к мочеиспусканию возникает снова. Его можно либо сдержать, либо удовлетворить. Однако по мере заполнения мочевого пузыря необходимость мочеиспускания увеличивается, и оно становится неизбежным. Эта система рефлексов зависит от налаженной связи между ощущениями и мышечными реакциями сокращения и расслабления. На мочевом пузыре лежит матка, достаточно тесная связь между ними, изменения могут передаваться.

Матка это исключительно сильный орган, способный при этом растягиваться. Во время беременности она может увеличиваться в размерах больше, чем любой другой орган тела (особенно при повторных беременностях). Она также способна выдержать значительное и длительное напряжение при изгнании плода. Если женщина не беременна, матка занимает относительно малое пространство в полости таза.

Нижняя часть матки связана с мочевым пузырём с помощью фасциального образования - пузырно-прямокишечной фасции. Влагалище связано с нижней частью мочевого пузыря (области мочепузырного треугольника) и с мочеиспускательным каналом с помощью фасциального образования - пузырно-влагалищной фасции. Сзади матка прикреплена к крестцу маточно-крестцовыми связками, по бокам она закреплена широкой связкой, а к лобку она крепится круглыми связками. Чуть выше своего нижнего края влагалище входит в отверстие мышцы, поднимающей задний проход, и крепко удерживается в нём. Это наиболее надежная поддержка влагалища. Основной причиной опущения матки является слабость именно этой мышцы.

Состояние мышц тазового дня зависит от тонуса мышц удерживающий таз.

Грушевидная мышца начинается на внутренней поверхности крестца снизу, откуда она направляется, вперёд и в сторону, заканчиваясь на вершине бедренной кости. Она находится рядом с прямой кишкой, поэтому её сокращение часто принимают за сокращение задней части мышцы, поднимающей задний проход.

Внутренняя запирательная мышца начинается внутри тазовой полости, она покрывает запирательное отверстие. Поэтому, одна её часть расположена очень близко к мышцам тазового дна, тогда как другая, после резкого поворота направляется к бедру.

Чтобы осознать эти две мышцы и тем самым исключить их участие, мы будем использовать позицию со скрещенными ногами.

Внешняя запирательная мышца также покрывает запирательное отверстие, но на внешней его стороне, снаружи таза. Она простирается по направлению к бедру.

Она расположена очень близко к глубоким приводящим мышцам, и её сокращения часто путают с сокращением передних мышц промежности. Позы, которые помогут осознать эту мышцу, сходны с положениями для определения приводящих мышц.

Есть три ягодичные мышцы, они идут от задней поверхности таза к боковой. средняя ягодичная мышца расположена на боковой части таза, впереди неё располагается малая ягодичная мышца. Здесь мы не будем подробно рассматривать эти мышцы. Их трудно спутать с мышцами промежности, поскольку они расположены на некотором расстоянии от них. Наиболее известна в этой группе третья, большая ягодичная мышца. Она самая большая по размеру и расположена ближе к поверхности. Её верхняя часть исходит из обширной области от крестца до копчика, а нижняя заканчивается вверху боковой поверхности бедра на фиброзной связке, широкой фасции бедра.

Приводящие мышцы бедра. При сокращении приводящих мышц ощущения появляются на внутренней стороне бедёр, а не в нижней части таза.

В день родов. Необходимо, чтобы приводящие мышцы были эластичными. Это позволит бёдрам легко расходиться, когда вы находитесь в положении сидя, сидя на корточках или лёжа. Профилактика осложнений заключается в упражнениях «раскрывающий таз» (упражнения из йоги, цигун и т.д.), именно они растягивают мышцы.

Познакомьтесь с упражнениями, которые помогут вам точно определить местонахождение приводящих мышц, расслабить или укрепить их. Эти мышцы расположены на внутренней стороне бедра. Всего их пять, каждая последующая длиннее предыдущей, при этом крайние мышцы покрывают средние.

Три короткие мышцы простираются от верхней части лобка до головки бедра:

• гребешковая;

• малая приводящая;

• короткая приводящая.

Далее идут две длинные мышцы:

• большая приводящая;

• тонкая мышца, которая простирается до колена и крепится сверху на большеберцовой кости.

Эти мышцы позволяют нам сводить бедра, они расположены близко к тазу, и поэтому их сокращение можно по ошибке принять за сокращение мышц передней части промежности.

 

Нижний (наружный) слой – урогенитальный треугольник:

· Луковично-пещеристая мышца (луковично-губчатая мышца промежности у мужчин).

· Седалищно-пещеристая мышца.

· Поверхностная поперечная мышца промежности.

· Наружный сфинктер прямой кишки.