Методы фармакоэкономического анализа

Все существующие на сегодняшний день методы принято разделять на две большие группы (рис. 4).

 

Рис. 4. Методы фармакоэкономического анализа

Анализ «минимизация затрат» (cost - minimisation analysis - CMA)

Анализ «минимизация затрат» применяют для сравнения стоимости двух и более вмешательств с равнойклинической эффективностью.

Идентичность эффективности вмешательств должна быть подтверждена результатами исследований, выполненных в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах.

Для получения корректных результатов этот метод анализа требует оценки всех доступных для учета компонентов лечения, определяющих его затратную сторону. Предпочтение, разумеется, отдают вмешательству с наименьшей стоимостью (рис. 5).

 

Рис. 5. Вычисление разницы сравниваемых вмешательств при анализе

«минимизация затрат»

 

Следует отметить, что в реальной клинической практике вмешательства, имеющие идентичную эффективность и безопасность, встречают крайне редко. Поэтому чаще всего метод «минимизация затрат» используют в следующих случаях:

1) для сравнения эффективности различных схем применения и дозирования одного и того же препарата;

2) при схожих результатах назначения альтернативных схем лечения (например, при лабораторно подтвержденной эрадикации).

Обратите внимание, что применение этого метода не рекомендовано для сравнения препаратов-генериков.

Анализ «затраты - эффективность» (cost-effectiveness analysis - CEA)

Анализ «затраты - эффективность» применяют для сравнения стоимости двух и более вмешательств, неодинаковых по эффективности и/или безопасности. Затраты выражаются в денежных единицах, а эффективность - в натуральных единицах тех положительных исходов, которые достигаются с помощью изучаемых вмешательств. К единицам таких исходов относятся:

• количество лет сохраненной жизни;

• число выздоровевших пациентов;

• частота эрадикации и т.д.

При лечении хронических нефатальных заболеваний в качестве промежуточных (суррогатных) критериев эффективности вмешательств используются такие показатели как снижение артериального давления или снижение концентрации холестерина ЛПНП плазмы крови. В этом случае при анализе используют соответствующие физические единицы - мм рт.ст., ммоль/л и другие.

Результаты данного анализа могут быть выражены средним, либо инкрементальным соотношением «затраты-эффективность» (рис. 6).

 

Рис. 6. Представление результатов анализа «затраты - эффективность»

 

При выражении результата в виде среднего соотношения «затраты-эффективность» (ACER) расчет для каждого альтернативного вмешательства проводят отдельно и представляют в виде отношения затрат на единицу эффективности (рис. 7).

На рисунке 8 приведен алгоритм применения метода «затраты-эффективность».

На практике более эффективный метод обычно обладает большей стоимостью. Возникает вопрос: какова величина дополнительных (инкрементальных) затрат, необходимых для достижения дополнительной единицы терапевтического эффекта при использовании более дорогостоящего метода? Получить ответ на него позволяет вычисление инкрементального соотношения «затраты - эффективность» (ICER) - инкрементальный анализ (рис. 9).

 

Рис. 7. Расчет среднего соотношения «затраты - эффективность», где DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ef - эффективность вмешательств

 

Рис. 8. Алгоритм применения метода «затраты - эффективность»

 

Рис. 9. Инкрементальный анализ при переходе к использованию новогс более дорогого лекарственного препарата 2 взамен устаревшего препарата 1

Анализ «затраты - выгода» (cost-benefit analysis - CBA)

Анализ «затраты - выгода»применяют для определения финансовой выгоды по отношению к затратам. Особенность данного метода анализа заключается в том, что эффективность сравнимаемых вмешательств выражается не в «натуральных единицах», а в денежном эквиваленте. Результаты анализа «затраты-выгода» представляются в виде показателя соотношения выгоды (B) и затрат (C) BCR (benefit-cost ratio)(рис.10). Предпочтение отдают методу, для которого это соотношение является набольшим.

 

Рис. 10. Расчет показателя соотношения выгоды и затрат

 

Представление результатов лечения в денежном эквиваленте не всегда выполнимо в силу этических соображений и значительной вариабельности получаемых результатов. По этой причине использование CBA оправдано лишь для сравнения эффективности различных медицинских вмешательств на уровне принятия решений в сфере политики здравоохранения.

Анализ «затраты-полезность» (cost-utility analysis - CUA)

Анализ «затраты - полезность» - метод, применяемый для определения соотношения стоимости лечения и его полезности, который основан на всестороннем и комплексном изучении качества жизни и его связи со степенью здоровья пациента. Это единственный метод, отражающий предпочтения пациентов, их родственников, а также врачей при выборе методов лечения или возможных исходов заболевания. Расчет полезности затрат осуществляют в несколько этапов.

Этап 1

Количественное определение субъективной прогностической оценки предпочтений, даваемой пациентом различным состояниям здоровья.

Для этого существует две группы методов. Первая представляет собой использование различного вида опросников и анкет, оценивающих качество жизни. Вторая группа - методы прямых оценок. К ним относятся:

• метод рейтинговых и визуально-аналоговых шкал (visual-ana-log scale);

• метод «стандартных рисков» (standard gamble);

• метод «временного компромисса» (time trade-off).

 

Рис. 10. Визуально-аналоговая шкала

Дадим характеристику каждому из них.

Метод визуально-аналоговых шкал - один из самых наглядных и простых способов прямой оценки полезности (рис. 10).

Начало шкалы обозначает наихудшее состояние (отмечается как 0), а конец - состояние полного здоровья (в зависимости от цены деления шкалы, чаще всего 10 или 100). Респонденту предлагается отметить точкой на этом отрезке состояние своего здоровья. Для дальнейшего использования полученное значение переводят в полезность от 0 до 1 (оценка 8 по десятибальной шкале будет соответствовать полезности, равной 0,8).

Метод «стандартных рисков», или «стандартной лотереи», предусматривает выбор между двумя сравниваемыми альтернативами, исход одной из которых известен, а другой - нет (рис. 11). Чаще всего респонденту предлагают выбрать между невысокого качества жизнью с определенным заболеванием и участием в «лотерее» (например, хирургическая операция), которая полностью вернет ему здоровье в случае успеха, либо приведет к смерти в случае неудачи.

 

Рис. 11. Схема метода «стандартных рисков»

Успешный исход имеет определенную вероятность (p), значение которой меняют до тех пор, пока испытуемый не оценит предлагаемые ему варианты как одинаковые по значимости или решит, что результат не стоит участия в «лотерее». Например, если пациент затрудняется сделать выбор между предложенными альтернативами при вероятности здоровья, равной 90%, и вероятностью смерти, равной 10%, то в этом случае оценка полезности пребывания в рассматриваемом состоянии равна 0,9.

Метод «временного компромисса» также предлагает сопоставить две альтернативы (рис. 12). Первая является жизнью в рассматриваемом состоянии в течение оставшихся лет жизни. Вторая альтернатива представляет жизнь в состоянии полного здоровья, но в течение меньшего срока.

Рис. 12. Схема метода «временного компромисса»

 

Респонденту предлагают сделать выбор между двумя альтернативами, постепенно изменяя время пребывания в полном здоровье второй альтернативы. Завершается оценка в тот момент, когда пациенту становится затруднительно сделать выбор. Оцениваемой полезностью в этом случае будет отношение продолжительности жизни второй альтернативы к первой. Например, если длительность жизни в оцениваемом состоянии составит 5 лет, а в полном здоровье - 3 года, то полезность в этом случае будет равна 0,6.

Этап 2

Вычисление интегрированного показателя полезности вмешательства с учетом продолжительности периода времени, для которого он был получен.

Чаще всего в расчетах используют показатель QALY (quality adjusted life years - годы жизни с поправкой на ее качество) - условная величина, отражающая изменения качества жизни, которых можно добиться с помощью данного метода лечения, на определенном промежутке времени. Общее значение QALY представляет собой сумму показателей, рассчитанных для всех изучаемых периодов.

Вычисление QALY проводят путем умножения, определенного на первом этапе показателя предпочтения для данного состояния здоровья на время, которое пациент предположительно проведет в этом состоянии (рис. 13).

 

Рис. 13. Вычисление QALY

 

Этап 3

Вычисление соотношения затрат (cost), необходимых для проведения данного лечения и его гипотетической полезности (Ut), выражаемой показателем QALY (рис. 14).

Таким образом, получают стоимость 1 QALY, т.е. стоимость одного года жизни с поправкой на качество, соответствующее абсолютному здоровью.

При обосновании целесообразности применения более дорогостоящего метода лечения (2) возможно определение стоимости дополнительной единицы QALY, приобретаемой пациентом в результате отказа от более дешевого метода (1) (рис.15). Как видно, формула для вычислений аналогична той, что применяется в рассматриваемом ранее инкрементальном анализе.

 

Рис. 14. Вычисление соотношения затрат (CUA)

 

 

Рис. 15. Алгоритм расчета стоимости дополнительной единицы

QALY

 

Этап 4

Оценка экономической приемлемости терапии при расчете на один год жизни с абсолютным качеством (рис. 16).

Безусловно, представленные стоимостные границы адаптированы для высокоразвитых стран (США и Евросоюза). Они целиком зависят от уровня экономики государства, степени инвестиций в медицину и платежеспособности населения. В нашей стране подобной градации пока не существует, и это приводит к необходимости постоянного сравнения исследуемого медицинского вмешательства с его альтернативами.

 

Рис. 16. Экономическая приемлемость терапии

АВС/VЕМ-анализ

Данные типы анализа нередко относят к фармакоэпидемиологическим, однако нам представляется более логичным рассматривать их в теме, посвященной фармакоэкономике.

АВС-анализ - метод оценки рациональности расходования денежных средств путем распределения закупаемых лекарственных препаратов по трем классам в соответствии с их фактическим потреблением за определенный предыдущий период времени (рис. 17):

 

Рис. 17. АВС - анализ

VEN-анализ, проводимый параллельно с АВС-анализом, позволяет определить приоритетные группы лекарственных препаратов в соответствии с делением на три категории (рис. 18, 19):

 

Рис. 18. VEN – анализ

 

 

Рис. 19. Определение приоритетных групп лекарственных

препаратов

 

Несмотря на простоту выполнения, АВС/VEN-анализ является очень информативным - его результаты дают возможность ответить на следующие важные вопросы:

• целесообразны ли затраты финансовых средств на лекарства в конкретном ЛПУ;

• какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки;

• какие препараты в первую очередь следует включить в формуляр;

• соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости.

С 2003 г. в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения РФ от 22.10.03 г. №494 «О совершенствовании деятельности врачейклинических фармакологов» этот вид анализа необходимо проводить в ЛПУ не менее одного раза в год.