Основные этапы формулирования диагноза туберкулеза

После того, как будут использованы все методы диагностики, и туберкулезная этиология процесса будет подтверждена окончательно, следует сформулировать диагноз. Для этого необходимо не только иметь результаты рентгенологического и микробиологического исследования, но и определить, к какой категории наблюдения относится больной. Последний пункт очень важен, так как от категории зависит выбор схемы и место лечения.

Формулировку диагноза проводят, отражая все основные моменты, которые характеризуют туберкулезный процесс у данного больного. Используют следующие обозначения:

«+» – искомый признак есть;

 «–» – искомого признака нет;

«0» – нет данных по искомому признаку.

1. В самом начале диагноза обозначают тип случая, который имеется у больного (стандартные аббревиатуры): ВДТБ, РТБ, НЛ, ЛПП, РУ-ТБ, МРТБ, РРТБ. Указывается системная локализация процесса: легочный (л) или внелегочный (вл) в скобках после определения случая:

Например: ВДТБ(л)

2. Далее в круглых скобках приводят дату выявления – месяц и год.

3. Следующим пунктом указывают локализацию процесса. Чаще всего встречается туберкулез легких, в диагнозе обозначают пораженный сегмент (сегменты), долю (доли), все легкое (легкие). При внелегочном туберкулезе указывают поражение органа (органов): плеврит, менингит, внутригрудные лимфоузлы, кишечник и т.д.

4. Затем в круглых скобках обозначают клиническую форму туберкулеза легких, которую определяют по результатам рентгенологического обследования. Так, если в легких выявлен инфильтрат, то туберкулез будет инфильтративным, если синдром диссеминации – диссеминированным и т.д.

Например: ВДТБ(л) (дата) S_1,2 правого легкого (инфильтративный)

5. Затем в диагнозе указывают наличие или отсутствие деструкции. Наличие деструкции определяют по рентгенограмме. Если внутри затемнения имеется просветление, то деструкция есть, тогда в диагнозе указывается Дестр+. Если деструкции нет, то это обозначается как Дестр–.

6. Далее указывают имеется ли бактериовыделение, которое в диагнозе обозначается как МБТ (МБТ+, или МБТ–, или МБТ0). Наличие или отсутствие бактериовыделения определяют по результатам молекулярно-генетического метода (GeenXpert или ПЦР), исследования мазка (М) и культуры (К). При исследовании не мокроты указывают вид биоматериала.

Вначале отмечают результат GeenXpert на МБТ: соответственно ПЦР+, ПЦР –.  Если исследование не проводилось (ПЦР0), в диагнозе его можно не указывать.

Например: ВДТБ(л) (дата) S_1,2 правого легкого (инфильтративный), Дестр+ МБТ + ПЦР+.

Далее указывают результат микроскопии диагностического биоматериала на КУБ. Если в мазке обнаружены КУБ, то в диагнозе пишут М+, если КУБ не найдены, то это обознается как М–, если у врача нет данных (больной не выделяет мокроту, исследование не проводили), то пишут М0.

Затем указывают результат культурального исследования (посева) диагностического биоматериала на МБТ. Если на питательной среде выросли МБТ, то пишут К+, если не выросли – то пишут К–, если нет данных (еще нет результата или исследование не проводили), пишут К0.

7. Дальше отражают данные ТЛЧ туберкулезных микобактерий, то есть наличие или отсутствие у них резистентности (устойчивости) к противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда, соответственно Рез1 и Рез2. Понятно, что это исследование можно провести только в том случае, если был получен рост культуры МБТ (К+). Во всех других случаях (К0 или К–) данные о тесте будут отсутствовать. Если выявлена резистентность МБТ, то пишут Рез+, при этом в скобках указывают, к какому ряду и какому именно препарату, например:  Рез1+ (H,R,S), Рез2+ (Km, PAS). Если туберкулезные микобактерии чувствительны ко всем тестируемым препаратам 1 и 2 ряда, т.е. резистентностинет, то пишут Рез 1 –, Рез 2 –, а если нет данных, то пишут Рез1 0 и Рез2 0.

Например: ВДТБ(л) (дата) S_1-2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К+ Рез1+ (Е,S) Рез2–.

Если ТЛЧ нет, но результат ПЦР положительный и устойчивость МБТ к рифампицину не выявлена, то это отражается в диагнозе после рубрики Рез1. Например: ВДТБ (дата) S_1,2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К0 Рез1(R– по ПЦР) Рез2 0.

Если ТЛЧ нет, но по результатам ПЦР выявлена устойчивость к рифампицину, то это отражается в диагнозе после рубрики Рез1, а перед аббревиатурой случая добавляется «Риск МРТБ» с указанием месяца проведения ПЦР.

 Например: РискМРТБ (12.2017) ВДТБ (12.2017) S_1,2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К0 Рез1+ (R+ по ПЦР) Рез2 0.

Если ТЛЧесть, то в диагнозе указываются данные ТЛЧ, а не ПЦР.

 8. Далее указывают, подтвержден ли диагноз туберкулеза данными гистологического исследования. Гистологическое изучение проводят, если получены образцы пораженных тканей, например, при биопсии, операции, аутопсии. Если диагноз подтвержден гистологически, то пишут Гист+, если морфологические признаки туберкулеза при изучении гистологических препаратов не обнаружены, пишут Гист–, если нет данных (исследование не проводилось), пишут Гист0.

9. Далее обозначают, к какой категории принадлежит больной.

Например: ВДТБ(л) (дата) S_1,2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К+ Рез1+(S) Рез2– Гист0 Кат.1.

В данном случае, несмотря на наличие резистентности к стрептомицину, больной все равно принадлежит к категории 1, поскольку такой туберкулез не требует применения препаратов 2 ряда.

Если у больного по результатам ПЦР выявлен РискМРТБ (см. выше), то такой больной принадлежит к 4 категории. Например: РискМРТБ (12.2017) ВДТБ (12.2017) S_1,2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К0 Рез1+ (R+ по ПЦР) Рез2 0 Гист0 Кат.4

10. В конце диагноза определяют когорту. Когорта – это то же самое, что и квартал текущего года, ее указывают для оценки эффективности лечения и статистической обработки полученных результатов методом когортного анализа. Указывается когорта и в круглых скобках обозначается, какого года.

Например: ВДТБ(л) (02.2018) S_1,2 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М– К+ Рез1+(S) Рез2– Гист0 Кат.1 Ког.1 (2018).

Примеры формулировки диагноза.  У больного в январе 2018 г. впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически: в S₁₊₂ левого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани 4х5 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами и с просветлением в центре. В мокроте обнаружены КУБ.

Диагноз: ВДТБ(л) (01.2018) S₁₊₂ левого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ М+ К0 Рез0 Гист0 Кат.1 Ког.1 (2018).

2. У больного в апреле 2018 г. впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически: в S_1,2 правого легкого определяются очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены, при посеве МБТ не выросли. 

Диагноз: ВДТБ(л) (04.2018) S_1,2 правого легкого (очаговый) Дестр– МБТ– М– К– Рез0 Гист0 Кат.3 Ког. 2 (2018).

3.У больного в мае 2018 г. впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически: на всем протяжении легочных полей определяются очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены. При посеве на среду Левенштейна-Йенсена выросло 15 колоний МБТ, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. 

Диагноз: ВДТБ(л) (05.2018) легких (диссеминированный) Дестр– МБТ+ М– К+ Рез1– Рез2– Гист0 Кат.1 Ког. 2 (2018).

4. Больной в сентябре 2002 года впервые заболел туберкулезом легких, был эффективно пролечен, снят с учета. В марте 2018 года состояние вновь ухудшилось, после обследования диагностирован активный туберкулез легких. Рентгенологически: в верхней доле левого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани размерами 6х10 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами, с просветлением в центре. В мокроте методом GeenXpert выявлены МБТ с сохраненной чувствительностью к рифампицину, микроскопически обнаружены КУБ, при посеве на среду Левенштейна-Йенсена выросло 20 колоний МБТ, устойчивых к стрептомицину, чувствительность к препаратам 2 ряда сохранена. Начато лечение.

Диагноз: РТБ(л) (03.2018) ВДТБ (09.2002) верхней доли левого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ+ ПЦР+ М+ К+ Рез1+(S) Рез2– Гист0 Кат.2 Ког. 1 (2018).

5.У больного в ноябре 2017 г. впервые установлен диагноз туберкулеза легких. Рентгенологически: в S_1,2 правого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани 3х5 см малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены. Начато лечение. В январе 2018 получен ответ из бактериологической лаборатории: при посеве на твердую среду Левенштейна-Йенсена выросло 8 колоний МБТ, устойчивых к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, чувствительность к препаратам 2 ряда сохранена.

Диагноз: МРТБ(л) (01.2018) ВДТБ (11.2017) S_1-2 правого легкого (инфильтративный) Дестр– МБТ+ М– К+ Рез1+ (H,R,S) Рез2– Гист0 Кат.4. Ког. 1 (2018).

В данном случае мультирезистентный туберкулез больному установлен после получения ТЛЧ в феврале 2018 г., поэтому определение «МРТБ» ставится в начале диагноза, и указывается дата выявления мультирезистентности. Затем указывается, когда туберкулез у пациента был выявлен впервые. В конце диагноза обозначается когорта, когда больной был зарегистрирован по категории 4., т.е. фактически был установлен диагноз МРТБ.

5.Больной поступил в отделение 15 февраля 2018 г. с впервые диагностированным туберкулезом легких. Рентгенологически: на всем протяжении легочных полей определяются множественные очаговые тени малой интенсивности. В мокроте обнаружены КУБ. Начато лечение по 1 категории. При обследовании методом ПЦР 18 февраля 2018 г. выявлены МБТ, устойчивые к рифампицину. Схема лечения скорректирована.

Диагноз: РискМРТБ(л) (02.2018) ВДТБ (02.2018) легких (диссеминированный) Дестр– МБТ+ ПЦР+ М+ К0 Рез1+ (R+ по ПЦР) Рез2 0 Гист0 Кат.4 Ког. 2 (2018).