Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс состоит из трех компонентов (рисунок): первичного аффекта, лимфангита и регионарного лимфаденита. Из-за преимущественно аэрогенного пути заражения первичный аффект чаще возникает в периферических отделах легких (субплеврально). Там МБТ постепенно размножаются и по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы (А).

     А                    Б               В                Г

Рисунок. Стадии развития первичного туберкулезного комплекса

При этом возникает поражение лимфатических сосудов и окружающей их ткани, что проявляется лимфангитом. Достигнув лимфатического узла, МБТ вызывают развитие в нем туберкулезного воспаления – лимфаденита. Первичный туберкулезный комплекс в 90 % случаев формируется в верхних и средних отделах легких, но может быть и в тонкой кишке, костях, головном мозге и т.д. В дальнейшем, под влиянием лечения или самостоятельно, происходит постепенное исчезновение лимфангита, уплотнение и уменьшение первичного аффекта и пораженных лимфатических узлов, в них откладываются соли кальция (Б, В). Процесс заканчивается формированием очага Гона в зоне первичного аффекта и петрификатов в месте специфического лимфаденита (Г).

Начало заболевания может быть острым или постепенным, в клинической картине доминируют симптомы интоксикации. Чаще встречается неосложненное течение первичного туберкулезного комплекса со слабо выраженными легочными поражениями и минимальными клиническими проявлениями. Болезнь в этих случаях выявляется, главным образом, при обследовании детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции.

При большом процессе со значительным легочным компонентом выражены симптомы интоксикации: высокая температура тела, потливость по ночам, раздражительность, снижение аппетита. Нередко возникает кашель. Однако на фоне долевого или сегментарного поражения даже при значительном повышении температуры наблюдается относительно хорошее самочувствие ребенка, он сохраняет активность, дыхательные расстройства выражены незначительно.

Специфических признаков при объективном обследовании может не быть. Отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда пальпируются несколько групп периферических лимфатических узлов, мягкой эластической консистенции, размерами до 10 мм. Над участком поражения в легком при перкуссии определяется притупление легочного звука, при аускультации – ослабленное дыхание. Возможны изменения сердечно-сосудистой системы, обусловленные интоксикацией: тахикардия, снижение АД, небольшое расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца.

При исследовании крови выявляют небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз (лимфопению), повышение СОЭ. По мере стихания туберкулезного воспаления выраженность клинических проявлений постепенно уменьшается.

Если ребенок кашляет, то для подтверждения диагноза туберкулеза необходимо исследовать мокроту на наличие КУБ и произвести посев на среду Левенштейна-Йенсена. Поскольку маленькие дети не могут откашливать мокроту самостоятельно и заглатывают ее, то для определения бактериовыделения у детей исследуют промывные воды желудка и промывные воды бронхов.

Большое подспорье в диагностике играет оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ. Первичный туберкулезный комплекс развивается после виражатуберкулиновой пробы, реже при нарастании туберкулиновой чувствительности. Как правило, папулы при этом «пышные», больших размеров, нередко гиперергического характера.

Рентгенологическая диагностика первичного туберкулезного комплекса базируется на выявлении его основных компонентов: первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита (Рис. 1 Приложения).

При неосложненном течении первичного туберкулезного комплекса острота клинических проявлений уменьшается через 2-4 недели, рентгенологическая динамика процесса даже на фоне противотуберкулезной терапии наступает не ранее 2-3 месяцев. Даже на фоне лечения фаза рубцевания и кальцинации начинается в среднем через 7-9 месяцев. При своевременной диагностике и адекватной противотуберкулезной химиотерапии первичный аффект может полностью рассосаться. В других случаях на его месте остается отграниченный склероз или индурационное поле. При наличии казеозного некроза происходит уплотнение первичного аффекта с последующей кальцинацией и формированием очага Гона. Крупные очаги Гона (более 1,2 см) называют первичными туберкулемами (Рис. 2 Приложения). Во внутригрудных лимфатических узлах происходит уменьшение воспалительных изменений, появляются участки кальцинации, возникают петрификаты.