Перевязка а. carotis externa

Раненый лежит на спине с подложенным под лопатки валиком с повернутой в противоположную сторону головой. После асептической обработки операционного поля, проведения местной инфильтрационной анестезии, производят вскрытие по переднему краю m. sternocleidomastoideus длиной 8-10 см. Осуществляют послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и вскрывают переднюю стенку влагалища кивательной мышцы и тупым крючком оттягивают мышцу кнаружи, благодаря чему становится видной задняя стенка влагалища, которую тоже вскрывают вместе с третьей фасцией шеи. Смещают в сторону венозные сосуды и подъязычный нерв, вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной расположен блуждающий нерв, который следует выделить. Потом по общей сонной артерии доходят до ее бифуркации на уровне щитовидного хряща. Внешняя сонная артерия расположена медиальнее и кнаружи, на шее отдает большие ветви. Внутренняя сонная артерия ветвей не имеет.

После отделения внешней сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее сбоку внутренней яремной вены подводят две шелковых лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см одна от другой между верхней щитовидной и язычной артериями. Перед тем, как завязать лигатуры, необходимо прижать внешнюю сонную артерию и убедиться в отсутствии пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Таким образом, перевязку внешней сонной артерии выполняют при невозможности перевязать ветвь этой артерии в ране, при кровотечениях из крыловидного сплетения (при его гнойном расплавлении).

Перевязка общей сонной артерии вместе с внутренней яремной веной нежелательна, потому что в 40-75 % случаев (данные разных авторов) возникают тяжелые осложнения со стороны головного мозга.

Перевязку язычной артерии выполняют в треугольнике Пирогова, а лицевой артерии - около переднего края жевательного мышцы с путем обнажения в поднижнечелюстной области.

Травматический шок - резкое угнетение всех жизненноважных функций организма в ответ на действие сверхсильного травмирующего фактора. После короткой фазы возбуждения ЦНС впадает в состояние торможения, которое проявляется: нарушением центральной гемодинамики - резким падением артериального давления, сердечной деятельности, гиповолемией; нарушением микроциркуляции - уменьшается вязкость крови, которая ведет к стазу и тромбозу; нарушением транскапиллярного кровообращения - развивается отек тканей и нарушается кислородный обмен, который ведет к тканевой гипоксии.

При повреждениях челюстно-лицевой области шок также может быть гиповолемическим (в результате потери крови).

Помощь: 1) согревание раненого, в том числе путем приема перорально спирта, и обезболивание - 1-2 мл 1 % раствора промедола внутримышечно или внутривенно капельно на 200 мл 0,5 % раствора новокаина, новокаиновые блокады; возобновление проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия;

компенсация плазмопотери в результате централизации кровообращения под контролем центрального венозного давления (в норме 70-130 мм рт.ст.) и диуреза (во час должно выделяться 50-60 мл мочи) путем внутривенного капельного вливания реополиглюкина, раствора Рингера с гепарином (t⁰ растворов 37⁰); возобновление сосудистого тонуса - внутривенно капельно 1 мл 0,1 % раствора норадреналина в 200 мл физраствора, а при недостаточном эффекте вазоконстрикторов добавляют кортикостероиды - 125 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона; коррекция кислотно-щелочного равновесия - внутривенно капельно 60-120 мг 4 % раствора бикарбоната натрия (желательно под контролем соответствующих показателей).

  Профилактика возникновения асфиксий и ОДН.

Профилактикой возникновения дислокационной асфиксии, которая развивается в результате смещения отломков челюстей, является придание телу пострадавшего положения лицом книзу или в сторону и наложение стандартной шины для временной иммобилизации отломков челюстей. Пострадавших, находящихся в обморочном состоянии, будут эвакуировать в положении на боку, а лиц, которые не потеряли сознание, - в положении полусидя или полулежа.

Профилактика обтурационной и аспирационной асфиксий предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, крови, рвотных масс.

Профилактика возникновения стенотической асфиксии при первых признаках острой дыхательной недостачи включает проведение противоотечной терапии, если есть кровотечение на шее, то надо перевязать кровоточащий сосуд, и удалить кровь из задних участков гортани. Если же эти мероприятия неэффективны, то необходимая коникотомия или трахеотомия.

Профилактика клапанной асфиксии - коникотомия или трахеотомия.

Профилактика дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носа от рвотных масс, инсуфляция кислорода.

Профилактика возникновения вторичных поздних кровотечений: своевременная исчерпывающая хирургическая обработка пораженного участка, применения антибактериальных средств. Все больные с предвестниками вторичного кровотечения находятся под особенным присмотром.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

1. Выберите способы оказания неотложной помощи при асфиксии.

Дислокационная	Удаление инородного тела
Обтурационная	Фиксация языка
Стенотичечкая	Трахеотомия
Клапанная	Отсасывание жидкости
Аспирационная	Подшивание лоскута мягких тканей

2. Выберите методы остановки кровотечения.

Временные методы	Постоянные методы
пальцевое прижатие артерии	перевязка сосуда в ране
коагуляция сосудов (электро-, лазерная, химическим веществом)	тампонада раны
наложение давящей повязки	прошивание сосуда в ране
наложение жгута на поврежденную половину шеи	прошивание сосуда на протяжении
наложение на сосуд зажима в ране	эмболизация искусственными тромбами

Б. Задачи для самоконтроля: 1. Мужчина 20 лет получил удар в область подбородка. Сознание не терял. Общее состояние – удовлетворительное. Во время осмотра – асимметрия лица за счет отека и гематом в обеих поднижнечелюстных областях. Отмечается сильная боль в нижней челюсти во время пальпации. Положительный симптом нагрузки в области 44, 43 и 34,35 зубов. Открывание рта ограничено до 2 см. Имеет место разрыв слизистой оболочки полости рта в области 44, 43 и 34,35 зубов. Прикус – нарушен. Какой тип асфиксии может развиться у этого больного? (Ответь: дислокационная асфиксия).

2. Раненый доставлен на медицинский пункт полка с пулевым ранением мягких тканей нижней трети лица, осколочным переломом нижней челюсти в ментальном отделе, явлениями дислокационной асфиксии. Каким должен метод устранения асфиксии у пациента. (Ответ: прошивание или фиксация языка булавкой в правильном положении, репозиция и фиксация костных отломков нижней челюсти).

3. В приемное отделение больницы доставлена пострадавшая с производственной травмой. Травму получила почти час тому назад. Отмечается выраженное размозжение тканей в области правого угла рта и массивное кровотечение из полости рта. При осмотре обнаружена глубокая рваная рана на правой боковой поверхности языка на 2,5-3 см. Какой должна быть тактика врача? (Ответ: провести первичную хирургическую обработку раны с глубоким глухим прошиванием раны на правой боковой поверхности языка).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Что относится к ранним осложнениям при травме челюстно-лицевой области: А. вторичное кровотечение; В. травматический остеомиелит; С. травматический шок; D. слюнные свищи;

Е. травматический гайморит. (Правильный ответ: С).

2.   Методы временной остановки кровотечения при паренхиматозных кровотечениях: А. прижатие общей сонной артерии пальцем или при помощи зажима Аржанцева; В. прошивание сосудов в ране;

С. наложение кровоостанавливающих зажимов на поврежденные сосуды в ране; D. наложение давящей повязки, холод на лицо и шею; Е. наложение асептической повязки.(Правильный ответ: С).

3. У раненного значительный отек мягких тканей и гематома с распространением на шею и дно полости рта, угроза развития стенотической асфиксии. Какой вид помощи необходим? А. проведение трахеотомии; В. введение лобелина; С. проведение медикаментозной симптоматической терапии; D.фиксация языка; Е. проведение первичной хирургической обработки раны.(Правильный ответ: А).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. У женщины, 30 лет, через два часа после ДТП кожные покровы бледные, на лице капли пота. Дыхание прерывистое, затруднено, пульс 120 в мин, мягкий, АД 70/50 мм рт.ст., рана правой щечной области, проникающая в полость рта. Пострадавшая находится в положении лежа на спине с запрокинутой головой. При осмотре выявлен перелом нижней челюсти в области правого угла и разрыв слизистой оболочки правой щеки. Какой тип асфиксии развивается у пострадавшей? Поставьте предварительный диагноз. Какой должна быть тактика врача?

(Ответ: 1. У пациентки развивается клапанная асфиксия. 2. Травматический перелом правого угла нижней челюсти. Ранение мягких тканей правой щечной области. Клапанная асфиксия. 3. Провести субъективное и объективное обследование пациентки, рентгенологическое обследование (рентгенограмма нижней челюсти обзорная и в правой боковой проекции), лабораторная диагностика, консультация нейрохирурга (для подтверждения или исключения ЗЧМТ), проведение ПХО с окончательной остановкой кровотечения и отсечением или подшиванием лоскута слизистой оболочки).

2. Пациент, 25 лет, 4 часа тому получил проникающее огнестрельное ранение левой околоушно-жевательной области и околоушной слюнной железы. Сознание пациента спутанное. Кожные покровы бледные, дыхание учащенное. АД 90/60 мм рт.ст. Рана зияет. Имеет место массивное кровотечение ярко-красной кровью. У пациента не закрывается левый глаз, опущен левый угол рта. Чем обусловлено зияние раны? Почему у пациента не закрывается глаз и опущен угол рта? Какой метод остановки кровотечения следует применить? (Ответ:1. Наличием мимических мышц. 2. Вследствие повреждения левого лицевого нерва. 3. Перевязка или прошивание сосуда в ране).

3. У пациента резаная рана боковой поверхности спинки языка вследствие травмы сепарационным диском. Кожные покровы бледные, дыхание затруднено вследствие попадания крови в дыхательные пути. Какой вид асфиксии развивается у пациента? Какой должна быть тактика врача в этом случае?

(Ответ: 1. Аспирационная асфиксия. 2. Глубокое глухое прошивание раны).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 13-20, 116-121.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 130-134.

3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 547.

5. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 380-386.

6. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 111-115, 162-164.

7. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 45-56.

8. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 10, 11-18, 75-79, 80-83.