И методы фармакоэкономического анализа.

1. Предпосылки для появления и развития клинико - экономического и фармакоэкономического анализа в современном здравоохранении и нормативно-правовая база, которая ее регламентирует.

2. Фармакоэкономика и ее методы. Прямые, непрямые и нематериальные затраты.

3. Анализ «минимизации затрат», «затраты-эффективность» и «затраты-выгода». Раскрытие этих понятий.

4. Понятия – синоним, аналог, оригинальный препарат, дженерик и разница этих средств.

5. Результаты (3-4) достижений ДМ в исключении из исползования в медицинской практике недоказанных и вредных методик.

6. Категории исходов в ФЭ анализе.

7. Методы фармакоэкономического анализа, анализ «затраты-полезность», стоимости болезни

8. Анализ «затраты-последствия

9. АВС-анализ и VEN-анализ.

 

Тесты для оценки исходного уровня.

 

1. Непрямые затраты на лечение включают:

а) затраты на приобретение лекарственных препаратов

б) затраты, связанные с использованием оборудования

в) затраты на оплату труда медицинских работников

г) затраты, связанные с потерей производительности

д) затраты, связанные с лечением осложнений терапии

Правильный ответ: г

 

2. Фармакоэкономический показатель эффективности лечения может выражаться стоимостью одного спасенного года жизни:

а) при анализе стоимость-прибыль

б) при анализе стоимость-эффективность

в) при анализе минимизации стоимости

г) при анализе стоимость-утилитарность

д) при анализе прямых затрат на лечение

Правильный ответ: б

 

3. С точки зрения анализа минимизации стоимости наиболее эффективным будет препарат:

а) обладающий наибольшей клинической эффективностью при меньшей стоимости

б) обладающий одинаковой клинической эффективностью, но меньшей стоимостью

в) обладающий меньшей клинической эффективностью и меньшей стоимостью

Правильный ответ: а

 

4. С помощью анализа стоимость эффективность обычно определяют:

а) какой препарат следует применить, чтобы сэкономить денежные средства

б) какой препарат следует применить, чтобы получить наибольшую клиническую эффективность

в) какую сумму денег надо дополнительно затратить, чтобы получить определенное клиническое преимущество

г) какой препарат дешевле

д) какой препарат дороже

Правильный ответ: б

5. Прямые затраты на лечение включают: 1. затраты на приобретение лекарственных препаратов 2. затраты, связанные с использованием оборудования 3. затраты на оплату труда медицинских работников 4. затраты, связанные с потерей производительности 5. стоимость непроизведенной пациентом продукции выберите правильный ответ по схеме:

а) если правильны ответы 1,2 и 3

б) если правильны ответы 1 и 3

в) если правильны ответы 2 и 4

г) если правильный ответ 4

д) если правильны ответы 1, 2, 3,4 и 5

Правильный ответ: а

6. Фармакоэкономический анализ минимизации стоимости применяется в тех случаях:

а) когда сравниваемые методы лечения имеют различную стоимость

б) когда сравниваемые методы лечения имеют различную клиническую эффективность

в) когда сравниваемые методы лечения имеют одинаковую клиническую эффективность

г) когда трудно установить клиническую эффективность сравниваемых методов

д) когда сравниваемые методы лечения имеют одинаковую стоимость

Правильный ответ: в

 

7. Фармакоэкономический анализ стоимость утилитарность оценивает:

а) стоимость одного года спасенной жизни

б) стоимость одного года жизни, прожитого с абсолютным качеством жизни

в) стоимость предотвращения одного осложнения

г) стоимость предотвращения одного осложнения

д) общественную пользу эффективного лечения

Правильный ответ: б

 

8. Классификации исходов (концепция ECHO):

1. экономические (Economic);

2. клинические (Clinical);

3. гуманистические (Humanistic) исходы (Outcomes).

4. все верно

Правильный ответ: 4

 

9. Экономические исходы представляют собой:

1. совокупность материальных и нематериальных затрат, связанных с выполнением анализируемых фармакотерапевтических вмешательств.

2. регистрируемые лечащим врачом объективные изменения состояния пациента, которые достигаются в результате применения лечения, являясь показателями его эффективности и безопасности.

3. субъективно оцениваемые самим пациентом влияния проведенного лечения на его функциональный статус и качество жизни, которое может измеряться по нескольким критериям

Правильный ответ: 1

 

10. Гуманистические исходы:

1. субъективно оцениваемые самим пациентом влияния проведенного лечения на его функциональный статус и качество жизни, которое может измеряться по нескольким критериям

2. совокупность материальных и нематериальных затрат, связанных с выполнением анализируемых фармакотерапевтических вмешательств.

3. регистрируемые лечащим врачом объективные изменения состояния пациента, которые достигаются в результате применения лечения, являясь показателями его эффективности и безопасности.

Правильный ответ: 1

 

 

6. Клинические рекомендации иклинические руководства. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи.

 

Зачастую в своей деятельности врачи привыкают полагаться исключительно на свой опыт и некоторую уже сложившуюся систему знаний. Однако, мы живем в эпоху, когда наука, в том числе и медицина, стремительно развивается и каждый год в мире разрабатываются более эффективные методики лечения, патентуются новейшие лекарства, а в серийное производство поступает более современное оборудование. Очевидно, что применение любых нововведений требует определенной квалификации и угнаться за технологическим прогрессом обычному человеку бывает достаточно трудно. Именно в связи с возникновением необходимости в систематизации новейших достижений и открытий медицинской науки появилась потребность в создании неких «руководств к действию».

Такие руководства и получили название, «протоколы лечения» или «клинические рекомендации».

Для создания клинических рекомендаций и клинических руководств привлекаются эксперты, наиболее авторитетные специалисты в данной области медицины, которые, основываясь на принципах научно-доказательной медицины, подготовят информационный продукт для практических врачей не только в виде клинических рекомендаций, но и систематических обзоров, литературных дайджестов по важнейшим проблемам медицины.

Данный подход получил широкое распространение за рубежом за последнюю четверть века. В 90-е годы принцип подготовки клинических рекомендаций претерпел существенные изменения: от метода экспертных оценок и консенсуса перешли к современным методам отбора и критической оценки научных фактов. Обычно инициаторами клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы, в задачу которых входит:

· изучение всей доступной литературы по определенному вопросу,

· ее критическая оценка с применением соответствующих современных принципов

· формулирование четких рекомендаций.

Будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические рекомендации обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект.

По определению, клинические рекомендации (КР) - это систематически разработанные положения, созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях. Это документы, в которых точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты главенствуют над мнением экспертов. КР предлагают четкие установки по проведению диагностических и скринирующих тестов, по объему медицинской и хирургической помощи, длительности пребывания в стационаре и по другим аспектам клинической практики.

Качественные КР создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение и анализ лучшего мирового опыта и знаний, возможность применить их на практике, а также удобство в использовании. Этим они отличаются от традиционных источников информации (учебники, монографии, руководства).

За рубежом медицинские рекомендации разрабатывают профессиональные медицинские общества и научно-исследовательские учреждения (например, Канада, США, Великобритания и т.д.). В России разработкой КР занимаются научные общества врачей, как правило, совместно с ассоциациями специалистов и профессиональными медицинскими обществами.

Международные требования к клиническим рекомендациям разработаны в 2003 году специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Греции, Франции, Финляндии и других стран. Среди них - инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation), методология разработки клинических рекомендаций SING 50 и др.

Цель рекомендаций - предоставить врачу информацию, позволяющую выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациента с учетом ее влияния, как на исход заболевания, так и на возможный риск медицинских процедур и проводимого лечения. КР позволяют применить в повседневной клинической практике наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе и лекарственную терапию), отказаться от необоснованных вмешательств, заметно повысить качество оказания медицинской помощи, облегчить процесс принятия решений, улучшить клинические исходы. Целый ряд проведенных ранее исследований четко показали, что прогноз заболеваний значительно улучшается в том случае, если врачи используют КР (GRACE, Euro Heart Survey и т.д.). Фактически - это инструмент, позволяющий сократить существующий разрыв между рутинной работой клинициста и уровнем современной медицины. Кроме того, грамотно и хорошо составленные КР обеспечивают значительный экономический эффект. К сожалению, между реальной клинической практикой и выполнением КР сохраняется существенный разрыв.

Основной задачей всех клинических рекомендаций является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой пациентам. Они все больше и больше применяются в клинической практике, однако потенциально могут приносить не только пользу пациентам, но и вред.

Возможными причинами этого могут быть следующие:

· Часто доказательства рекомендуемых мероприятий отсутствуют, являются неполными, неправильно истолкованными.

· У разработчиков может быть недостаточно навыков и ресурсов для того, чтобы правильно оценить все доказательства.

· Кроме того, опыт и мнения, состав группы разработчиков также может оказать влияние на содержание клинических рекомендаций.

· Вмешательства, расцененные экспертами, как эффективные и полезные для пациентов, при оценке влияния на другие показатели могут оказаться неэффективными и даже вредными.

Цель систематизирующих рекомендаций - определить значимость каждого вмешательства и выявить те смещения (систематическую ошибку), которые искажают данные.

Независимые разработчики рекомендаций должны четко определить и детально изложить сущность вопроса, на который они помогают ответить: следовательно, рекомендации должны содержать полную объективную информацию и детально описывать освещаемые клинические вопросы. Также четко должна быть определена и область применения рекомендаций, та популяция больных, к которым данные КР применимы. При составлении КР должны строго соблюдаться правильность методов накопления, синтеза, анализа информации, которые будут использоваться и при обновлении КР. Кроме того, КР должны быть понятно изложены, соответствовать взглядам тех лиц, для которых они предназначены, содержать информацию о возможном конфликте интересов. КР должны отвечать следующим требованиям: представлять полную, объективную и хорошо сбалансированную информацию о преимуществах и ограничениях различных методов и вмешательств. Они должны быть логичными и заслуживающими доверие, и что крайне важно - лишены предвзятости. Опираясь на самую последнюю научную информацию, КР должны фокусировать внимание врача не на трактовке результатов, а на их практическом использовании.

Одним из первых шагов создания КР является определение той области медицины, в которой они будут разрабатываться. Для этого создается рабочая группа специалистов и экспертов в данной области, которая на основе систематических обзоров и литературных источников проводит оценку и анализ имеющейся доказательной базы в отношении вопросов лечения или обследования пациентов. Принимаются во внимание только результаты методологически грамотно проведенных исследований (применительно к лечебным вмешательствам - результаты контролируемых клинических испытаний). На основании полученных данных создаются рекомендации в рамках руководств по клинической практике. Окончательным шагом в создании рекомендаций является обсуждение их содержания в рабочей группе, экспертиза, а также обязательное независимое рецензирование КР с целью подтверждения их обоснованности, доходчивости и применимости в клинической практике. Далее следуют этапы публикации, внедрения, получения обратной связи виде различных отзывов и дальнейшей работы по их улучшению. КР должны регулярно обновляться, обычно это происходит при появлении новых научных данных.

В последние десятилетия КР стали неотъемлемой частью клинической практики. Они служат методологической основой для создания других документов: планов ведения больных, стандартов оказания медицинской помощи, используются для контроля качества медицинской помощи, а также в рамках системы непрерывного медицинского образования.

Все рекомендации подлежат четкой классификации по уровню научных доказательств.

Классы рекомендаций.

Класс I

Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнанны

Класс II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности метода лечения

Класс IIa

Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства

Класс IIb

Польза/эффективность менее убедительны

Класс III

Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Достоинства и недостатки клинических рекомендаций.

Главный аргумент за использование КР состоит в том, что применение достижений современной доказательной медицины в клинической практике способствует улучшению прогноза течения заболеваний, сокращает количество тяжелых и некурабельных клинических ситуаций.

Главный недостаток КР - они недостаточно широко используются в практике Российского здравоохранения. Существуют известные общие трудности переноса результатов РКИ в практику, связанные с несоответствием жестких условий исследований с реальной практикой, как правило, в КР отсутствует анализ экономических аспектов рекомендованных вмешательств или способов лечения.

Потенциальная польза для пациентов - улучшение прогноза заболевания, снижение заболеваемости и смертности, улучшение качества жизни или ее отдельных аспектов. Выполнение КР позволит оказать пациентам идентичный объем медицинской помощи, вне зависимости от того, где и кем они лечатся. КР обращают внимание врачей на необходимость проведения профилактических мероприятий среди населения и групп пациентов высокого риска.

Потенциальная польза для врачей - улучшение качества клинических решений. КР, созданные на основе доказательной медицины помогают сделать выбор в пользу наиболее эффективных методов или способов лечения, обращают внимание врача на методы с недоказанной эффективностью, а также опасные или в целом бесполезные.

Потенциальная польза для системы здравоохранения - основание для повышения эффективности методов лечения (создание стандартов медицинской помощи и протоколов ведения пациентов) и рационального финансирования.

Выполнение КР позволит сократить сроки госпитализации, обеспечить адекватное лечение, исключить выполнение ненужных процедур и т. д.

Признавая очевидную пользу КР, нельзя забывать и об их ограничениях (по крайней мере, в отношении определенных пациентов).

Потенциальные ограничения для пациентов - часто возникают ситуации, когда вмешательство, в целом необходимое для популяции или больных с определенной нозологией, не применимо у конкретного пациента.

Потенциальные ограничения для врачей - составленные или написанные не соответствующим образом КР могут предоставить врачу неверную научную информацию, ввести в заблуждение при принятии решения. Даже тогда, когда КР составлены корректно, часто врачи находят их неприемлемыми или слишком затратными для применения. Несоответствие между КР различных научных обществ также может вызывать затруднения при выборе метода лечения.

Потенциальные ограничения для системы здравоохранения - система здравоохранения и страховые компании могут пострадать при использовании КР, если увеличат расходы на дорогостоящие обследования и вмешательства, не приносящие реальную пользу.

Следует отметить, что естественная связь между научными исследованиями, написанием КР и использованием их в повседневной практике будет далеко не полной, если не будет четко установлено, в каком объеме используют врачи данные рекомендации. Подобная информация крайне необходима для ответа на вопрос, приводит ли выполнение данных КР к улучшению прогноза заболевания и если да, то в какой мере.

В профессиональной жизни врача КР могут играть двоякую роль: их можно использовать и как оправдание врача при предъявлении упреков в неадекватности лечения, и как обвинение врача в том, что при выборе тактики лечения он не следовал КР.

Юридический статус рекомендаций

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323), являясь фундаментальным нормативным правовым актом в сфере здравоохранения, в статье 37 закрепляет, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Кроме того, ч. 1 ст. 79 этого же закона устанавливает обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Очевидно, что в ФЗ № 323 четко прослеживается обязанность соблюдать при осуществлении медицинской деятельности порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. Однако, как видим, ни одна из приведенных нами норм не содержит упоминаний о клинических рекомендациях. Помимо этого, какие-либо упоминания о клинических рекомендациях отсутствуют на сегодняшний день и в судебной практике. Протоколы лечения фигурируют лишь в тех судебных спорах, где они были утверждены как обязательные для соблюдения локальными актами медицинской организации, и врач был виновен в нарушении должностных обязанностей. Кроме того, на данный момент также отсутствует и порядок утверждения клинических рекомендаций, что, по сути, также косвенно говорит о невозможности протоколов лечения быть основой для принятия юридических решений. Однако, в ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323 указано, что клинические рекомендации наряду с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи служат основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи.

Это значит, что несоблюдение протоколов лечения может квалифицироваться как оказание некачественной медицинской помощи. Таким образом следует, что соблюдение протоколов лечения являются обязательным для медицинских организаций. При этом стоит понимать, что клинические рекомендации – это некий «советник», прислушиваться или нет к которому, решает исключительно медицинский работник. При этом, отказ от соблюдения клинических рекомендаций, в отличии от несоблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, не повлечет для медицинского работника никаких юридических последствий (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС), так как на сегодняшний день клинические рекомендации не имеют статуса нормативного правого акта в отличие от большинства порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, обязательных для соблюдения всеми медицинскими организациями.

Однако, клинические рекомендации (протоколы лечения) могут служить неплохим источником доказательной медицинской практики и в отсутствие иных норм права могут служить доказательством, например, правильности выбора медицинским работником метода лечения или диагностики, корректности изменения тактики лечения при возникновении того или иного осложнения, пр. На наш взгляд, протоколы лечения могут быть квалифицированы как обычаи, то есть пользуясь терминологией Гражданского Кодекса Российской Федерации (ст. 5 ГК РФ) - сложившееся и широко применяемое в той или иной области медицинской деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения.

Практическая ценность клинических рекомендаций

(протоколов лечения).

Основываясь на доказательной медицине, клинические рекомендации, в первую очередь, предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий (в том числе лекарственных средств). Практически, протоколы лечения:

· препятствуют принятию врачом спонтанного, неверного решения,

· проведению необоснованного вмешательства и, таким образом,

· способствуют повышению качества медицинской помощи.

Естественно, что для пациентов главным положительным моментом должно стать улучшение клинических исходов (снижении заболеваемости и смертности, улучшении качества жизни). Иными словами, пациент сможет получить большую уверенность в том, что тактика лечения не будет уж очень сильно зависеть от того, кто и где его лечит, хотя безусловно применение протоколов на практике должно в любом случае сопровождаться индивидуальным подходом к каждому больному.

Для врачей преимущество использования рекомендаций заключается прежде всего в повышении качества клинических решений. Клинические рекомендации особенно полезны в тех случаях, когда клиницисты вследствие недостатка информации испытывают сложности в принятии решения, в то время как накоплены достаточные научные доказательства, позволяющие сделать правильный выбор. Безусловно существуют положительные и отрицательные стороны стандартизации и унификации методов диагностики, лечения, реабилитации и пр., однако, отметим, что в отличие от стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом России в последние годы, клинические рекомендации несут в себе не только юридический, но и практический смысл и ценность.

Клинические рекомендации и качественная медицинская помощь.

Чуть ранее мы заявили, что на практике основной миссией клинических рекомендаций является повышение качества медицинской помощи. Поэтому для государства очень важно учитывать ту взаимосвязь, которая возникает между внедрением протоколов лечения в медицинскую практику и повышением качества медицинских услуг, что, естественно, находит отражение в законодательстве. Особое внимание соблюдению клинических рекомендаций уделяется при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, которая проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок). В частности, в абзаце 21 Порядка четко сказано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике. В отношении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вне рамок обязательного медицинского страхования, отметим, что порядок такой экспертизы установлен Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Стоит заметить, что в названном приказе не идет речи (в отличии от Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230) о клинических рекомендациях, хотя эксперт и должен проверить соответствие предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи. Кроме того, как известно, экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях определения степени соответствия оказанных медицинских услуг критериям качества медицинской помощи. При этом в ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323 прямо указано, что основой для формирования таких критериев, наряду с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, являются клинические рекомендации.

Как известно, 1 июля 2017 года начали действовать новые критерии оценки качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). В разделе 2 данного документа оговорено, что некоторые критерии качества сформированы в частности на клинических рекомендациях (протоколах лечения). Как видим, с точки зрения экспертизы качества медицинской помощи, соблюдение медицинскими организациями протоколов лечения является неотъемлемым аспектом оказания качественных медицинских услуг. Кем утверждаются клинические рекомендации (протоколы лечения)? Традиционно клинические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами. Например, в США – это Американская академия офтальмологии, Американская ассоциация урологов, в Европе - Британское общество офтальмологов, Европейская ассоциация урологов и так далее. В РФ этот вопрос регулируется законодательно. Так, в ч. 2 ст. 76 ФЗ № 323 указано, что разрабатывать и утверждать клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи могут только медицинские профессиональные некоммерческие организации. На сегодняшний день в России действует множество таких профессиональных организаций. К примеру, одними из представителей этой когорты являются Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество» и многие другие. Уже сейчас на их счету десятки разработанных протоколов лечения.

Структура клинических рекомендаций

(протоколов лечения).

Как было обозначено выше, порядок утверждения клинических рекомендаций не установлен пока что на нормативном уровне. Это приводит к тому, что, в целом, по структуре и содержанию протоколы лечения разнятся в зависимости от того, какая профессиональная организация их разработала. Так как структура клинических рекомендаций различна у каждой организации, как-либо выделить единую структуру содержания таких документов достаточно сложно. Попытки выработать единые требования к созданию протоколов лечения совсем недавно были предприняты Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономических исследований», которой был разработан «ГОСТ Р 56034-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения». Данный стандарт устанавливает общие положения разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения). В частности, ГОСТом установлены и требования к структуре клинических рекомендаций. Так, согласно ГОСТу, протокол лечения включает в себя следующие разделы: общие положения; требования протокола; графическое, схематическое представление протокола (при необходимости); мониторинг протокола.

Раздел «Требования протокола», в свою очередь, содержит следующие подразделы: модель пациента; критерии и признаки, определяющие модель пациента; перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи; характеристику алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента; перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента; характеристику алгоритмов и особенностей лекарственных средств при данной модели пациента; требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента; требования к диетическим назначениям и ограничениям; особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительную информацию для пациента и членов его семьи; возможные исходы для данной модели пациента. Заметим, что данный ГОСТ является добровольным, о чем прямо сказано в п. 1 Приказа Росстандарта от 04.06.2014 № 503-ст, которым собственно и был утвержден этот стандарт. Поэтому указанная в нем структура также не является исчерпывающей и может послужить для наших читателей лишь как пример того, какие основные рубрики могут быть освещены в протоколах лечения.

Где можно ознакомиться с утвержденными клиническими рекомендациями (протоколами лечения)? В России протоколы лечения в основном публикуются на сайтах организаций, которыми они были разработаны. Кроме того, подборка некоторых клинических рекомендаций собрана на сайте Росздравнадзора (http://www.roszdravnadzor.ru /medactivities/statecontrol/clinical) и Федеральной электронной медицинской библиотеки (http://www.femb.ru/feml). На сегодняшний день уже доступны клинические рекомендации по: Аллергологии и иммунологии Анестезиологии и реаниматологии Гастроэнтерологии Гематологии Клинико-лабораторной диагностике Неонатологии Паллиативной медицинской помощи Офтальмологии Стоматологии Трансплантологии.

Если ориентироваться на заявление министра здравоохранения Скворцовой В.И. на VII всероссийском конгрессе пациентов «Государство и граждане в построении пациент-ориентированного здравоохранения в России» (ноябрь 2016 года), то в самое ближайшее время нас ждет замена стандартов медицинской помощи клиническими рекомендациями (а точнее уже клиническими руководствами), которые будут иметь юридическую силу и станут обязательными к применению. А стандартам медицинской помощи будет отведена только экономическая роль. Министр сообщила о том, что Минздрав разработал проект закона о клинических руководствах, которые должны заменить собой действующие ныне стандарты оказания медицинской помощи. Также министр отметила, что на сегодняшний уже готовы 1200 клинических руководств и что отныне они будут носить название именно клинических руководств, а не клинических рекомендаций, потому как они будут носить обязательный характер.

Таким образом, КР являются ключом к повышению клинической эффективности и созданию государственных программ по улучшению оказания медицинской помощи. Их можно рассматривать как своеобразный мост между научными исследованиями и повседневной практикой. Определенные усилия требуется приложить, чтобы повысить их юридическую силу и обеспечить более широкое использование. Требуется адаптация многих КР к местным условиям и приспособление стратегий доказательной медицины к различным местным факторам, характерным для лечебного учреждения или типа медицинской практики.

На сегодняшний день клинические рекомендации должны рассматриваться как единая стратегия, которая может повысить качество оказываемой пациентам медицинской помощи.

В качестве примера приведем в сокращенном виде «Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии».

В настоящем разделе приведены (в сокращенном виде) клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии, а также тяжелой внебольничной пневмонией, разработанные рабочей группой Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) (2016). С полным текстом Рекомендаций можно ознакомиться по ссылке http://spulmo.ru/obrazovatelnye -resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/?clear_cache=Y.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) – широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП), т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные антимикробные препараты (АМП), летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим.

Анализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в 2005-2006 гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования.

 

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

 

 

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций