Стенокардия. Неотложная помощь при приступе стенокардии.

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Этиология

Факторы, способствующие развитию стенокардии:

1.Эмоциональное напряжение и страх.

2. Физическое напряжение.

Патогенез. Патологической основой ИБС является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его (кислорода) доставкой по коронарным артериям.

Приступ стенокардии

Клиническая картина

1. характер боли — сжимающий, жгучий или давящий;

2. локализация боли — загрудинная или в предсердной области по левому краю грудины;

3. иррадиация -  в левую руку, плечи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область, шею;

4.четкая связь возникновения болевого приступа внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи;

5. длительность боли не более 10-15 минут с момента прекращения нагрузки;

6. быстрый и полный купирующий эффект при приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык) или боль исчезает при прекращении физической нагрузки.

7. Поведение больного – останавливается во время боли.

Объективно:

Бледность кожи; цианоз губ; повышенная потливость; брадикардия; снижение АД.

При быстром прогрессировании левожелудочковой недостаточности сердца превалирует: ощущение нехватки воздуха; нарушение сознания; очаговая или обще - мозговая симптоматика; нарушается сердечный ритм.

Важно выяснить наличие факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность заболевания сердца. Пациенты с очевидной стенокардией должны продолжать принимать ежедневные антиангинальные препараты. Необходимо, чтобы пациент имел под рукой препараты для самопомощи, или они должны иметься в наборе для неотложной помощи. 

 

Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии 1.Создать полный физический и психический покой. Обеспечить приток свежего воздуха. 2.Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык, но не более трех раз.  3. Дать разжевать 150 мг ацетилсалициловой кислоты.  4. При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина в сочетании с 2 мл димедрола. 5. Измерить АД, если стенокардия развилась на фоне ГК, дать гипотензивный препарат под язык (каптоприл 25мг или коринфар 10 мг). 6. При неэффективности предыдущих этапов вызвать бригаду «скорой помощи».

Тесты для программированного контроля

1.	К необратимым факторам риска атеросклероза относят: а) возраст и мужской пол
2.	К факторам риска ИБС относятся: а) артериальная гипертензия б) психоэмоциональные нагрузки в) курение г) ожирение
3.	Экзогенными факторами риска ИБС являются все перечисленные: а) гиподинамия б) курение в) избыточное потребление жира г) стрессы
4.	Развитию атеросклероза и ИБС способствует: б) сахарный диабет
5.	Какие из липопротеидов являются атерогенными? а) ЛПНП  б) ЛПОНП
6.	При высоком содержании холестерина и ЛПНП риск развития ИБС: а) повышается
7.	Каковы патогенетические механизмы стенокардии? а) стеноз коронарных артерий б) спазм коронарных артерий в) чрезмерное увеличение потребности миокарда в кислороде г) недостаточность коллатерального кровообращения
8.	В патогенезе коронарной недостаточности определяющим фактором является: в) несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда
9.	В патогенезе стенокардии наибольшее значение имеет: а) обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом
10.	Возникновение приступа стенокардии может быть спровоцировано: а) волнением б) выходом из теплого помещения на холод в) физической нагрузкой          г) повышением артериального давления
11.	Какую угрозу для больного представляет приступ стенокардии? а) развитие инфаркта миокарда
12.	Какого характера боль при  стенокардии? б) загрудинная боль сжимающего характера
13.	Какова продолжительность болевого синдрома при стенокардии напряжения? в) 5 – 10 мин
14.	Патогномоничным для стенокардии является:  в) загрудинная боль и депрессия на ЭКГ сегмента S-Т на 1 мм и больше
15.	Решающим в диагностике ИБС являются: а) жалобы, анамнез
16.	Для стенокардии напряжения верны все утверждения: а) боль возникает при физической нагрузке  в) боль быстро исчезает в покое г) больные вынуждены ограничивать физическую активность д) велоэргометрия является основным методом диагностики
17.	ЭКГ- критериями стенокардии являются:     д) депрессия сегмента S-Т более чем на 1 мм и инверсия зубца Т
18.	В диагностике нестабильной стенокардии наибольшее значение имеет: б) суточное мониторирование ЭКГ
19.	Больной 50 лет при подъеме на 3-й этаж почувствовал сжимающие боли за грудиной, появилось чувство страха. Отдохнул 2 минуты, боль полностью прошла. Ваш диагноз: г) стенокардия напряжения
20.	Больной 48 лет в течение трех месяцев жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в среднем темпе через 100-200 м и подъеме по лестнице на 2-й этаж. К какой форме стенокардии относится данный случай? д) стабильная стенокардия напряжения III ф.к.
21.	В какой ситуации возникает боль при III функциональном классе стенокардии напряжения? б) при подъеме на 1 пролет лестницы и прохождение пешком 100-200 м
22.	Нестабильная стенокардия – это: а) впервые возникшая стенокардия  б) появление приступов стенокардии в покое или ночью в) увеличение количества, продолжительности приступов стенокардии в течение последних 2 мес.
23.	Больной 51 года страдает стенокардией напряжения 5 лет. В последнее время отмечается учащение приступов, увеличение их продолжительности, возникновение их на обычную физическую нагрузку. Ваш диагноз: в) прогрессирующая стенокардия напряжения
24.	Укажите наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии: в) подъем сегмента S-Т на 2 мм и более г) глубокий уширенный зубец Q
25.	Критериями положительной пробы с физической нагрузкой является: а) возникновения загрудинных болей    в) появления удушья г) понижения АД д) депрессии сегмента S-T
26.	Укажите ЭКГ-критерии положительной пробы с физической нагрузкой: г) горизонтальная депрессия S-T более 1 мм и продолжительностью более 50 мс
27.	Для лечения стенокардии применяются все группы препаратов:       б) β –адреноблокаторы в) антагонисты кальция г) антикоагулянты и антиагреганты д) нитраты
28.	Каков механизм антиангинального действия нитратов? а) устраняют коронароспазм, расширяют коронарные артерии б) улучшают коронарный коллатеральный кровоток в) вызывают снижение пред – и постнагрузки, уменьшая потребность миокарда в кислороде
29.	К нитратам пролонгированного действия относится: а) нитросорбид
30.	Для купирования приступа стенокардии следует применить: б) нитроглицерин сублингвально
31.	Укажите побочный эффект сублингвальных таблеток нитроглицерина: в) головная боль, артериальная гипотензия
32.	Каков механизм антиангинального действия β – адреноблокаторов? а) снижают потребление миокардом кислорода за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда
33.	К β – адреноблокаторам относятся все препараты: а) пропранолола    б) атенолола             г) метопролола     д) бисопролола
34.	Риск развития ИБС у женщин по сравнению с мужчинами  б) ниже
35.	Сжимающие боли за грудиной, иррадирующие под левую лопатку, продолжительностью 5-10 минут, характерны для   г) стенокардии
36.	Функциональный класс стенокардии, при котором приступ боли возникает при ходьбе менее чем на 100 м или в покое г) четвертый
37.	Функциональный класс стенокардии, при котором приступ боли возникает при нагрузке высокой интенсивности         а) первый
38.	Неотложная помощь при приступе стенокардии г) нитроглицерин под язык
39.	Аэрозольная форма нитроглицерина г) нитроминт
40.	Для расширения коронарных артерий применяют в) нитроглицерин
41.	Продукты, богатые калием а) изюм, курага
42.	При лечении стенокардии применяют г) изосорбид-5-мононитрат, атенолол
43.	Местное артериальное малокровие — это а) анемия

ЗАДАЧА.

Больной С., 49 лет, шофер. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Длительно много курит. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД - 170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.

1. Установите диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.

2. Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж.

3. Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.

4. Общий анализ крови: эр. - 4,8х10^12/л, Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л.

5. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. Проба по Зимницкому: уд. вес - 1016-1020; дневной диурез - 800,0 мл; ночной диурез - 300,0 мл; об. диурез - 1100,0 мл.

6. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П.

7. Консультация невропатолога: патологии не выявлено.

                                 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Предварительный диагноз: ИБС - стабильная стенокардия напряжения, ФК П.
Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь П стадии, ожирение 1 степени.

2. План дополнительного обследования: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с межреберной невралгией, синдромом Титце, плече-лопаточным периартритом, нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу, миокардитом, перикардитом.

4. Принципы лечения:
антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция;
терапия дезагрегантами (аспирин по 0,25 на ночь);
гиполипидемическая терапия (зокор, мевакор, мисклерон, липамид, пшеничные отруби);
гипотензивная терапия бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ;
седативная терапия (реланиум, седуксен).