Сухой фибринозный перикардит

Жалобы - боль в области сердца (за грудиной или слева от нее), характер постоянный, ослабевает после приема НПВС, усиливается при глубоком вдохе, при кашле (если в процесс вовлекается плевра), при запрокидывании головы и в положении лежа на спине. Ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Иррадиация в спину, обе руки, надплечье, иногда - в грудной отдел позвоночника по ходу ребер или в эпигастральную область. При вовлечении диафрагмы возможно ощущение боли в правой половине грудной клетки и в области правого плеча. Боль может быть связана с глотанием, не купируется нитроглицерином. Больные жалуются на одышку, может быть тошнота икота, рвота, сердцебиение, сухой кашель, слабость, температура, 

Объективно: вынужденное положение – сидя или полувозвышено. Дыхание поверхностное. Пальпация: болезненность грудной клетки в области 4-го межреберья у края грудины. Пульс – аритмия, бради- или тахикардия. АД может быть снижено, потом восстанавливается.

Аускультация: тоны приглушены; шум трения перикарда прослушивается в систолу и в диастолу в зоне абсолютной тупости, усиливается при надавливании фонендоскопом.

Дополнительные методы: КАК - Лейокоцитоз, СОЭ повышено.

БАК - сиаловые, фибриноген, С-реактивный белок повышены.

Инструментальные: ЭКГ.

Экссудативный перикардит – тотальное воспаление перикарда, с нарушением всасывания воспалительного экссудата и накопление его в полости перикарда.

По течению

· Острый – в течение 6 недель

· Подострый - до 6 месяцев

· Хронический - больше 6 месяцев.

В зависимости от экссудата

· Серозно-фибринозный

· Гнойный

· Геморрагический

Чаще экссудативному перикардиту предшествует сухой перикардит. Гемодинамические нарушения при экссудативном перикардите определяют скоростью накопления экссудата и его количеством, а также способностью перикарда приспосабливаться к увеличивающемуся объему жидкости. В полости перикарда. Скопление большого количества экссудата в полости перикарда, кроме нарушения гемодинамики, приводит к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва и участков легочной ткани, прилегающей к сердцу.

Клиника экссудативного перикардита: Боль в области сердца, уменьшается в положении сидя при наклоне вперед, характер разный, интенсивность разная, может иррадиировать в эпигастральную область.

Одышка обусловлена уменьшением систолического и минутного объема крови. Беспокоит в начале заболевания, усиливается при большом скоплении экссудата. Уменьшается сидя с наклоном вперед.

При застое крови в венах большого круга кровообращения боль и чувство тяжести в правом подреберье. Вздутие живота. Тошнота, отеки в области голени, стопы возможен асцит.

Жалобы, обусловленные сдавлением близлежащих органов – кашель (сухой, лающий) сдавление бронхов трахеи усиливется при глубоком вдохе. Осиплость голоса. Затруднение при глотании, икота. Температура, ознобы, слабость.

Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное (поза молящего мулы (на коленях с наклоном туловища вперед)). Прижимает лицо и плечи к подушке. Бледность кожи со значительным акроцианозом. Набухание шейных вен, отечность лица, шеи, иногда плеч, возможно увеличение руки слева. Наблюдается симптом Куссмауля – парадоксальное набухание шейных вен во время вдоха. По мере нарастания скопления жидкости в перикарде появляются массивные отеки в плоть до анасарки.У мужчин возможно неучастие мышц живота в дыхании.

В области сердца выпячивание, отечность передней грудной клетки, можно увидеть расширенные подкожные вены, сглаженность надключичной ямки и межреберных промежутков слева.

Верхушечный толчок ослаблен, иногда не определяется

Перкуссия: расширение границ сердца во все стороны, увеличен сосудистый пучок. Абсолютная сердечная тупость совпадает с относительной. Границы сердечной тупости могут меняться от положения больного.

Аускультация: тоны приглушены возможно аритмичны, возможен шум трения перикарда не громкий (он может исчезать при наклоне вперед).

Сдвиг легких, при перкуссии над легкими притупление слева, голосовое дрожание усилено. Дыхание бронхиальное – ларинго-трахиальное там, где должно быть. 

Диагностика – КАК и БАК - то же, что и при сухом перикардите. Пункция возможна, Рентген, УЗИ, ЭКГ, МРТ,

Осложнение: Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие резкого повышения внутриперикардиального давления, что ведет к сдавлению уменьшению венозного притока к сердцу.

Клиника: сердцебиение. Тахикардия, страх смерти, одышка – активация симпатоадреналовой системы. Головокружение, нарушение сознания, сильная давящая боль за грудиной. Кашель, дисфагия, осиплость голоса.

При нарастании венозного застоя - увеличение печени. Боль в правом подреберье, асцит, возможны тошнота, рвота

Объективно: вынужденное положение – мулла. Бледность кожи, серый цианоз, холодный пот, выраженная одышка, набухание шейных вен, отечность лица и шеи, пульс нитевидный,

Аритмичный. АД снижено. Появляется парадоксальный пульс – ослабление его наполнения на вдохе. Снижается систолическое давление на вдохе на 10 мм. Исчезает верхушечный толчок. Границы расширены, тоны приглушены, печень увеличена. Асцит.

Хронические перикардиты

Хронический слипчивый агдезивный – характеризуется развитием слипчивого процесса и образованием перикардиальных спаек без сдавления сердца. Эта форма - исход острого или подострого, серозно-фибринозного экссудативного перикардита и развивается тогда, когда значительно снижается расщеплениие фибрина в экссудате. Нарушение всасывания экссудата, активируется процесс образования новых коллагеновых волокон в перикардиальных листках, и формируются спайки перикарда, которые не ограничивают сокращение сердца и не приводят к гемодинамическим нарушениям.

Клиника: Жалоб нет. Общее состояние норм. Возможна боль постоянная в сердце и сердцебиение при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

Объективно: при осмотре в области сердца можно видеть при каждом сокращении втяжения внутрь части грудной клетки. Одновременно обнаруживаются систолические втяжения межреберных промежутков под углом левой лопатки. Очень часто отмечается симптом Салли-Чудновского – втяжение области верхушечного толчка во время систолы. При перкуссии определяется расширение границ относительной сердечной тупости и совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Аускультация – на верхушке систолический щелчок, он не меняется от дыхания и не проводится. Иногда есть систолический шум в области верхушки. Пульс и давление - без особенностей. 

Сдавливающий констриктивный перикардит – вариант хронического, характеризуется резким утолщением, уплотнением, рубцовым перерождением и не редко обезыствлением перикарда, облитерацией его полости, что приводит к сдавлению сердца и нарушается диастолическое наполнение его камер. Чаще всего такие процессы дают туберкулез, вирусы, ревматизм. Идиопатический тип возможен. В основе всех гемодинамических нарушений и клинических проявлений лежит нарушение диастолического наполнения желудочков, которые сдавливаются фиброзированным, рубцово измененным утолщенным перикардом. Склерозирующий процесс может распространяться с перикарда на субдиафрагмальную брюшину, печеночную и селезеночную капсулу. При данной форме перикардита наблюдаются выраженные изменения в миокарде, развивается перикардиогенный миокардит. Происходит внедрение в миокард известковых осложнений. В виде известковых шпор. Постепенно развивается атрофия миокарда. Жировая дистрофия миокарда.

Клиника - чаще встречаются у мужчин. Слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической, психо-эмоциональной нагрузке. Потом и в покое. Чувство тяжести в правом подреберье, боль, асцит и похудание.

Объективно: похудание, цианоз, отечность лица шеи, набухание шейных вен (увеличиваются на вдохе) и их пульсация. При надавливании в области печени набухание шейных вен усиливается. Наблюдается воротник Стокса – симптомокомплекс, характеризующийся выраженным отеком, цианозом шеи, набуханием шейных вен. Иногда отечность и цианоз на плечи распространяется. Развернутая клиника: асцит, боль в правом подреберье, отеки, асцит. Клиническим признаком является усиление в горизонтальном положении цианоза, одутловатости лица, но одышка остается прежней.

Осмотр – расширенные вены верхних конечностей, груди, нижних конечностей, живота.

Пальпация – верхушечный толчок ослаблен или не определяется

Перкуссия – границы не изменены

Аускультация – тахикардия, добавочный третий тон, выслушивается в области верхушки, возникает после второго тона, он громкий и резкий.

Лечение

Режим – строгий постельный, госпитализация.

Диета – стол №10

Медикаментозное

1. Этиологическое – на причину

2. НПВС

3. Глюкокортикойды - т.к. возможно это аутоиммунное

4. Пункция, если есть экссудат.

5. Лечение отечно-асцитического синдрома – диуретики

6. Хирургическое лечение.