Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Проблемы послеоперационного периода
Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные остаточной депрессией и седацией после анестезии, изменениями соотношения тканей челюстно-лицевой области и обструкцией верхних дыхательных путей.
Другой важной проблемой остаётся возникшая после анестезии гипотермия, обусловливающая низкий метаболизм и приводящая к повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде и, следовательно, к более длительному нахождению в стационаре.
Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьёзными аритмиями и сердечной недостаточностью, следует ждать на 1-й и 3-5-й дни после операции (Metzler H., 1991). На 3-5-е сутки из-за перенесённого стресса может развиться почечная недостаточность.
Нарушения умственной деятельности у пожилых больных обусловлены либо центральным антихолинергическим синдромом после использования атропина, фенотиазинов или бензодиазепинов, либо они носят характер преходящего синдрома, в течение 1-3 дней (Лист В., 1998).
Чтобы правильнее представлять возможности и особенности действия наркотических препаратов в организме пожилых и старых больных, рассмотрим основные методы их введения. Из существующих методов введения (перорального, подъязычного и защёчного, подкожного, внутримышечного, прямокишечного, внутривенного и ингаляционного) при стоматологических вмешательствах у данной категории пациентов используют в основном внутривенный и ингаляционный. Пероральный применяют для премедикации, анальгезии, проведения сопутствующей медикаментозной терапии.
Внутривенные анестетики
Внутривенные анестетики часто применяют для вводного наркоза, поддержания анестезии и седации. У пожилых пациентов при лечении стоматологических заболеваний применяют барбитураты: тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал); небарбитуровые внутривенные анестетики: пропофол (диприван, рекофол), этомидат (гипно-
-93-
мидат), кетамин; бензодиазепины: диазепам, флюмазенил, мидазолам (дормикум, флормидал); препараты для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол). В настоящее время большинство препаратов, используемых в анестезио-логической практике, вводится внутривенно в виде болюсов. Серьёзным недостатком данного метода является риск быстрой передозировки, особенно при введении лекарственных веществ с узким терапевтическим индексом и широкой индивидуальной вариабельностью фармакокинетики и фармакодинамики (то есть большинство препаратов, применяемых в анестезиологии). Введённую дозу невозможно изъять. Следовательно, непреложным правилом является медленное введение всех назначаемых внутривенно препаратов.
Существенное влияние на максимальную плазменную концентрацию, достигаемую при болюсной внутривенной инъекции, оказывают лишь два фактора: скорость введения препарата и сердечный выброс. Следовательно, при внутривенном вводном наркозе у пожилых, ослабленных пациентов имеется риск возникновения серьёзных побочных эффектов, если введение анестетика осуществляется с той же скоростью, что и у взрослых, здоровых пациентов.
Ингаляционные анестетики
Для ингаляционного наркоза у пожилых пациентов в нашей стране используют в основном закись азота и фторотан (галотан, наркотан, флюотан). Высокая стоимость и отсутствие современной низкопоточной анестезиологической аппаратуры не позволяют применять десфлюран, этран, изофлюран. Не отвечают современным требованиям такие препараты, как эфир, трихлорэтилен и эпонтол (сомбревин). поэтому в настоящее время они в стоматологии, а тем более при лечении пожилых, практически не используются. При рассмотрении начала действия ингаляционных анестетиков следует отметить их важное отличие от внутривенных агентов. Эффекты внутривенно вводимых препаратов связаны с их концентрацией в плазме или тканях, чего нельзя сказать об ингаляционных анестетиках. При их использовании большое значение имеет парциальное давление агента, а не его концентрация. Следовательно, если ингаля-ционный анесте-
-94-
тик хорошо растворим в крови, то парциальное давление растёт медленно, так как значительное количество препарата растворяется. Таким образом, при использовании наркотических препаратов, растворимых в крови, начало анестезии бывает замедленным, а при применении относительно нерастворимых – быстрым. Эта правило следует учитывать и при планировании времени пробуждения после анестезии. Пары эфира для ингаляционного наркоза в стоматологии в настоящее время не используется по многим причинам, в том числе и из-за длительности индукции и замедленного пробуждения. Коэффициент растворимости его в крови 12,0, а у галотана – 2,3. Предполагается, что альвеолярное парциальное давление (РА) эквивалентно парциальному в мозговых артериях, а, следовательно, и глубине наркоза. При фиксированном парциальном давлении вдыхаемого газа (PI) скорость, с которой РА приближается к РI, связана со скоростью наступления действия (рис. 16).
Рис. 16. Связь скорости, с которой РА достигает РI и времени вводного наркоза. Препараты, нерастворимые в крови, оказывают быстрый эффект (Smith G., 1996)
-95-
Она высока у препаратов с низкой растворимостью в крови (закись азота) и относительно низка у, более растворимых агентов (галотан). Кроме растворимости анестетика в крови на скорость наступления анестезии могут оказывать влияние и другие факторы. Большое значение имеет скорость поступления анестетика в альвеолы. Повышение парциального давления вдыхаемого газа при установке испарителя, уменьшение мёртвого пространства наркозного аппарата и увеличение альвеолярной вентиляции повышают скорость индукции анестезии. При сниженном сердечном выбросе относительно меньшее количество анестетика удаляется из альвеол и парциальное давление в них растёт, быстрее приближаясь к парциальному давлению вдыхаемого газа. Следовательно, вводный наркоз и пробуждение у пациентов со сниженным сердечным выбросом осуществляются быстрее. Причём, как скорость поступления анестетика, так и сердечный выброс оказывают особенно значительное влияние при использовании препаратов, относительно растворимых в крови (галотан). В случае применения нерастворимых агентов (например, закиси азота, имеющей коэффициент растворимости кровь/газ 0,47) степень влияния будет ниже.
Выводы:
1. Зависимое от возраста снижение сердечного выброса может приводить к замедленному наступлению бессознательного состояния (наркоза) при внутривенном введении препаратов и, соответственно, медленному пробуждению. 2. При использовании ингаляционного наркоза, напротив, наблюдается быстрое достижение необходимой глубины анестезии, при использовании фторотана возможно внезапное развитие гипотонии. Пробуждение после ингаляционного наркоза наступает быстрее.
Выбор метода обезболивания
При выборе метода общего обезболивания следует руководствоваться тем, что оно должно быть максимально безопасным, эффективно защищать от операционной травмы при одновременном снижении общей токсичности. Дозировки препаратов и подбор их по продолжительности действия, фармакологическим особенностям определяются длительностью и объёмом оперативного вмешательства, индивидуа-льной чув-
-96-
ствительностью с учётом возрастных изменений и сопутствующей патологии. Особого внимания заслуживают нарушения сердечного ритма и проводимости, часто наблюдающиеся у пожилых людей. Изменения со стороны органов дыхания выражаются уменьшением дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, других объёмных показателей, что приводит к снижению эффективности газообмена в лёгких, снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Использование опиоидов в премедикации или проведение ингаляционной общей анестезии на спонтанном дыхании может усугубить эти изменения. Толерантность к наркотическим веществам, седативным, анальгетикам у пожилых людей, как правило, ослаблена.
Отсюда следует важный для анестезиологической практики вывод о необходимости уменьшения доз используемых в анестезиологии препаратов при работе с пожилыми больными. Особенно это нужно учитывать при назначении барбитуратов (индукционная доза снижается на 30%), опиоидов, использовании местных и ингаляционных анестетиков (необходимая минимальная альвеолярная концентрация снижается параллельно увеличению возраста пациента).
Особого внимания анестезиолога требует состояние свёртывающей системы крови. Как известно, с возрастом тромбогенная опасность возрастает вследствие истощения нормального фибриногенеза, уменьшения эластичности сосудистой стенки, изменения белкового состава крови и её объема в циркуляции. Следует также отметить, что рефлексы с глотки, трахеи и верхних дыхательных путей у пожилых людей снижены и поэтому риск возникновения регургитации и аспирации у них повышен.
При кратковременных стоматологических вмешательствах, таких как удаление зуба, периостотомия, цистэктомия, методом выбора следует считать внутривенную анестезию препаратами короткого действия: диприваном (рекофолом), гипномидатом (этомидатом), являющимися базисными гипнотическими компонентами и используемыми в сочетании с анальгетиками, кетамином. Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее закись азота, флюотан в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. При длительных стационарных опе-
-97-
рациях показан эндотрахеальный наркоз препаратами НЛА в сочетании с закисью азота и регионарной блокадой на фоне искусственной вентиляцией лёгких.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 72; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.14.132.214 (0.016 с.) |