Туберкулез легких в сочетании с профессиональными болезнями легких

 

Кониотуберкулез – профессиональное заболевание легких, возникающее при длительном воздействии на организм человека производственной пыли и микобактерий туберкулеза. В большинстве случаев туберкулезная инфекция присоединяется к уже развившемуся пневмокониозу, реже кониотуберкулез выявляется первично у лиц, длительно работающих в условиях повышенной запыленности.

Клиника кониотуберкулеза, как и туберкулеза вообще, стертая, симптомы интоксикации, связанные с инфекционным процессом, появляются на фоне респираторных расстройств, обусловленных пневмокониозом. В начале болезни больные практически не имеют жалоб, однако при тщательном опросе удается выявить симптомы, характерные для туберкулезной интоксикации субфебрильную температуру по вечерам, повышенную утомляемость, потливость по ночам. Со стороны респираторной системы наблюдается усиление одышки при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой. Появление длительного синдрома интоксикации у больного пневмокониозом или у человека, имеющего длительный стаж работы в пылевых условиях, является поводом для тщательного обследования с целью исключения туберкулеза.

Результаты объективного обследования большой диагностической ценности не имеют: при перкуссии каких-либо изменений не выявляется, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, изредка над областью поражения – немногочисленные сухие или влажные хрипы.

При кониотуберкулезе состав периферической крови, как правило, не изменен, иногда определяется лимфопения и моноцитоз. СОЭ не изменяется даже при обширных формах кониотуберкулеза. Микобактерии туберкулеза в мокроте выявляются крайне редко. Проба Манту с 2 ТЕ положительная. Основное значение в установлении диагноза имеет:

1. Наличие стажа работы в пылевых условиях (не менее 10 лет);

2. Анализ рентгенологического архива;

3. Результаты рентгенологического обследования.

При неосложненном течении пневмокониоза синдром интоксикации не развивается, так как это заболевание не является инфекционным, а вызвано патологической регенерацией соединительной ткани, поврежденной пылью. Отсутствуют изменения при объективном обследовании, определяется нормальная картина крови. Симптомы поражения респираторной системы выражены нерезко, при 1-2 стадии пневмокониоза серьезных нарушений дыхательной функции не возникает. Как правило, пациент с неосложненным течением пневмокониоза не производит впечатление больного человека. Присоединение такого инфекционного заболевания, как туберкулез, вызывает изменения в самочувствии больного: появляются слабость, потливость, недомогание, нарушение аппетита, исхудание, субфебрильная температура тела.

Рентгенологический архив за последние 5-10 лет у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, имеется всегда, поскольку они относятся к декретированным контингентам и проходят флюорографию каждый год. Пневмокониоз развивается медленно, на протяжении многих лет, поэтому признаки, характерные для этого заболевания (деформация и усиление легочного рисунка, наличие мелкоочаговых теней, фиброзные изменения в корнях) можно выявить на серии рентгенограмм предыдущих лет. Изменения при пневмокониозе локализуются преимущественно в средних и нижних отделах, носят стабильный или медленно прогрессирующий характер. Если к пневмокониозу присоединяется туберкулез, то на этом фоне появляются свежие очаговые или инфильтративные тени, которые локализуются в характерных для туберкулеза сегментах – S_1,2,6. Туберкулезные изменения сопровождаются симптомами интоксикации и не исчезают после лечения антибиотиками широкого спектра действия. Следует помнить, что кониотуберкулез – профессиональное заболевание, при выставлении такого диагноза больным выплачивается денежная компенсация. Связь заболевания с профессией устанавливается только в специализированных клиниках профессиональных заболеваний. При подозрении на наличие пневмокониоза больного после окончания курса противотуберкулезного лечения необходимо направить на консультацию профпатолога. 

Рентгенологически на ранних стадиях в верхних долях легких определяются очаги или инфильтраты малой интенсивности, однородной структуры, с нечеткими контурами. На фоне противотуберкулезного лечения очаговые тени могут рассосаться, но полное исчезновение инфильтратов наблюдается редко. Чаще всего, по мере развития фиброзной ткани, интенсивность тени нарастает, контуры ее становятся более четкими, формируются кониотуберкулемы. Очаги и инфильтраты могут сливаться между собой и образовывать конгломерат с развитием, так называемой, конгломеративной формы кониотуберкулеза.

Конгломеративная форма кониотуберкулеза имеет характерный вид, что при соответствующем анамнезе существенно облегчает диагностику. На рентгенограммах определяются крупные узловые образования, локализующиеся с одной или двух сторон на фоне диффузного интерстициального пневмосклероза и/или пневмокониотических узелков. Чаще встречаются массивные двусторонние кониотуберкулемы, занимающие верхнелатеральные отделы легких. Нередко эти тени наслаиваются на тень корня легкого. Форма их округлая или неправильная, контуры четкие, но могут быть размытыми за счет зоны перифокального воспаления, интенсивность средняя или высокая. Пораженные доли уменьшены в объеме, корни подтянуты кверху, деформированы, хвостовая часть их натянута и выглядит в виде вертикально расположенных линейных теней, что получило название синдрома «плакучей ивы» (Рис. 28 Приложения). В большинстве случаев наступает кальцинация лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы». При прогрессировании процесса конгломерат может распадаться и в центре узлов возникает неправильной формы полость распада с секвестрацией (Рис. 29 Приложения). Наружные и кардиальные синусы часто запаяны. Сердце – капельное, иногда сохраняются его нормальные размеры. При наличии плевро-кардиальных сращений тень сердца расширяется. При невозможности окончательно верифицировать диагноз выполняют биопсию легкого с гистологическим исследованием ткани.

Дифференциальную диагностику кониотуберкулеза следует проводить с пневмониями, которые развиваются на фоне пневмокониоза. При отсутствии бактериовыделения основным методом верификации диагноза свежих очаговых и инфильтративных теней в легких является оценка эффективности неспецифической антибактериальной терапии. Пневмонии, возникающие на фоне пневмокониоза, хорошо поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия, тогда как размер туберкулезного инфильтрата не изменяется, или происходит его отграничение и уплотнение.

Осложнения туберкулеза

Осложнения туберкулеза чаще всего возникают при длительном течении процесса с формированием хронических форм заболевания, при обширных деструктивных поражениях легочной ткани, развитии грубых фиброзных изменений с нарушением структуры легочной ткани и редукции сосудистого русла. В ряде случаев осложнения могут стать непосредственной причиной смерти больного.

Спонтанный пневмоторакс

 

Спонтанный пневмоторакс возникает в результате нарушения целостности висцеральной плевры, в результате чего в плевральную полость проникает воздух. Скопление газа в плевральной полости ведет к коллабированию легкого, расстройству функции дыхания и кровообращения. При туберкулезе спонтанный пневмоторакс возникает в случае разрыва субплеврально расположенной полости или буллы.

Спонтанный пневмоторакс может развиться на фоне полного благополучия или удовлетворительного состояния больного, часто после физического усилия, приведшего к повышению внутригрудного давления (кашель, чихание, натуживание, поднятие тяжести). Основные клинические симптомы: внезапно возникшая боль в грудной клетке, нарастающая одышка, тахикардия. Боль усиливается при кашле, дыхании, движении, тяжесть одышки зависит от выраженности коллапса легкого. На стороне спонтанного пневмоторакса ослаблено голосовое дрожание, при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается или резко ослаблено. Границы сердца смещаются в здоровую сторону, пульс учащается, АД может снижаться. В норме давление в плевральной полости является ниже атмосферного, т.е. отрицательным (атмосферное давление принимается за 0). При спокойном дыхании на вдохе внутриплевральное давление снижается на 6-9 мм.рт.ст., на выдохе – на 4-5 мм.рт.ст. Нормальные показатели могут изменяться, однако это зависит от вида пневмоторакса. В зависимости от патогенеза различают три клинико-рентгенологических варианта спонтанного пневмоторакса – открытый, закрытый и клапанный.

1. Открытый пневмоторакс возникает тогда, когда между плевральной полостью и альвеолярным пространством сохраняется сообщение на вдохе и на выдохе через дефект висцеральной плевры. Это приводит к развитию открытого пневмоторакса – легкое спадается под действием собственной эластичности и выключается из дыхания, органы средостения не смещаются. Внутриплевральное давление становится равным атмосферному.

2. Закрытый пневмоторакс. Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путем. Если легкое поджато не более, чем на 1/3, и состояние больного удовлетворительное, назначают только постельный режим, обезболивающие препараты, лечение основного заболевания. Если легкое коллабировано более, чем на 1/3, и больного беспокоит тяжелая одышка, проводят пункцию плевральной полости для удаления воздуха.

3. Если дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрывается на выдохе, формируется клапанный (напряженный) пневмоторакс. После каждого дыхательного акта объем воздуха в плевральной полости увеличивается, внутриплевральное давление растет и становится положительным, превышая атмосферное. Состояние больного прогрессивно ухудшается: прогрессирует одышка, цианоз, тахикардия. Средостение смещается в здоровую сторону. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки хорошо виден четкий наружный край поджатого легкого, между этим краем и грудной стенкой отсутствует легочный рисунок. Если объем воздуха в грудной полости достаточно велик, определяется смещение органов средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.

Неотложные лечебные мероприятия проводят с целью снижения внутриплеврального давления. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу вводят во II межреберье по средней ключичной линии. При всех пневмотораксах назначают анальгетики, противокашлевые средства. После пункции проводят плевральный дренаж по Бюлау. Оптимальное место установки активного дренажа – IV-V межреберье по средней подмышечной линии. К хирургическим методам относятся ушивание дефектов легочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию легкого (париетальную плеврэктомию), а также резекцию пораженного отдела легкого.