Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

 

Наиболее часто туберкулезный экссудативный плеврит необходимо дифференцировать с парапневмоническим плевритом, метастатическим плевритом и выпотом при сердечной недостаточности.

Парапневмонический плеврит как осложнение пневмонии встречается, в основном, при бактериальной природе возбудителя, вирусные пневмонии осложняются плевритами редко. Парапневмонический плеврит развивается остро, совпадает с началом основного заболевания, отличается яркой клинической картиной с тяжелой интоксикацией, выраженными катаральными явлениями, болью в груди, одышкой. На рентгенограмме помимо признаков гидроторакса всегда определяется участок воспаления легких в виде очаговых или инфильтративных теней. По сравнению с туберкулезным плевритом, при пневмониях объем выпота, как правило, невелик. В плевральной жидкости также, как и при туберкулезе, повышена концентрации белка, проба Ривальта положительна, однако содержание глюкозы более высокое – половина и выше от содержания в крови. Количество клеточных элементов в экссудате значительно больше, чем при туберкулезном плеврите – от ¼ до всего поля зрения микроскопа, среди клеточных элементов преобладают нейтрофильные гранулоциты. При многократном поиске МБТ в мокроте и плевральной жидкости не находят.

В отличие от туберкулеза парапневмонический плеврит не склонен к осумкованию, на фоне адекватного лечения антибиотиками широкого спектра происходит быстрое рассасывание пневмонических изменений и жидкости в плевральной полости, поэтому не возникает необходимости в частом проведении плевральных пункций с эвакуацией экссудата. Плевральные спайки возникают редко.

Метастатический плеврит в структуре плевральных выпотов составляет 12-32 %. Наиболее частая причина – центральный рак легких и его метастазы в легкие (42 %), реже – рак молочной железы, средостения, кардиальной части желудка. В указанных случаях плеврит является результатам метастазирования в плевру и лимфатические узлы средостения. Нередко причиной метастатического плеврита служит рак яичника. Опухоли другой локализации сопровождаются плевральными выпотами значительно реже. В отличие от туберкулезного и парапневмонического плевритов плевральный выпот при опухолях формируется постепенно, клинически проявляется симптомами интоксикации и основного заболевания. Несколько чаще метастатический плеврит возникает с правой стороны, носит массивный характер (уровень жидкости – до 2 ребра и выше). Двусторонний плеврит наблюдается редко и сопутствует, в основном, раку печени и поджелудочной железы. Появление плеврита свидетельствует о наличии отдаленных метастазов опухоли, поэтому является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях практически всегда в ткани легких можно обнаружить первичную опухоль или метастазы рака иной локализации. Сочетание плеврального выпота с асцитом иногда встречается при развитии доброкачественных опухолей женских половых органов (фиброма или киста яичника, фибромиома матки) и некоторых злокачественных опухолей органов малого таза без признаков метастазирования. Это явление получало название синдрома Мейгса. Хирургическое удаление опухоли способствует исчезновению выпота в течение нескольких недель. Одной из особенностей метастатического плеврита является его длительное упорное течение, когда после пункции и удаления большого объема жидкости, происходит ее повторное быстрое накопление. В связи с этим раковый плеврит еще называют «ненасытным» плевритом. Плевральная жидкость часто имеет геморрагический характер, в ней можно найти атипичные раковые клетки, уровень глюкозы не снижается. Основной метод верификации диагноза – видеоторакоскопия с биопсией и цитологическим изучением плевры

Плевральный выпот при застойной сердечной недостаточности. По характеру является транссудатом, возникает при повышения гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения. Жидкость скапливается чаще с правой стороны, но может быть и двусторонняя локализация. В клинике превалируют явления сердечной недостаточности, симптомы интоксикации отсутствуют. При объективном обследовании имеются симптомы застойной сердечной недостаточности: положение сидя, акроцианоз, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушения ритма, увеличение печени, отеки на ногах. Рентгенологически гидроторакс определяется на фоне расширения границ сердца и «застойных корней». Плевральная жидкость является серозной, реакция Ривальта отрицательная (реже слабоположительная), содержание белка ниже 15 г/л, удельный вес – ниже 1015, в клеточном составе превалируют лимфоциты, встречаются клетки мезотелия. Содержание глюкозы приближается к цифрам ее уровня в крови и даже превышает их. Лечение антибиотиками и кортикостероидами не эффективно, улучшение состояния наблюдаются при компенсации сердечной деятельности. После рассасывания выпота плевральные наслоения не возникают.