Возрастные физиологические изменения

Особенную важность для анестезиолога имеют обусловленные воз­растом изменения основного обмена, снижение компенсаторных возмож­ностей сердечно-сосудистой системы, дыхания, а также функции пече­ни и почек. Важными особенностями, характерными для пожилого воз­раста, являются снижение общего содержания воды в организме в сред­нем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, уменьшение мы­шечной массы и её перерождение в жировую ткань (Лист В., 1998).

 

К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков.

 

Мозг. Отмечается снижение плотности кортикальных нейронов, це­ребрального кровотока и церебрального метаболизма кислорода. Нейротрансмиттеры истощены.

 

Сердечно-сосудистая система. Потеря эластичности артерий выз­вана усилением атеросклеротических изменений. Атеросклероз – это «ржавчина жизни» почти всех стариков (Чазов Е.И., 1982). Артериальное давление повышается, напряжение пульса падает. Сердечный индекс по­вышен, сердечный выброс у 75-летних пациентов снижается на 40% по сравнению с показателями 30-летних. Перфузия всех органов с возрас­том снижается.

 

Дыхательная система. Эластичность бронхиального дерева сниже­на, ригидность грудной клетки повышена, остаточный объём лёгких увеличен. Жизненная ёмкость лёгких уменьшена, объём мёртвого про­странства и шунт крови увеличен. Это приводит к снижению рО₂ и, со­ответственно, к снижению сатурации. Уменьшается устойчивость к ги­поксии и гипоксемии. Наблюдаемые заболевания – хронические обструктивные заболевания лёгких и эмфизема.

 

Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация и концентрационная способность. Происходит постепенное угасание фун­кции почек –на 1% в год после 30 лет. Это ведёт к снижению клиренса лекарств и увеличению уровня мочевины в крови при стабильном уров­не креатинина. Наблюдаемые заболевания – опухолевое перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.

 

Печень. Кровоток в печени и клиренс лекарств уменьшаются, сни­жается синтез.

 

-90-

 

 

Метаболические и эндокринные изменения. Основной обмен па­дает на 1% в год у людей в возрасте старше 30 лет, снижается темпера­турная регуляция. Наблюдаемые заболевания – сахарный диабет, забо­левания щитовидной железы, остеопороз, нарушения питания.

 

Вегетативная система. Уровень адреналина и норадреналина в плаз­ме повышается, но применение альфа- и бета-адреномиметиков менее эффективно, так как имеется значительное снижение плотности адренергических рецепторов.

 

 

Изменения фармакокинетики

 

Изменения фармакокинетики связаны со снижением гидрофильности, уровня протеинов плазмы, массы тела, перфузии органов. Метабо­лизм препаратов и выделительная функция понижаются, а накопление лекарственных препаратов в жировом слое повышается. Чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам, мышечным ре­лаксантам и местным анестетикам повышается. Все анестетики частич­но связываются с белками плазмы, поэтому они уже не в состоянии пре­одолеть мембрану клеток, только свободные лекарства оказывают же­лаемый эффект. При снижении же уровня белка плазмы большее коли­чество введённого препарата оказывается активным. Меньшая же его часть становится связанной не только из-за пониженного уровня белка плазмы, но и за счёт того, что определённое количество белков уже ока­зывается занятым другими препаратами. Качество циркулирующих бел­ков и в определенной степени статус заболевания могут также умень­шать способность белков плазмы связывать анестетики. Следствием вышеперечисленного является усиление фармакодина-мического эффекта за счёт повышения уровня активного препарата в плазме и ткани мозга. С возрастом снижается уровень необходимого воздействия, при кото­ром достигается эффект анестезии, уменьшается объём первоначально­го распределения, замедляется выведение препарата из организма. Вре­мя полувыведения обычно увеличивается.

 

Измененная абсорбция лекарств, связывание с протеином, наруше­ния метаболизма и экскреции в сочетании со старением систем орга­низма создают условия для более вариабельного воздействия препара­тов.

 

 

-91-

 

 

Общие рекомендации по проведению наркоза

 у больных пожилого и старческого возраста

- Перед началом общей анестезии обязательна предварительная оксигенация.

- Вследствие того, что у пациентов пожилого и старческого возраста имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том чис­ле и местным анестетикам, гипнотикам, опиоидам и мышечным релак­сантам, необходимо их вводить с большой осторожностью.

- Используя во время наркоза опиоиды и центральные депрессанты, нужно помнить о том, что у пожилых людей необходимо избегать избы­точной премедикации из-за возможности расстройств дыхания и дли­тельной посленаркозной депрессии.

- Показан мониторинг систем, имеющих патологию, а также гемоди­намики и газообмена.

- Внутривенные препараты должны вводиться медленно и в малых дозах, с учётом сокращения времени циркуляции рука-головной мозг.

- Колебания гемодинамических показателей (АД, ЧСС) не должны превышать 25% от исходных значений.

- Продлённая гипокапния приводит к спазму сосудов головного моз­га и, следовательно, его гипоксии.

- У больных эмфиземой лёгких необходимо избегать повышенного внутригруд-ного давления.

- ИВЛ с положительным перемежающимся давлением вызывает вы­раженное снижение АД.

- Особое внимание следует уделять динамике АД при вмешатель­ствах в области сосудисто-нервного пучка шеи, при изменении положе­ния тела.

-  Необходимо защищать пациентов от развития гипотермии и не за­тягивать вре-мя оперативного вмешательства.

-  Послеоперационные осложнения встречаются чаще, чем интраоперационные, и их частота возрастает с увеличением возраста и класса ASA.

- В послеоперационном периоде кислородотерапия, ранняя двигатель­ная актив-ность, ЛФК, физиотерапия и адекватное обезболивание умень­шают частоту осложнений.

 

-92-