При повреждениях челюстно-лицевой области

Психо-эмоциональные нарушения, которые наблюдаются у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, обусловлены как травмой головного мозга, так и эмоциональной реакцией на травму и связанное с ней обезображивание лица.

Психические расстройства, которые возникают в связи с травмой головного мозга отличаются значительным полиморфизмом. Клиническая картина при этом зависит от того, какой участок головного мозга повреждается.

Непосредственным результатом повреждения мозга являются глубокие расстройства сознания в виде сопора или комы. Выход из этого состояния наступает не сразу. Обычно долгое время больные находятся в состоянии оглушения и напоминают людей, которые окончательно не проснулись: они не сразу понимают вопросы, которые поставлены, долго повторяют одну и туже фразу, бывают капризные и плаксивые. При этом больные также жалуются на головную боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошноту; в ряде случаев бывает рвота. Отмечаются слабость запоминания, быстрое истощение внимания, беспричинные колебания настроения. Все эти явления, связанные с сотрясением мозга, постепенно стихают и к концу второй недели обычно исчезают.

Однако, в некоторых случаях, после выхода из комы, появляются признаки делириозного состояния сознания: больные не узнают окружающих, не ориентируются в обстановке, не контролируют своего поведения. Кроме расстройства ориентирования, появляются галлюцинации, преимущественно зрительные, тревога, страх, развивается двигательное возбуждение. Содержимое галлюцинаций чаще всего касается наиболее близкой больному тематики: эпизоды дорожных происшествий, сцены, связанные с профессией и тому подобное. Длительность такого состояния 2 - 3 дня, хотя известны случаи затяжного делирия после травмы до 2 недель.

В ряде случаев острый травматический психоз характеризуется признаками своеобразного сумеречного состояния сознания. На первый план выступает нарушение ориентации, двигательное возбуждение с ощущением страха и бессознательной тревогой. Этому способствует преждевременная транспортировка. Вот почему важно воздерживаться при тяжелой черепно-мозговой травме от перевозки больных в течение 2 - 3 недель.

К острым расстройствам нервно-психической сферы относят и те, что часто встречаются в военное время - сурдомутизм (глухонемоту). Этот вид патологии обычно связан с воздушной контузией.

По характеру эмоциональной реакции на полученное повреждение челюстно-лицевой области потерпевших можно разделить на две группы.

В первой группе острота реакции не пропорциональна тяжести повреждения лица, что связано с повышенной возбудимостью нервной системы.

Во второй группе психическая подавленность потерпевших соответствует степени функциональных расстройств. Особенно тяжелые расстройства вызывают проникающие в полость рта ранения лица с повреждением челюстей, языка, большими дефектами неба, боковой области лица, дна полости рта и участка подбородка с нижней губой.

Выраженность психической подавленности зависит также от таких факторов как профессия потерпевшего, образование, социальный статус и так далее.

Психогенные расстройства у пациентов с повреждением лица и челюстей протекают по-разному на разных этапах хода раневого процесса, и являются функционально обратимым процессом. Характерно, что лица, которые потеряли зрение при ранении, абсолютно не реагируют на обезображивание, даже в тех случаях, когда отсутствие, например, носа или губ осознается и без зрения по функциональным нарушениям.

 При тяжелом течении раневого процесса с высокой температурой и явлениями интоксикации, сон вследствие усталости, который прерывается лишь перевязкой, едой и промываниями полости рта, способствует тому, что психическая подавленность потерпевших значительно уменьшается и случаи невротической реакции возникают редко.

Напротив, когда общее положение пациента удовлетворительное, сознание сохранено, интоксикация мало выражена, сонливость отсутствует и он находится в палате, где другие свободно разговаривают, питаются не из поильника, курят и т. д., психическая подавленность и невротическая реакция наблюдаются достаточно часто.

В целом, в развитии психогенных расстройств имеют значение следующие моменты:

· психическая травма, возникшая в момент ранения при четком осознании полученного обезображивания лица;

· психическая травма, которая однотипно повторяется, при контакте с окружающими, особенно при неправильном поведении последних относительно больного;

· психотравма, которая возникает каждый раз, когда потерпевший видит свое лицо в зеркале;

· многократная психическая травма в связи с повторными оперативными реконструктивными и косметическими вмешательствами;

· психическая травма в связи с потерей выразительности мимики лица или дефектами речи (педагоги, актеры, лекторы, работники умственного труда);

· психическая травма в связи с проблемами в личной жизни.

Обычно в момент освобождения лица пострадавшего от повязки у него появляется непреодолимое желание посмотреть на себя в зеркало. Очень часто это усиливает невротическую реакцию, которая и без того имеет место. При тяжелых повреждение, особенно если врач не смог подготовить пациента или недооценил этот момент, впечатление может оказаться очень негативным. Потерпевший начинает уединяться, замыкаться в себе, отказываться от общения с близкими.

В патогенезе эмоциональных сдвигов при обезображивании лица сознание уродства становится причиной тяжелой психической подавленности, которая может привести к депрессии, психозу и даже к самоубийству.

В ряде случаев невротическая реакция у раненых в лицо возможна также в результате функциональных или органических изменений, которые возникают в результате травмы головного мозга. Поэтому даже при отсутствии психической подавленности раненые в лицо иначе, не так как при ранении других участков тела, воспринимают и свое состояние, и результат лечения.

Для профилактики развития тяжелых психо-эмоциональных состояний пострадавшему необходимо своевременно обеспечить консультацию психиатра или психотерапевта. Желательно поместить такого раненного в палату с пострадавшими, имеющими похожие повреждения, всячески поддерживать в нём веру в выздоросление (психо-терапевтические беседы, общение с больными, уже перенесшими восстановительные операции с удовлетворительным косметическим эффектом, демонстрации фотографий, на которых фиксированы результаты удачных пластических операций и т. п.). В тяжелых случаях необходимо обеспечить постоянное наблюдение за раненным или даже перевести его в психиатрическое заведение.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

А. Задания для самоконтроля:

Повреждение мягких тканей и костей лица мирного времени (винтом геликоптера).

                 

Б. Задачи для самоконтроля: 1. К врачу на прием обратился пострадавший с жалобой на наличие раны лица, которую он получил во время драки 3 часа назад. Объективно: в области правой щеки локализуется рана линейной формы с ровными гладкими краями в пределах подкожной жировой клетчатки 5 см длиной. Определите диагноз и вид хирургической обработки, которая будет проведена.(Ответ: резаная рана правой щечной области; первичная ранняя хирургическая обработка.).

2. В челюстно-лицевое отделение поступил больной с повреждением мягких тканей лица, которое он получил более суток назад во время работы с бензопилой. Объективно: в левой щечной и околоушной области большая рана неправильной формы с раздавленными, пропитанными кровью краями, сообщающаяся с полостью рта. Определите диагноз и вид хирургической обработки. (Ответ: рваная рана щечной и околоушной области слева, проникающая в полость рта; отсроченная первичная хирургическая обработка.). 3. В отделение был госпитализирован пострадавший через 2 сутки после ранения. Общее состояние не нарушено, в левой подглазничной области рана 2х1, 5 см, без признаков воспаления. Определите вид шва по сроку, который будет применен в данном случае. (Ответ: первичный отсроченный шов).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=П): 2.1.На каком участке наружной сонной артерии накладывают лигатуру, во время ее перевязки?

A. Ниже верхней щитовидной артерии. B. Между верхней щитовидной и язычной артериями. C. Между язычной и лицевой артериями. D. Выше лицевой артерии. E. В участке бифуркации общей сонной артерии. (Правильный ответ: В).

2.2. Первичная ранняя хирургическая обработка раны проводится: A. Не позже 4-6 часов после травмы.

B. Не позже 6-8 часов после травмы. C. Не позже 8-10 часов после травмы. D. Не позже 12 часов после травмы. E. Не позже 24 часа после травмы. (Правильный ответ: Е).

2.3. При обработке ран на лице первичный шов в первую очередь накладывают: A. В околоушно-жевательной области. B. В щечной области. C. В области подбородка. D. Вблизи естественных отверстий лица. E. В области уха. (Правильный ответ: D).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. В челюстно-лицевое отделение стоматологом участковой больницы направлен больной, который жалуется на головную боль, головокружение, боль в области верхней челюсти, кровотечение из носа. Объективно: незначительный отек мягких тканей в области верхней губы, пальпаторно определяется симптом «ступеньки» в области нижнего края глазницы с обеих сторон, а также патологическая подвижность верхней челюсти вместе с костями носа. Нижняя челюсть фиксирована к верхней лигатурный проволокой по Айви.Определите предварительный диагноз и ошибку в предыдущих действиях стоматолога.(Ответ: перелом верхней челюсти по среднему типу Ле Фора; межчелюстная фиксация лигатурной проволокой противопоказана.).

2. Больной доставлен в бессознательном состоянии машиной скорой помощи в приемное отделение в несознательном состоянии с места транспортного происшествия. На голове фиксирована повязка, пропитанная кровью. Язык западает, дыхание затрудненное, пульс 50 ударов в минуту, напряжен, АО 100/60 мм рт. ст. Отмечается ригидность мышц затылка, тонус конечностей с правой стороны нормальный, с левой - резко снижен. Зрачок правого глаза расширен. Установите предварительный диагноз, определите профиль отделения в которое необходимо направить пострадавшего. (Ответ: открытая черепно-мозговая травма; нейро-хирургическое отделение).

3. В приемное отделение доставлен больной через 3 часа после огнестрельного ранения во время охоты. Со слов сопровождающего, пострадавший потерял много крови. Состояние тяжелое, сознание отсутствует. На голове повязка пропитанная кровью, множественные повреждения мягких тканей лица. Дыхание частое, поверхностное, пульс нитевиденый 40 ударов в мин., АД 70/10 мм рт. ст., зрачки расширены. Поставьте предварительный диагноз, определите профиль отделения в которое необходимо направить пострадавшего. (Ответ: сочетанное краниофациальное огнестрельное ранение, геморрагический шок; нейро-хирургическое отделение.).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 109-116.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 107-111, 112-116.

3. Невогнепальні пошкодження щелепно-лицевої ділянки: навч. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акрид. та інтернів-стоматологів / під загальною ред. Рибалова О.В. – Полтава: ТОВ «Фірма Техсервіс», 2012. – С. 24-35.

4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 10-16, 543-547.

5. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-380.

6. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 697-706, 724-725.

7. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 99-118.

8. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 34-38, 43-44.

9. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 111-115.

Тема № 4. Общая характеристика, клиническое течение, диагностика огнестрельных ранений и повреждений мягких тканей, костей лица в экстремальных условиях: классификация, особенности клинического течения, диагностика повреждений на этапах медицинской эвакуации. Пластическая хирургия в лечении повреждений лица. Современная огнестрельная рана, её лечение.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Знания общей характеристики, клинического хода, принципов диагностики огнестрельных повреждений челюстно-лицевого участка, их осложнений, травматической болезни у челюстно-лицевых раненых необходимы врачу-стоматологу для рациональной организации и оказания медицинской помощи пострадавшим как в военное, так и в мирное время, особенно в условиях экстремальных ситуаций.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать клинические проявления травматических повреждений челюстно-лицевой области в экстремальных условиях. 2.2. Объяснять этиологические и патогенетические факторы возникновения травматических повреждений челюстно-лицевой области в экстремальных условиях. 2.3. Предложить план обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой области. 2.4. Классифицировать травматические повреждения челюстно-лицевой области военного времени. 2.5. Трактовать принципы диагностики и лечения травматических повреждений челюстно-лицевой области в экстремальных условиях. 2.6. Рисовать графологическую схему занятия. 2.7. Проанализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований. 2.8. Составить схему лечения пострадавшего с огнестрельной травмой челюстно-лицевой области.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Топографическая анатомия.	Определить анатомические области повреждения.
2. Общая хирургия.	Определить тип кровотечения и степень его тяжести.
3. Военно-полевая хирургия.	Определить характер огнестрельного ранения, порядок оказания медицинской помощи, порядок эвакуации.
4. Фармакология.	Назначить схему медикаментозного лечения.
5. Рентгенология.	Определить необходимый метод обследования.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Первичный шов.	Это шов, который накладывается на рану к развитию в ней явлений воспаления.
2. Вторичный шов.	Это шов, который накладывается на рану после вторичной обработки.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Общая характеристика огнестрельных ран. 2. Особенности огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 3. Классификация огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 4. Методы диагностики огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 5. Определение травматической болезни. 6. Периоды травматической болезни. 7. Особенности проявления травматической болезни у челюстно-лицевых раненых. 8.Классификация осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 9.Клинические проявления непосредственных осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 10. Клинические проявления ранних осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 11. Объем и порядок оказания медицинской помощи раненным на этапах эвакуации.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Наложить повязку - «чепец».2. Наложить восьмиобразную повязку.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ: