Инфаркт миокарда. Неотложная помощь при приступе инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Этиология. Непосредственной причиной ИМ чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

Патогенез. Некроз участка сердечной мышцы при ИМ всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки.

Диагноз ОИМ ставится на основании наличия соответствующих данных: а) клинической картины; б) характерных изменений ЭКГ.

Клиническая картина

1. Локализация боли – область сердца, за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. Иногда она отмечается в нижней части грудины, надчревной области.

2. Иррадиация  - в левую руку, плечо, реже лопатку, обе руки, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть,  живот.

3. Характер -  интенсивная, давящая, жгучая боль.

4. Продолжительность - более 20 мин,   несколько часов или суток.

5. Интенсивность - в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными.

6. Эффективность - нитроглицерин боль не купирует.

7. Поведение больного - возбуждение, двигательное беспокойство.

 

Вспомогательное диагностическое значение имеют:

1. Гипергидроз;

2. резкая общая слабость;

3. бледность кожных покровов;

4. признаки острой сердечной недостаточности, акроцианоз;

5. нарушение ритма – аритмии.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда

 

Вопрос	Примечание
1. Когда начался приступ?	1. Желательно определить как можно точнее.
2. Сколько времени длится приступ?	2. Менее 15, 15-20 или более 20 мин.
3. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?	3. Был ли хотя бы кратковременный эффект?
4. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?	4. При коронарогенном приступе не зависит.
5. Были ли аналогичные приступы в прошлом?	5. Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.
6. Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?	6. Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.
7. Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?	7. По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.

 

 

Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками:

- повреждения	- дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
- крупноочагового или трансмурального инфаркта	- появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
- мелкоочагового инфаркта	- появление отрицательного симметричного зубца T;
Примечания: 1. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2. Наибольшей достоверностью обладают ЭКГ данные в динамике, поэтому ЭКГ при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

 

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6).

При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднее -базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V₁-V₂ (таблица 3).

 

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.