Распределение больных по методу проведённого обезболивания

 

Год	Методы обезболивания
	Местная анестезия, в том числе ППБ	Комбиниро­ванное обез­боливание	Масоч­ный наркоз	Назофарин- геальный наркоз	Эндотра- хеальный наркоз	Всего
1985	121	-	3	1	3	128
1986	115	-	13	1	8	137
1987	145	-	13	-	3	161
1988	92	14	5	1	3	115
1989	81	8	-	1	4	94
1990	92	18	2	-	5	117
1991	76	10	1	*2	1	90
1992	112	10	2	2	1	127
1993	82	20	6	-	4	112
1994	58	8	1	-	2	69
1995	50	13	3	-	2	68
1996	37	8	3	2	4	54
1997	70	12	-	1	-	83
1998	105	18	2	-	2	127
1999	155	11	1	-	-	167
Итого	1391 (84,4%)	150 (9,1%)	55 (3,3%)	11 (0,7%)	42 (2,5%)	1649 (100%)

 

 

Наиболее часто применяли местную анестезию – 84,4%. Основным анестетиком долгие годы был новокаин, реже – лидокаин и тримекаин. С 1994 года стали использовать ультракаин и другие современные анес­тетики амидной группы, а новокаин применяется реже. Комбиниро­ванное обезболивание (9,1%) в последние годы стало всё чаще привле-

 

 

-82-

 

кать внимание анестезиологов: местная анестезия с потенцированием, атаралгезия, местная анестезия + НЛА, ППБ + диприван, ППБ + гипномидат, сочетание поверхностного внутривенного (калипсол, диприван, гипномидат, реланиум) и ингаляционного наркоза (закись азота и кис­лород) с местной анестезией.

 

У 4,0% больных использован ингаляционный наркоз, из них масоч­ный – у 3,3%, назофарингеальный – 0,7%. Применяли фторотан, флюотан, галотан в сочетании с закисью азота и кислородом.

 

Эндотрахеальный метод наркоза использован у 2,5% больных, при­чём в последние годы его стали применять реже, заменяя комбиниро­ванным обезболиванием и регионарной блокадой. Всего под наркозом оперировано 15,6% больных пожилого и старческого возраста.

 

Мы провели анализ причин летальных исходов и анестезиологичес­ких осложнений по материалам двух наиболее крупных стоматологи­ческих стационаров Самарской области – клиники хирургической сто­матологии СамГМУ и стоматологического отделения областной боль­ницы, соответственно за 1970-1993 и 1986 - 1992 гг. Всего умерло 127 человек (88 – в клинике хирургической стоматологии и 39 – в стоматоло­гическом отделении), из них в возрасте 60-93 лет – 47 (37%) человек. У 79,3% умерших (101 из 127) выявлены бронхолёгочные осложнения: пневмония, гнойный трахеобронхит, аспирация, ателектаз, асфиксия, множественные абсцессы лёгких. Эти осложнения у 65% погибших стали основной причиной смерти.

 

Одним из наиболее опасных осложнений наркоза является аспира­ция. Знание синдрома аспирации имеет особое значение для челюстно-лицевых хирургов и анестезиологов, так как на сегодняшний день од­ной из основных причин летального исхода являются воспалительные бронхолёгочные осложнения. Для иллюстрации приводим клинические наблюдения осложнений у больных пожилого возраста в виде кратких выписок из истории болезни.

 

 

Больная О-па В.К., 70 лет. Поступила в стоматологическое отде­ление 28.06.1995 г.

Клинический диагноз "Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева".

 

-83-

 

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия. Атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. Н II -Б. Мерцательная аритмия. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Хроническая эмфи­зема лёгких. Лёгочное сердце.

После клинического обследования и медикаментозной подготовки 11.07.95 г. была выполнена секвестрэктомия.

Течение анестезии: премедикация 0,5 мл 0,1% раствора атропина, по 10 мг димедрола и реланиума, дексаметазон – 8 мг, эуфиллин 2,4% 10 мл – внутривенно. Индукция в анестезию: внутривенно 100 мг калипсола и 100 мг дитилина. Интубация трахеи через рот. ИВЛ аппаратом РО-6. Базис-наркоз: калипсол 100 мг, анальгезия –морфин 10 мг и ардуан 4 мг внутривенно. Показатели гемодинамики стабильные. Спонтан­ное дыхание восстановилось по окончании операции. Транспортирова­на в отделение реанимации.

P. S. Интубация трахеи через нос не удалась. Во время интубации возникло носовое кровотечение. Больная интубирована через рот.

11.07.95 г. 22.00 фибробронхоскопия через интубационную трубку. Справа без особенностей. Слева – в просвете главного бронха свёрток крови. Аспирация. Выполнена санация трахеобронхиального дерева. Просвет бронхов свободен до субсегментов. У больной выражена ды­хательная дистония.

12.07.95 г. Спонтанное дыхание не адекватно. В лёгких, в нижних отделах, единичные влажные хрипы, слева в нижних отделах дыхание ослаблено. Фибробронхоскопия через интубационную трубку. Санация трахеобронхиального дерева.

На рентгенограмме органов грудной полости (заключение № 1348 от 12.07.95 г.) отмечены лёгочные поля пониженной пневматизации за счёт застоя в лёгких, справа определяются очаги инфильтрации. Лёгочный рисунок усилен. Корни широкие, укороченные, не структурны. Плевральные синусы свободны. Сердце – митральной конфигурации. Выбухает Conuspulmonalis. Увеличены все отделы сердца. Стенки аор­ты склерозированы. Заключение: диффузный пневмосклероз. Правосто­ронняя полисегментарная пневмония. Лёгочное сердце. Нельзя исклю­чить относительную недостаточность митрального и аортального клапанов.

 

-84-

 

 

При прогрессировании дыхательной недостаточности и безуспеш­ности реанимационных мероприятий 13.07.95 г. в 18.20 констатиро­вана смерть.

Патологоанатомический диагноз (протокол № 131 от 14.07.95 г.). Основной "хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева".

Осложнение: носовое кровотечение, развившееся при попытке ин­тубации через нос, с аспирацией крови. Удаление свёртков ФБС. Дву­сторонняя нижнедолевая аспирационная пневмония. Отёк лёгких.

 

Заключение: смерть больной О-ой В.К., 70 лет, оперированной по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти с аспирацией кро­ви при носовом кровотечении во время попытки интубации трахеи че­рез нос, наступила от нижнедолевой аспирационной пневмонии, про­грессирующей лёгочно-сердечной недостаточности и отёка лёгких.

 

Больной С-ев Ф.И., 70 лет. Поступил в стоматологическое отде­ление 13.09.1994 г.

Клинический диагноз "Гнилостно-некротическая флегмона поднижнечелюстной, щёчной области, боковой поверхности шеи слева".

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз, хронический брон­хит, пневмосклероз.

13.09.94 г. выполнена операция: вскрытие флегмоны под местной анестезией с потенцированием (1 мл 1% раствора морфина). После­операционный период протекал неблагоприятно, при нарастании лёгочно-сердечной недостаточности на 12-е сутки после операции кон­статирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз (протокол № 191 от 26.09.94 г.). Основной:

1. Левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония (бак. посев № 94, 95 - Prot. mirabilis). Левосторонний плеврит (выпот при­близительно 600 мл).

2. Аденофлегмона поднижнечелюстной и щёчной области слева. Осложнение: сепсис.

Заключение: смерть наступила от септической интоксикации, раз­вившейся на фоне лобарной абсцедирующей пневмонии, которая выяв­лена только на секции.

 

-85-

 

 

Клинически (прижизненно) бронхолёгочные осложнения не были диагностированы у 24 (18,9%) умерших, и не точно диагностированы у 32 (25,2%). Несмотря на очевидность нарушений функции органов дыха­ния у лиц пожилого возраста и развития бронхолёгочных осложнений после операций в челюстно-лицевой области, этой актуальной пробле­ме не уделяется должного внимания. Изучение различных сторон явле­ний аспирации представляет существенный интерес для понимания па­тогенеза бронхопневмонии.

 

Для улучшения диагностики аспирации в челюстно-лицевой герон­тологии нами разработан и применяется в клинике рентгеноконтрастный метод исследования, позволяющий выявлять аспирацию как в пред- и послеоперационном периодах, так и во время операции под эндотрахеальным наркозом (Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кирсанов А.И., 1996). Принципиальное отличие метода заключается в том, что фиксируются не изменения в лёгочной ткани, наступающие после операции, а сам факт попадания в дыхательные пути из ротоглотки контрастного вещества йодолипола. Он очень чётко определяется на рентгенограмме, причём даже при отсутствии широко известных симптомов попёрхивания, когда создаётся ложное впечатление об отсутствии аспирационно­го синдрома (рис. 15).

 

 

 

Рис.15. Положительная рентгеноконтрастная проба на аспирацию у больной Д., 60 лет, с флегмоной дна полости рта на третьи сутки после операции

-86-

 

 

Во время эндотрахеального наркоза аспирация содержимого полос­ти рта определялась с помощью фаринготампонады марлевым бинтом, смоченным йодолиполом. О наличии аспирации в обход раздувной ман­жетки у 2 из 6 обследованных свидетельствовало попадание контраст­ного вещества в просвет гортани, трахеи и бронхов. Это хорошо видно на рентгенограмме.

 

Рентгеноконтрастный способ диагностики экзогенной аспирации мо­жет применяться как у больных с наложенной трахеостомой, так и без неё. Предварительно у пациентов определяли переносимость препара­тов йода – смазывали слизистую оболочку полости рта раствором Люголя или йодолиполом. При отсутствии повышенной чувствительности шприцем с тупым наконечником вводили в ротоглотку 10-15 мл йодоли­пола (порциями по 5 мл, 2-3 раза, с интервалом в 3-4 мин). В течение 5-15 мин после введения йодолипола делали рентгенографию органов грудной клетки в интересующих врача проекциях. При наличии аспираци­онного синдрома контрастное вещество обнаруживалось на рентгено­граммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоми­ная бронхограмму. Данный метод документирует наличие и степень вы­раженности аспирационного синдрома, выявляет направление потока аспирируемых масс и устанавливает взаимосвязь с локализацией пнев­монии. Исследование может повторяться 1 раз в 7-10 дней.

 

У больных с наложенной трахеостомой по поводу флегмон дна по­лости рта, травмы и онкологических заболеваний челюстно-лицевой об­ласти применяли диагностическую пробу с красителем. В полость рта вводили 1-2 мл 1% водного раствора метиленового синего, который больной должен был проглотить. При положительной пробе на аспира­цию, при кашле из трахеостомической канюли выделялась мокрота, ок­рашенная в синий цвет уже через 1-7 мин. При отрицательной пробе мокрота не окрашивалась. Проба с метиленовым синим не вызывает побочных реакций, помимо индикаторного обладает и лечебным анти­септическим эффектом, может применяться повторно до прекращения аспирационного синдрома.

 

Синдром аспирации, выявленный нами у стоматологических боль­ных пожилого возраста, существенно отличается от однократной или эпизодически повторяющейся аспирации тем, что при этом синдроме

 

 

-87-

 

 

аспирация продолжается непрерывно (перманентно) в течение длительного времени –1-2 недель, а у отдельных онкологических больных  в течение 1,5 месяцев.

Аспирационный синдром установлен у 10,7 % больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области до хирургического вмешательства и у 53,4% пациентов после операции. При наиболее травматичных операциях, таких как резекция языка, тканей дна полости рта и нижней челюсти, аспирационный синдром развивался практически у 100%. У 43% обследованных больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром. У 22% пациентов, которым для обезболивания впослеоперацион­ном периоде применяли наркотические анальгетики, проба на аспирацию была положительной в первые сутки. При использовании продлённой проводниковой блокады ветвей тройничного нерва для послеоперационного болеутоления проба на аспирацию была отрицательной.

Таким образом, ранняя диагностика аспирации с использованием клинических  симптомов, а также разработанных нами простых и доступных специальных методов исследования позволяет избежать развития тяжёлых бронхолёгочных осложнений у лиц пожилого возраста при выполнении операций в челюстно-лицевой области. По нашим данным, аспирационный синдром может развиваться при воспалительных заболеваниях, локализующихся вблизи верхних дыхательных путей (особенно при флегмоне дна полости рта, медиастините), при травме и опухолях челюстно-лицевой области. Орально-пульмональный аспирационный синдром является одним из патогенетических факторов развития воспалительных бронхолёгочных осложнений у лиц пожилого возраста и находится в прямой корреляционной зависимости от частоты и продолжительности. В послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие аспирационного синдрома в зависимости от травматичности и характера предстоящей операции. Предрасполагающими факторами развития аспирационного синдрома у больных с челюстно-лицевой патологией являются нарушения замыкательной функции надгортанника, отёк тканей мезофарингса, угнетение кашлевого рефлекса, расстройства глотания и дыхания, анестезиологические осложнения.

 

 

-88-