Индекс сердечного риска Goldman для несердечных процедур

 

Фактор риска	Балл
Третий тон сердца или растяжение яремных вен	11
Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес.	10
Отличный от синусового ритм или преждевременные
предсердные сокращения	7
Абдоминальная, торакальная или аортальная операция	3
Возраст более 70 лет	5
Существенный аортальный стеноз	3
Экстренная операция	4
Плохое состояние при определении одного из следующих параметров: Ра02 < 8 кПа РаС02 > 6,5 кПа К^+ < 3,0 ммоль/л НС03 < 20 ммоль/л Мочевина > 7,5 ммоль/л Креатинин > 270 мкмоль/л Расстройства SGOT Хроническое заболевание печени	3

 

0-5 баллов – серьёзные сердечные осложнения 0,3-3%.

6-12 баллов – серьёзные сердечные осложнения 1-10%.

13-25 баллов – серьёзные сердечные осложнения 3-30%.

26-53 балла – серьёзные сердечные осложнения 19-75%.

 

 

Особенности предоперационной подготовки пациентов

 с имплантированным электрокардиостимулятором

 

В настоящее время в нашей стране значительно увеличилось количество пациентов пожилого возраста с электрокардиостимулятором (пейсмекером), который имплантируется при безуспешном медикаментозном лечении нарушений сердечного ритма. Различают непрерывные, синхронизируемые и программируемые водители сердечного ритма. Срок службы современных приборов в среднем 10 лет, но может быть

 

 

-44-

продлён при помощи специального программирования работы стиму­лятора до 15 лет и более. Больной с современным кардиостимулятором практически не ограничен в своих действиях. С 1980 года основным видом имплантации кардиостимулятора стал эндовенозный (Поляков В.П., 1997).

 

Об эффективном функционировании в течение 11,7-12,1 лет имплантата водителя ритма у больных пожилого и старческого возраста сообщают Manuel R.L.J. et al. (1997).

 

При предоперационном обследовании необходимо выяснить:

-  тип электрокардиостимулятора и время его имплантации;

-  состояние пациента и функцию сердечно-сосудистой системы;

- зависимость от электрокардиостимулятора: работает ли он постоянно или включается эпизодически и как часто.

 

Во время операции или стоматологического вмешательства необходимо:

- расположить заземление злектрокаутера как можно дальше от кардиостимулятора, например, закрепить пластину на ноге;

-  проводить пульсоксиметрию;

- исключить использование электронного стоматологического оборудования (ультразвуковой прибор для снятия зубного камня, электроанестезию и другие), так как это повышает риск нарушений функций кардиостимулятора;

- при проведении местного обезболивания предпочтительны препараты без вазоконстриктора или с минимальным его содержанием. Обязательно строгое соблюдение техники введения.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

 

Курильщики, пожилые пациенты с предшествующими заболеваниями лёгких, ожирением, кахексией относятся к группе риска по развитию у них послеоперационных лёгочных осложнений.

Как оценить состояние больного перед операцией? Многие пациенты с заболеваниями лёгких жалуются на кашель, выделение мокроты и одышку. Диагностическое значение может иметь цвет мокроты, её запах и состав. Ценную информацию получают при её посеве и определении чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

 

-45-

 

 

Выраженные нарушения функции дыхания и кровообращения харак­теризуются цианозом слизистых оболочек, затрудненным дыханием и неспособностью произносить длинные фразы. Некоторые заболевания лёгких сопровождаются гипертензией в системе лёгочной артерии и приводят к недостаточности правого желудочка. К сопутствующим физикальным признакам относят набухание яремных вен и периферичес­кие отёки. Изменения на ЭКГ, свидетельствующие о гипертрофии пра­вого желудочка, увеличении правого предсердия и отклонении оси сер­дца вправо, являются характерными признаками гипертензии в системе лёгочной артерии. Газовый состав артериальной крови при вдыхании атмосферного воздуха остаётся одним из основных показателей функ­ции лёгких.

 

Обследование, проведённое у постели больного, позволяет отличить относительно нормальную функцию лёгких от её значительных нару­шений. Проба с задуванием горящей спички, оправданная временем, но многократно осуждавшаяся, относится именно к одному из таких при­ёмов. Больному предлагают, не вытягивая губ, задуть горящую спичку, находящуюся от него на расстоянии примерно» в 7,5 см. Это требует от человека способности генерировать поток выдыхаемого воздуха весьма большой скорости. Неспособность задуть спичку свидетельствует о кли­нически значимой обструкции дыхательных путей.

 

К другим важным показателям обструкции относятся результаты хронометрирования жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). После максималь­ного вдоха фиксируют время форсированного выдоха. Большинству боль­ных для этого требуется менее 5 с. Если же форсированный выдох про­должается более 5 с, это указывает на клинически значимую патологию лёгких. Третий ориентировочный тест заключается в задержке дыха­ния. Больной с сохранёнными сердечно-лёгочными резервами легко может задержать дыхание на 20 с и более. Способность же задержать дыхание не более чем на 15 с свидетельствует о значительных наруше­ниях функций сердца или лёгких.

 

Для более точной оценки степени обструкции дыхательных путей необходимо проведение спирографии. В отличие от многих других ин­дивидуальных клинических норм спирометрические параметры осно­ваны не на показателях массы тела, а на его длине (рост). Жизненную ёмкость лёгких оценивают по объёму максимального выдоха после мак-

 

-46-

 

симального вдоха. Снижение максимальной жизненной ёмкости часто свидетельствует о рестриктивных процессах в лёгких, например, в результате тяжёлого кифосколиоза. Объём форсированного выдоха в 1 с (OФВ_I) представляет собой весь объём воздуха, выдохнутого в первую секунду, выраженный в процентах от ЖЕЛ. Пожилые люди (в возрасте 70 лет и старше) в норме выдыхают в первую секунду 65% воздуха от жизненной ёмкости лёгких. Снижение OФВ_I означает обструкцию дыхательных путей, которая часто встречается при бронхиальной астме. Для того, чтобы судить о степени обратимости обструкции бронхов, необходимо сравнить OФВ_I до лечения бронхолитическими препаратами и после него.