Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с сердечной астмой. Очень важно не забывать, что признаки бронхиальной астмы – свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха – могут быть следствием отека и спазма бронхов, возникшего на фоне острой коронарной недостаточности, гипертонического криза и т.д., т. е. в тех случаях, когда можно думать о возникновении левожелудочковой недостаточности и сердечной астмы, сопровождающейся спазмом бронхов и отеком их слизистой оболочки. При хронических заболеваниях легких, например, при хроническом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе и легочном сердце, нередко наступают периоды резкого усиления одышки; отличить их от приступа бронхиальной астмы помогает отсутствие ярких признаков последнего (внезапное начало, энергичное участие вспомогательной мускулатуры в фазе выдоха, свистящие, «музыкальные» хрипы на фоне резко затрудненного выдоха). В этих случаях нет эозинофилии в крови и мокроте.

Иногда может возникнуть необходимость дифференциации приступа бронхиальной астмы и так называемой стенотической одышки, возникающей при рубцовом сужении гортани или бронхов. Сужение их просвета вследствие сдавления извне опухолью, аневризмой, попадания в трахею или бронхи инородного тела. Такая одышка имеет инспираторный характер (длительный шумный вдох, сопровождающийся втягиванием межреберных промежутков, надгрудинной и надключичных ямок), нет острой эмфиземы легких и других характерных симптомов бронхиальной астмы.

Наконец, приступы удушья у нервнобольных («истерическая одышка») протекают без ортопноэ (больные могут лежать), частое поверхностное дыхание не сопровождается свистящими хрипами и резко удлиненным выдохом, общее состояние больных остается удовлетворительным.

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы 1. Прекратить контакт с аллергеном. 2. Расстегнуть одежду, открыть окна, двери. 3. Два вдоха дозированного аэрозоля (сальбутамол, астмопент, беротек). При необходимости процедуру через 10 мин. повторяют. 4. Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 10-15 мин. 5. Спазмолитики: атропина сульфата 0,1 % 0,5 мл; папаверин 2% 2,0 мл в/м 6. Введение в/в 0,1% раствора адреналина 0,5 - 1.0 мл. 7. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил) 2,0 мл в/в струйно. 8. Ввести 60-90 мг преднизолона  в/в. 9. При неэффективности вызвать бригаду скорой помощи

При диагнозе «астматический статус» неотложная помощь состоит из медикаментозной терапии, инфузионной и кислородной (оксигенотерапии).

Продолжительный приступ бронхиальной астмы (астматический статус) первой и второй стадии лечат практически одинаково.

Инфузионная терапия.

Для лучшей реологии (текучести) крови и нормализации соотношения форменных элементов и плазмы вводят большой объем жидкости. Это могут быть растворы электролитов, глюкозы (5%), изотонический раствор NaCl, раствор Рингера или "Реополиглюкин". Количество жидкости, вводимой внутривенно, может доходить до двух литров. Также вводятся лекарственные препараты "Гепарин", "Эуфиллин" и "Преднизолон".

После восполнения объема циркулирующей крови возможно применение бета - стимуляторов "Астмопент", "Алупент" и др.

Антигистаминные средства, такие как "Тавегил", "Димедрол", "Супрастин", "Дипразин", вводят внутримышечно или внутривенно в обычных дозах.

 При диагнозе "астматический статус" применение дыхательных аналептиков и сердечных гликозидов нежелательно.

Оксигенотерапия.

Лечение астматического статуса при любой стадии предполагает кислородную терапию. Больные получают увлажненный кислород 4-5 л/мин. Таким образом, оптимальная концентрация его поддерживается в пределах 30-40%. Более высокая концентрация кислорода способна спровоцировать угнетение дыхательного центра.   Дальнейшая медикаментозная помощь при астматическом статусе заключается в назначении стимуляторов адренорецепторов. Эти лекарственные препараты способны расслаблять бронхи и способствовать их расширению, а также снижают вязкость мокроты, стимулируют сократимость диафрагмы и снижают отечность слизистой оболочки бронхов. Для удобства коррекции дозы назначают препараты с коротким действием. Это позволяет при достижении определенного эффекта вовремя уменьшить дозу. Медикаментозную терапию начинают с применения раствора для ингаляции «Сальбутамол» через небулайзер. В течение первого часа ингаляции проводят каждые 20 минут. Этот препарат начинает действовать уже спустя 5 минут. К 40-50 минуте его действие достигает максимального эффекта, который продолжается до пяти часов. Стимуляторы адренорецепторов короткого действия хорошо сочетаются с холинолитиками, например, может быть назначен препарат «Атровент». Это лекарственное средство усиливает действие средства "Сальбутамол", вводится с помощью дозированного ингалятора или при помощи небулайзера.

Из бронхолитиков чаще всего назначают препарат «Эуфиллин» внутривенно (капельно). Он способствует снятию бронхоспазма, стимулирует сократимость миокарда, оказывает легкий мочегонный эффект и способствует снижению отечности бронхов.

В тяжелых случаях назначаются ГКС: преднизолон или комбинация лекарственных средств (гидрокортизона и дексаметазона). Они способствуют снижению гиперреактивности бронхов, оказывают противоотечное и противовоспалительное действие.