II . Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при тяжелой ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – оселтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

Рекомендации по этиотропной АМТ тяжелой ВП.

Рекомендации по выбору АМП в случае выявления конкретного возбудителя ТВП представлены в таблице 14. Следует отметить, что, несмотря на эмпирический выбор АМП для стартовой терапии, у пациентов с ТВП должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей де-эскалацией АМТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя.

Оценка эффективности стартового режима АБТ.

Первоначальная оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения.

Оптимальная продолжительность применения АБП при ТВП до настоящего времени не определена. Мета-анализ исследований, оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявил различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в ОРИТ.

При решении вопроса об отмене АМП рекомендуется руководствоваться следующими критериями:

· температуратела < 37,2ºС;

· отсутствие интоксикации;

· отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин);

· отсутствие гнойной мокроты;

· количество лейкоцитов <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%;

· отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки).

 

Таблица 12. Активность различных антибиотиков в отношении ключевых возбудителей тяжелой ВП

Название АМП	S. pneum. (ПЧП)	S. pneum. (ПРП)	H. influenzae	Legionella spp.	S. aureus (MSSA)	S. aureus (MRSA)	Enterobac-teriaceae	P. aeruginosa	Анаэробы ^1
Бензилпенициллин	+++	0	+	0	0	0	0	0	+
Аминопенициллины	+++	++	++	0	0	0	0	0	+

….

Таблица 13. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. Aeruginosa ^1и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

……..

Таблица 14. Рекомендации по этиотропной АБТ ТВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями

Возбудитель	Препараты выбора^1	Альтернативные препараты^1
S. pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы	Ампициллин	ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин
S. pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы	ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Моксифлоксацин - Левофлоксацин	Ванкомицин Линезолид
H. influenzae	ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам ЦС: - Цефепим - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем

 

Таблица 14. Рекомендации по этиотропной АБТ ТВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями (продолжение)

Возбудитель	Препараты выбора^1		Альтернативные препараты^1
Enterobacteriaceae (БЛРС +)	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем		Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам
P.aeruginosa	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем ЦС: - Цефепим - Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин + АГ: - Амикацин - Гентамицин - Тобрамицин
C.burnetii	Доксициклин	Моксифлоксацин Левофлоксацин

Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.

¹для всех препаратов путь введения только внутривенный;

² только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Список сокращений к теме

АБТ    - антибактериальная терапия

АМП  - антимикробный препарат

АПС   - активированный протеин С

БАЛ    - бронхо-альвеолярный лаваж   

БЛРС  - бета-лактамазы расширенного спектра

ВП      - внебольничная пневмония

ГКС    - глюкокортикостероиды

ГКСФ - гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ - гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ   - искусственная вентиляция легких

ДН      - дыхательная недостаточность

ИГ       - иммуноглобулин

ИЛ      - интерлейкин

ИТФ   - ингибитор тканевого фактора

КТ       - компьютерная томография

ЛС      - лекарственное средство

МПК  - минимальная подавляющая концентрация

Контрольные вопросы к теме: «Основные принципы

разработки концепции клин рекомендаций и руководств».

1. Причины создания клинических рекомендаций для врачей.

2. Определения понятия клинические рекомендации для врачей.

3. Цель и задача клинических рекомендаций (КР).

4. Негативные аспекты применения клинических руководств и клинических рекомендаций.

5. Цель систематизирующих рекомендаций.

6. Процесс создания КР и его этапы.

7. Классы рекомендаций.

8. Достоинства и недостатки клинических рекомендаций.

9. Юридический статус рекомендаций.

10. Актуальность разработки клинических рекомендаций по лечению внебольничной пнемонии.

11. Методология, использованная при сборе, оценке и анализе доказательств. Рейтинговые схемы.

12. Определение внебольничной пневмонии (ВП) и тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП).

13. Критерии тяжелой ВП.

14. Этиология ВП и частота выявления различных возбудителей.

15. Резистентность возбудителей S. pneumoniae и H. influenzae к АМП.

16. АМП, применяемые для лечения ВП: b -лактамные антибиотики, Макролиды, Фторхинолоны

17. АМП, применяемые для лечения ВП: препараты других групп.

18. Особенности АМТ тяжелой ВП.

19. Оценка эффективности стартового режима антибактериальной терапии.

20. Критерии отмены АМП при ВП.