Туберкулез костей и суставов

 

Костно-суставной туберкулез в общей структуре заболеваемости туберкулезом людей, не инфицированных ВИЧ, составляет 5-7 %. Туберкулезное поражение костей и суставов происходит при гематогенном и лимфогенном попадании в них МБТ из любого источника инфекции, происхождение которого не всегда удается установить. Считается, что основным депо туберкулезных микобактерий в организме инфицированного человека являются лимфатические узлы. Костно-суставной туберкулез может сочетаться с туберкулезом легких и других органов, что наиболее часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц при развитии глубокого угнетения иммунной системы, когда исчезновение клеточных барьеров позволяет туберкулезным микобактериям вновь беспрепятственно прорываться в кровь и распространяться по всему организму. Специфический процесс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань: телах позвонков, метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей. Развитию заболевания способствуют травмы, переохлаждение, перегрузки опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация костно-суставного туберкулеза, разработанная П.Г.Корневым, в основе которой лежат основные патогенетические этапы развития заболевания и согласно которой выделяют три фазы:

I фаза - преартритическая (преспондилитическая) – остит

II фаза - артритическая (спондилитическая) – артрит

III фаза - постартритическая (постспондилитическая) – артроз

Преартритическая фаза характеризуется образованием и развитием первичного туберкулезного остита. Данный период заболевания клинически почти не проявляется и характеризуется неспецифическими признаками туберкулезной интоксикации, которая наиболее отчетливо проявляется у детей. Поскольку болевые ощущения практически отсутствуют, заболевание в этой фазе часто диагностируется случайно. Когда же воспаление из глубины кости подходит к надкостнице, суставу или выходит в мягкие ткани, появляются боли, местные и общие признаки заболевания.

Артритическая фаза соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического артрита. В ней выделяют две стадии - начала и разгара заболевания.

В начальную стадию в связи с выходом процесса за пределы кости усиливается клиника интоксикации, появляются локальные симптомы, среди которых наибольшее значение приобретают боль, воспаление синовиальных оболочек и нарушение функции.

В стадию разгара заболевания наблюдается максимальная выраженность туберкулезной интоксикации, симптомов поражения суставов и связанных с этим функциональных нарушений.

Постартритическая фаза характеризуется стиханием общих и местных симптомов туберкулезного воспаления. Общее состояние больных нормализуется, и на передний план выходят анатомические и функциональные изменения, которые возникли в предыдущие периоды развития заболевания и которые могут приводить к инвалидизации. В этот период могут возникать рецидивы заболевания.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулеза являются туберкулез позвоночника – туберкулезный спондилит (до 40 %), туберкулез тазобедренных суставов – туберкулезный коксит (до 20 %), туберкулез коленного сустава – туберкулезный гонит (до 20 %).

 

Туберкулезный спондилит

Туберкулезные микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путем или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Болеют чаще дети в возрасте 10-15 лет, поражаются, как правило, 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилитической фазе процесс локализован в теле позвонка, в котором вначале возникает туберкулезный остит – образование участка казеозного некроза. В дальнейшем расплавление казеозных масс приводит к деструкции тела позвонка, однако пока разрушение не достигнет межпозвонковых дисков, пациент может ничего не чувствовать. В клинической картине доминируют симптомы туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела.

Рентгенологически на данной стадии первым признаком может быть уменьшение высоты межпозвонкового диска, в дальнейшем появляются очаги остеопороза и деструкции в теле позвонка (рис. 30, 31 Приложения).

В спондилитической фазе продолжается разрушение позвонка и процесса переходит на межпозвонковые диски, соседние позвонки и окружающие мягкие ткани.

Теперь больного могут беспокоить ограничение движений, боли в спине при наклоне туловища вперед и надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка, парестезии, нарушение походки. Характерными признаками является симптом «вожжей» – напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному позвонку (см. рисунок).

 

Симптом «вожжей» Корнева: гипертонизированные мышцы спины, фиксирующие позвоночник

Симптом туберкулеза пояснично-крестцового отдела: при поднимании предметов больной не наклоняется, а приседает

 

Рисунок. Симптомы туберкулезного спондилита

 

Рентгенологически определяется деструкция тела позвонка или разрушение его края с типичными изъеденными контурами со стороны межпозвонкового пространства, которое при этом заметно суживается. При полном разрушении кости межпозвоночная щель исчезает и поверхности верхних и нижних позвонков прилегают друг к другу (рис. 32 Приложения). Разрушение тел позвонков и межпозвоночных хрящей может привести к угловому выпячиванию позвоночника – образуется горб. При сдавливании спинного мозга возникают парезы и параличи конечностей, нарушение функций тазовых органов.

При прорыве казеозных масс из пораженных позвонков и межпозвонковых щелей в окружающие мягкие ткани могут формироваться обширные абсцессы, содержащие жидкие казеозные массы бело-желтого цвета, без запаха, с частицами тканей и обрывками фибрина. Эти абсцессы не имеют признаков острого воспалительного процесса, поэтому их еще называют холодными натечными абсцессами (натечниками). Проникая в выполненные клетчаткой пространства, натечники опускаются вдоль позвоночника, иногда занимая обширные пространства (рис. 33 Приложения).

В постспондилитической фазе происходит стихание воспаления и разрастание соединительной ткани, однако натечные абсцессы, свищи, нарушения иннервации сохраняются.

Лечение. Если нет неврологических нарушений, туберкулез позвоночника лечат консервативно, назначая длительную (интенсивная фаза – до 150 доз) антимикобактериальную химиотерапию, хотя нередко возникает потребность в хирургической коррекции позвоночника, особенно при выраженных неврологических расстройствах. Показаниями к хирургическому лечению являются абсцессы, свищи, спинномозговые нарушения, повреждение анатомической целостности и опорной функции позвоночника, прогрессирование деформации. Оперативные вмешательства при туберкулезном спондилите могут быть:

· Радикально-восстановительными (при ранних формах заболевания): абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков;

· Реконструктивными (при запущенных формах) – костно-пластические операции;

· Корригирующими (для устранения или снижения деформации позвоночного столба) – редрессация, удаление разрушенных позвонков;

· Лечебно-вспомогательными (создание организму благоприятных условий в борьбе с заболеванием) – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии

 

Туберкулезный коксит

 

В преартритической фазе больных беспокоят периодические ноющие боли в области поражения с иррадиацией в бедро и коленный сустава, тяжесть в ноге после физической нагрузки. Больной ощущает местный суставный дискомфорт, возникают нарушения походки, ограничение движений в суставе. Общее состояние больного существенно не нарушается, возможны проявления интоксикационного синдрома. При пальпации определяется болезненность в проекции пораженной кости, воспалительные изменения в окружающих мягких тканях.

Рентгенологически в метаэпифизах костей сустава определяются участки разрежения губчатого вещества или полости деструкции, отграниченные тонкой склеротической каймой (рис. 34 Приложения). В полостях часто находятся секвестры или уплотненные казеозные массы.

В артритической стадии процесс из кости распространяется на ткани сустава. Клинически это проявляется усилением симптомов общей интоксикации и болей в суставе, особенно при попытке активных движений. В области пораженного сустава происходит повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, контрактуры, гипотония и гипотрофия мышц бедренно-ягодичного сегмента. Могут возникать абсцессы и свищи.

Рентгенологически определяется сужение и исчезновение суставной щели, появление и прогрессирование вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопороз. В костях таза соответственно локализации первичного костного поражения могут возникать полости распада, открытые в сустав, содержащие секвестры (рис. 35 Приложения).

В постартритической фазе воспалительный процесс затихает, но остается различной степени выраженности болевой синдром. Наблюдается ограничение объема движений вплоть до фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава, функциональное укорочение нижней конечности. Иногда возникает патологический вывих бедра. Рентгенологически определяется костная деструкция, деформирующие изменения в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.

Лечение. Помимо специфической полихимиотерапии в лечении туберкулезного коксита широко применяют хирургические методы с удалением казеозных масс (некрэктомия) и первичных костных участков деструкции еще до того, как процесс распространится на сустав. Также производят экономную резекцию тазобедренного сустава с последующим костным анкилозом в правильном положении, при необходимости – эндопротезирование. Особое значение приобретают хирургические методы лечения после затихания туберкулезного процесса в суставе для устранения порочных положений конечности, создания устойчивости в тазобедренном суставе, удлинения конечности.

Туберкулезный гонит

 

В преартритической фазе процесс локализован в эпифизе бедра, поэтому боль отсутствует. Большее значение для диагностики имеют симптомы интоксикации и нарушения функции конечности в виде хромоты, подтягивания ноги при ходьбе.

В артиритической фазе процесс из кости переходит на ткани сустава, как следствие, появляются боли, усиливается интоксикация. В коленном суставе появляется выпот и разрастаются туберкулезные грануляции, что изменяет его форму: нормальные контуры исчезают, сглаживаются, местами появляются выпячивания. Из-за болевых ощущений больные принимают вынужденное положение с согнутой в колене ногой. Сустав принимает веретенообразную форму, кожа над ним напряжена, бледная, блестящая, через нее просвечивают расширенные вены, надколенник баллотирует. Раньше такие изменения в коленном суставе называли «белой опухолью» (tumor albus). По мере прогрессирования процесса развиваются искривления и сгибательные контрактуры коленного сустава. В запущенных случаях образуется подвывих голени кзади. Могут возникать натечные абсцессы с абсцедированием и образованием свищей, через которые отходят мелкие секвестры и казеозные массы. Участок казеозного некроза в мыщелках кости вскрывается на поверхность близ места его образования, а выпот в суставе чаще прорывается на боковые поверхности коленной чашечки и собственной связки надколенника.

Рентгенологически определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели (рис. 36 Приложения).

В постартритической фазе на фоне постепенного стихания острых воспалительных явлений в клинической картине доминируют функциональные нарушения сустава. После затихания процесса остается резкая тугоподвижность со сгибательной контрактурой. Самый благополучный исход заболевания – образование костного анкилоза. Однако анкилоз коленного сустава образуется редко, так как этому мешают остатки сохранившихся хрящей.

Лечение. Как и для других форм туберкулеза, в основе успешного лечения туберкулезного гонита лежит своевременная диагностика (в преартритической фазе) и проведение длительной адекватной антимикобактериальной химиотерапии, что позволяет излечить больного еще до развития выраженных функциональных расстройств сустава. Помимо назначения противотуберкулезных препаратов пораженной конечности создают покой, который достигается наложением гипсовой гонитной повязки при разогнутом колене, иногда с постоянным вытяжением грузом. Циркулярная гонитная повязка захватывает таз и стопу, что создает функциональный покой, предотвращает контрактуры в невыгодном положении. При наличии большого объема выпота показана пункция сустава. Кроме консервативных методов применяют хирургическое лечение: ранние некрэктомии очагов в кости, что предотвращает переход процесса на сустав, устранение в артритический фазе контрактур и подвывихов голени, синовэктомии, некрэктомии, резекции сустава. При нарушениях функции показаны реконструктивно-восстановительные операции: пластика дефектов, корригирующая остеотомия, эндопротезирование.

Диагностика туберкулеза костей и суставов заключается в проведении комплекса диагностических мероприятий, включая сбор жалоб, анамнеза, исследование биологического материала на МБТ, рентгенографию органов грудной клетки. Диагностика упрощается, если у больного уже имеется установленный туберкулез легких. Верификация костно-суставного туберкулеза основывается на выделении МБТ из гноя, синовиальной жидкости, пункционного или операционного материала. При туберкулезном гоните ценным диагностическим подспорьем является артроскопия, которая позволяет оценить состояние пораженного сустава, взять материал для микробиологического и гистологического исследований. При гистологическом изучении образцов пораженных тканей обнаруживают казеозный некроз, туберкулезные гранулемы. Для лучшего выявления свойственных туберкулезу изменений в позвоночнике и суставах необходима магнитно-резонансная томография или спиральная компьютерная томография, однако выявляемые изменения следует дифференцировать с многими инфекционными поражениями и опухолям. С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.