Диссеминированный, милиарный туберкулез

Диссеминированный туберкулез характеризуется наличием на протяжении всех легких или в большей их части множественных очагов специфического воспаления гематогенного, лимфогенного, лимфо-бронхогенного или смешанного генеза.

Изменения в легких могут быть различной давности, с различным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления. По характеру морфологических изменений, клинико-рентгенологическим проявлениям и длительности течения выделяют:

Ø Острый гематогенный (милиарный)

Ø Острый гематогенный крупноочаговый

Ø Подострый

Ø Хронический

Острый милиарный туберкулез – гематогенная, почти всегда генерализованная форма, которая характеризуется равномерным густым высыпанием мелких (1-2 мм), туберкулезных бугорков в легких и других внутренних органах. Внешне высыпания напоминают просо (Millet), поэтому эту форму диссеминированного туберкулеза еще называют милиарным туберкулезом (Рис. 1 Приложения). Микобактерии попадают в кровь из различных источников, но чаще всего это лимфатические узлы: внутригрудные, внутрибрюшные, забрюшинные. Источником микобактериемии могут быть также туберкулезные очаги в позвоночнике, почке, селезенке и др. При милиарном туберкулезе поражаются не только легкие, но и серозные и мозговые оболочки, печень, селезенка, почки, кишечник и другие внутренние органы.

До начала эпидемии милиарный туберкулез встречался редко, однако в последние годы количество таких больных существенно увеличилось, чему в немалой степени способствовало стремительное распространение ВИЧ-инфекции. Милиарный туберкулез развивается в ослабленном организме, когда противотуберкулезный иммунитет отсутствует (например, у детей при первичном инфицировании) или имеется выраженное угнетение иммунной системы, возникшее по тем или иным причинам (СПИД, сахарный диабет, пожилой возраст, тяжелые хронические болезни, роды). Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза: 

1. Легочную форму с преобладанием симптомов поражения респираторной системы и развитием дыхательной недостаточности (кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, выраженная одышка, цианоз, тахикардия);

2. Менингеальную форму, при которой превалируют признаки поражения нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания, симптомы поражения черепно-мозговых нервов и мозговых оболочек с гиперкинезами, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения);

3. Тифоидную форму с доминирующим синдромом интоксикации (фебрильная температура, общее недомогание, резкая слабость, отсутствие аппетита); 

4. Острый милиарный сепсис, являющийся редкой, но наиболее тяжелой формой и характеризующийся фулминантным течением с высокой летальностью.

Это деление достаточно условно, так как при всех вариантах могут быть выраженные респираторные жалобы, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности.

Состояние больных милиарным туберкулезом, как правило, тяжелое, особенно выражены симптомы интоксикации: повышение температура тела, общее недомогание, резкая слабость, адинамия, снижение массы тела, ухудшение сна и аппетита.

Милиарный туберкулез развивается остро, однако при тщательном сборе анамнеза удается выявить продромальный период в виде синдрома интоксикации, нерезко выраженных респираторных жалоб. Следует учитывать наличие контакта с больными туберкулезом, сведения о перенесенном ранее туберкулезе, ВИЧ-инфицировании, хронических сопутствующих инфекциях, проведенных накануне оперативных вмешательствах, тяжелых изнурительных болезнях. Реже заболевание начинается на фоне полного здоровья под влиянием интенсивных провоцирующих факторов.    

При легочной форме милиарного туберкулеза объективный осмотр выявляет признаки дыхательной недостаточности: одышку, диффузный теплый цианоз, акроцианоз, тахикардию. Из-за одышки больные ограничивают свою физическую активность, однако вынужденное положение сидя, как правило, не занимают. При милиарном туберкулезе, несмотря на наличие густых высыпаний в легких, явлений дыхательной недостаточности может и не быть, однако всегда присутствует выраженный интоксикационный синдром. Аускультативная картина не имеет существенного диагностического значения и может быть разнообразной, чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, реже – рассеянные влажные и/или сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия. Частота сердечных сокращений соответствует подъему температуры тела.

Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). В клинической практике нередко имеет место сочетание симптомов, поэтому появление неврологической симптоматики у больного с тяжелой интоксикацией и дыхательными расстройствами является поводом для тщательного дополнительного обследования с целью исключения туберкулезного менингоэнцефалита. Неврологическая симптоматика не специфична, больного беспокоит тошнота, рвота, светобоязнь, сильная головная боль. Раздражение мозговых оболочек проявляется ригидностью мышц затылка и положительными симптомами натяжения (Кернига, Брудзинского). Далее, по мере роста внутричерепного давления, нарушается сознание, затем появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, гиперкинезы.

Менингеальная форма милиарного туберкулеза может протекать самостоятельно, но чаще сочетается с поражением легких. Наличие синдрома милиарной диссеминации на рентгенограммах облегчает диагностику, однако важное значение для уточнения этиологии заболевания имеет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) в динамике.

В норме количество спинномозговой жидкости у здорового человека составляет 120-150 мл, давление – 120-180 мм.вод.ст. Нормальная СМЖ бесцветна и прозрачна как дистиллированная вода, относительная плотность – 1006-1007, содержит от 0 до 5-6 (некоторые авторы допускают до 10) клеток в 1 мл, 0,15-0,35 г/л белка, 120-150 ммоль/л хлоридов. Концентрация глюкозы в нормальном ликворе составляет 2,0-4,2 ммоль/л, однако для более корректной оценки рекомендуется одновременно определять содержание глюкозы в крови, где в норме оно в 2 раза выше. Для туберкулезного менингоэнцефалита наиболее характерны следующие изменения СМЖ:

1. Умеренное повышение белка от 0,6 до 5,0 (в среднем 1,2 – 1,8) г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта;

2. Незначительный плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 900-1000 в 1мл, в среднем определяется от 30 до 400 клеток/мл;

3. Преимущественно лимфоцитарный характер клеточного состава ликвора: содержание лимфоцитов составляет от 30 до 100 %, в среднем 50-60 %. В первые дни заболевания в клеточном составе могут преобладать нейтрофилы, поэтому СМЖ рекомендуется исследовать в динамике;

4. Снижение содержания глюкозы до 0,3 – 2,5 ммоль/л, в среднем до 0,9 – 2,1 ммоль/л (ниже 60 % от ее содержания в крови);

5. Умеренное снижение содержания хлоридов до 90 – 115 ммоль/л, в среднем 100-112 ммоль/л.

Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке, однако этот признак встречается не всегда, и отсутствие пленки не отвергает туберкулезную этиологию менингита. Туберкулезные микобактерии в спинномозговой жидкости микроскопически и методом посева выявляются у 10 – 15 % больных.

При тифоидной форме милиарного туберкулеза на первый план выступает интоксикационный синдром с крайне тяжелым состоянием больного. Чаще всего тифоидная форма начинается остро и сопровождается высокой температурой тела, затем постепенно появляются и нарастают симптомы поражения других органов, прогрессирует одышка.

Острый милиарный сепсис  является редкой формой даже у ВИЧ-инфицированных больных. Протекает наиболее тяжело, характеризуется гипертермией до 40-41 ⁰С, которая трудно купируется жаропонижающими препаратами даже на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии. Течение фулминантное, летальность чрезвычайно высокая.

При милиарном туберкулезе МБТ как методом микроскопии, так и методом посева выявляют редко. Из-за высокой концентрации микобактериальных антигенов в крови и тяжести общего состояния больного проба Манту с 2 ТЕ, как правило, отрицательная (иммунологический паралич), в остальных случаях – положительная гипоергическая. При успешном лечении чувствительность к туберкулину восстанавливается, и это является хорошим прогностическим признаком.

Лабораторные изменения при милиарном туберкулезе малоинформативны. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкопению, анэозинофилию, характерны лимфопения и моноцитоз. СОЭ повышена. Состав крови может быть без изменений.

Одним из ценных методов диагностики милиарного туберкулеза является офтальмоскопия: выявление характерных туберкулезных бугорков на глазном дне дает возможность быстро верифицировать диагноз.

В начале болезни на рентгенограммах легких изменения могут отсутствовать, нередко определяется только усиление легочного рисунка. При подозрении на милиарный туберкулез исследование следует повторить через 10-14 дней. Рентгенологически при милиарном туберкулезе выявляют диффузные, равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени размером 1-2 мм, с четкими контурами и без склонности к слиянию. Иногда высыпания бывают настолько обильными, что легочный рисунок скрывается за густой диссеминацией. У ВИЧ-инфицированных лиц милиарная диссеминация часто сопровождается внутригрудной лимфаденопатией. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов возникает и в том случае, если милиарный туберкулез развился как осложнение первичного туберкулеза, что наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте.

Клинико-рентгенологическая динамика болезни под влиянием нетуберкулезного лечения отсутствует или носит умеренно прогрессирующий характер, на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит постепенное улучшение состояния больных и медленное рассасывание очагов диссеминации, начиная с нижних отделов. 

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез. В клинической картине преобладает умеренно выраженный синдром интоксикации, несильный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При сборе анамнеза удается установить наличие неблагоприятных факторов: ВИЧ-инфицирование, хронические заболевания (особенно сахарный диабет), недавно перенесенные операции, тяжелые болезни, стрессовые ситуации. Иногда имеются указание на перенесенную накануне «ОРЗ» с затянувшимся течением, наличие периода общего недомогания, повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита, исхудания, кашля сухого или с мокротой.

Диссеминированный туберкулез легких не сопровождается выраженным нарушением общего состояния больных, однако полностью бессимптомное течение встречается крайне редко. При аускультации легких чаще всего выслушивается жестковатое везикулярное дыхание, изредка – единичные сухие или влажные хрипы, больше в межлопаточной области. Со стороны других органов изменений у больных, не инфицированных ВИЧ, как правило, не наблюдается.  

Рентгенологически определяется двусторонняя симметричная диссеминация по всем полям легких или с большей концентрацией очагов в верхних отделах. Очаги полиморфные, разной величины, напоминают хлопья снега. Внутри очагов может определяется деструкция, что является характерным признаком туберкулеза и редко встречается при диссеминациях другой этиологии.

Лечение длительное, с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, может наступить излечение без остаточных изменений, но чаще остается ограниченный пневмосклероз, плевропневмосклероз, фиброзно-очаговые и буллезные изменения, эмфизема легких.

Подострый диссеминированный туберкулез. Развивается при более длительном течении заболевания, при менее тяжелых нарушениях иммунитета и меньшей массивности бактериемии. Одна волна диссеминации сменяет другую, в результате чего на фоне более старых очагов появляются свежие высыпания, и очаги в легких приобретают разный вид, плотность, локализацию.

Заболевание может протекать под маской гриппа, затянувшегося бронхита, иногда возникает кровохарканье. Состояние больных, как правило, особо не нарушается и оценивается как удовлетворительное. При физикальном обследовании над легкими, больше в верхних отделах, выслушивается жестковатое дыхание, иногда – немногочисленные влажные и сухие хрипы в межлопаточном пространстве.

Рентгенологически определяются полиморфные очаги разной интенсивности, средних и крупных размеров (5-10 мм). Очаги уже более заметно сконцентрированы в верхних и средних отделах легких, расположены отдельно или сливаются в конгломераты. При данной форме не отмечается такой строгой симметрии, в легких возникают поля очагового и диффузного пневмофиброза, с двух сторон симметрично могут образовываться тонкостенные, так называемые «штампованные», каверны.

При адекватном лечении прогноз благоприятный. Очаги рассасываются, полости заживают, часть очагов уплотняется и обызвествляется. Остаются фиброзно-очаговые и буллезные изменения, пневмосклероз. При несвоевременном выявлении и неэффективном лечении процесс переходит в хронический диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез. Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза, в результате чего волны микобактериемии многократно повторяются, и в легких возникают все новые и новые свежие очаги на фоне уже существующих изменений разной давности. Течение заболевания длительное, волнообразное с периодами обострения и ремиссий. В клинической картине преобладают слабость, утомляемость, субфебрилитет, кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье. По мере развития пневмосклероза и формирования легочного сердца появляется и нарастает одышка, возникают нарушения сердечной деятельности.

При объективном обследовании определяется слабое развитие подкожной клетчатки, истощение, уплощение грудной клетки с расширением в нижних отделах. Иногда при внешнем осмотре хорошо видно западение над- и подключичных ямок из-за выраженного фиброза и уменьшения объема верхушек легких. При перкуссии в верхних отделах и паравертебрально определяется притупление легочного звука, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные влажные и сухие хрипы.

Рентгенологически характерно наличие разнотипных изменений и четко выраженной верхнедолевой локализации очагов, количество которых несколько больше в одном из легких. Очаги разные по размеру: мелкие, средние, крупные, разной интенсивности, сливаются в конгломераты. Симметричность изменений отсутствует, верхние отделы легких уменьшены за счет фиброза, из-за чего корни легких смещены вверх и деформированы, часто наблюдается смещение органов средостения в наиболее склеротически измененную сторону.

Заболевание может протекать длительно без особого нарушения самочувствия больных, но с нарастающей одышкой за счет прогрессирования пневмофиброза и грубых нарушений архитектоники легочной ткани. Со временем развиваются осложнения виде бронхоэктазов, легочного сердца, амилоидоза. Применение адекватной противотуберкулезной химиотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии и даже излечения с формированием больших остаточных изменений.

При всех формах диссеминированного туберкулеза легких КУБ в мокроте находят у 55-70 % больных, для всех форм характерными изменениями в крови являются лимфопения и моноцитоз, повышение СОЭ. При подостром и хроническом диссеминированном туберкулеза нередко в процесс вовлекаются бронхи, что выявляют вовремя диагностической ФБС.