Эвакуационно-этапная система лечения ранящихся (по Оппелю)

Поле боя (первая медицинская помощь):

- предотвращение угрозы смерти раненого путем освобождения из под завалов, гашения пылающей одежды;

- временная остановка наружного кровотечения путем наложения давлящей повязки;

- наложение на рану асептической повязки с использованием пакета перевязочного индивидуального (ИПП);

- обеспечение раненому положения лицам вниз для предупреждения асфиксии;

- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел, фиксацию языка при его западании;

- введение обезболивающего средства с помощью шприц-тюбика;

- прием противорвотных средств из аптечки индивидуальной (АИ);

- надевание на потерпевшего противогаза для раненных в голову в случае поражения местности ОВ и вынос пострадавшего с места ранения;

- введение антидотов пораженным отравляющими веществами;

- утоление жажды раненного (при тяжелых ранениях - один конец бинта надо окунуть в флягу с водой, второй - в рот раненного).

Для оказания первой медицинской помощи в первую очередь используются медицинские средства, которые есть у раненого (АИ, ИПП).

Медицинский пункт батальона (доврачебная помощь) дополняет первую медицинскую помощь. Её главные задачи:

- контроль и исправление ранее наложенных повязок;

- введение обезболивающих или сердечных препаратов;

- борьба с асфиксией;

- временная остановка кровотечения;

- прием антибиотиков;

- прием противорвотных препаратов (по показаниям);

- согревание раненных, которые находятся в шоковом состоянии;

- утоление жажды;

- подготовка к эвакуации.

Характер и объем медицинской помощи при асфиксии и кровотечении такой же, как и при оказании первой медицинской помощи. Замену повязки осуществляют лишь в тех случаях, когда повязка не отвечает своему назначению. В других случаях осуществляют лишь осмотр повязки или подбинтовку. Оптимальные сроки оказания доврачебной помощи 1,5-2 часа с момента ранения.

Медицинский пункт полка (первая врачебная помощь) предусматривает проведение следующих мероприятий:

- остановка кровотечения;

- устранение асфиксии всех видов;

- осуществление транспортной иммобилизации при лоскутных рваных ранах мягких тканей лица;

- исправление неправильно наложенных и сильно промокших повязок;

- введение антибиотиков, сердечных и обезболивающих лекарств;

- проведение противошоковых мероприятий;

- введения столбнячного анатоксина при открытых, особенно загрязненных ранах челюстно-лицевой области;

- утоление жажды;

- заполнение первичной медицинской карточки;

- подготовка к эвакуации.

Большая часть потерпевших с повреждениями челюстно-лицевой области получает медицинскую помощь в перевязочной МПП. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи 4-5 часов с момента ранения.

Отдельный медицинский батальон (квалифицированная медицинская помощь) раненым в челюстно-лицевой области предусматривает проведение таких мероприятий:

- устранение асфиксии;

- окончательная остановка кровотечения и борьба с острой кровопотерей;

- предупреждение и борьба с шоком;

- хирургическая обработка рвано-лоскутных и сильно загрязненных землей ран лица;

- питание раненных;

- подготовка к дальнейшей эвакуации.

Первичная хирургическая обработка ран, как правило, не должна проводиться в ОМедБ, как это было во вторую мировую войну. Сейчас доказано (М. В. Мухин, Я.М. Збарж, Б.Д. Кабаков), что полноценную и радикальную хирургическую обработку целесообразно проводить в специализированных госпиталях. Исключение составляют раненные с легкими поверхностными повреждениями мягких тканей и тяжело раненные, которые по жизненным показаниям не могут быть направлены дальше. Все челюстно-лицевые раненные независимо от вида ранения и общего состояния должны быть осмотрены врачом-стоматологом в перевязочной при снятых повязках. Это необходимо делать потому, что на этом этапе раненый должен получить дальнейшее эвакуационное назначение. Врач-стоматолог оценивает тяжесть ранения, уточняет диагноз, устанавливает очередь в оказании помощи:

I очередь - челюстно-лицевые раненные, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям (с признаками шока, кровотечением, асфиксией);

II очередь - раненные с явлениями умеренного нарушения дыхания, языка, с очень промокшими повязками, а также все раненные с сочетанными и комбинированными повреждениями;

Ш очередь - слепые ранения;

ІV очередь - все другие пострадавшие с легкими ранениями.

Врач-стоматолог производит промывание полости рта растворами антисептиков, организовывает питание раненных, утоление жажды. Кроме того, он ведёт сортировку и временно госпитализирует нетранспортабельных. С этой точки зрения, прежде всего, раненных распределяют на 2 группы:

- раненные, которые не подлежат в дальнейшем эвакуации. Это лица с поверхностными повреждениями мягких тканей лица без дефектов тканей. После хирургической обработки ран и наложения швов их оставляют в ОМедБ в команде выздоравливающих. Через 8-10 суток они возвращаются в свои части.

- раненные с очень тяжелыми повреждениями, их оставляют для временной госпитализации с целью выведения из этого состояния. Отбор и временная госпитализация нетранспортабельных (на срок от 2 до 10 суток) проводится по таким показателям: а) после перенесенной острой кровопотери; б) состояние шока; в) угроза асфиксии; г) угроза кровотечения; д) необходимость в неотложной хирургической стоматологической помощи.

Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помощи - 8-12 часов с момента повреждения (ранения).

Специализированный хирургический полевой передвижной госпиталь (специализированная помощь):

- исчерпывающая помощь при кровотечении, асфиксии и шоке, если она не была обеспечена на предыдущих этапах;

- конечная остановка кровотечения и ее профилактика;

- радикальная первичная хирургическая обработка ран мягких тканей лица и ротовой полости;

- окончательное лечение всех ран мягких тканей за исключением тех, которые требуют многоэтапного лечения (восстановительные операции с помощью филатовского стебля или сложные комбинированные методики);

- лечение ранних осложнений и профилактика поздних;

- проведение ранних восстановительных операций с помощью местных тканей, метода свободной пересадки тканей;

- специальный уход и питание раненных.

Раненные, которые имеют повреждение мягких тканей со значительными дефектами и обезображиванием лица, нарушением функции, которые требуют долгосрочного лечения (больше 2-х месяцев) с использованием многоэтапных восстановительных операций, направляются для дальнейшего лечения в специализированные госпитали внутреннего района страны.

Надо отметить, что последовательность в предоставлении перечисленных видов медицинской помощи не всегда будет соблюдаться. Она будет полностью зависеть от условий боевой и медицинской обстановки, а также от возможностей эвакуации. В результате не всегда раненные будут проходить последовательно все этапы медицинской эвакуации. Наличие санитарного эвакуационного транспорта позволит в некоторых случаях эвакуировать раненых из передовых этапов медицинской эвакуации в военные полевые госпитали или в ОМедБ. Например, это имело место во время боевых действий в Афганистане, когда раненные с поля боя вертолетами доставлялись непосредственно на этапы, где им оказывалась квалифицированная или специализированная медицинская помощь.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

А. Задания для самоконтроля:

Огнестрельное осколочное ранение подбородочного отдела нижней челюсти.

                             

 

 До хирургической обработки                             После хирургической       

                                                                                          обработки

                                                                               (на рану мягких тканей

                                                                              наложены пластиночные

                                                                                                швы)

Б. Задачи для самоконтроля: 1. У больного 45 лет после огнестрельного ранения в околоушной области сформировался слюнной свищ. Какой способ хирургического лечения применен, если вдоль зонда, введенного на максимальную глубину, иссекают рубец, выделяют свищевой ход и в глубине раны накладывают кисетный шов, после этого свищевой ход иссекают, а шов затягивают и завязывают. Потом на мягкие ткани накладывают послойно швы.(Ответ: способ Сапожкова).

2. На этапе квалифицированной медицинской помощи врачом стоматологом осмотрен раненный со сквозной огнестрельной раной мягких тканей лица без повреждения лицевого скелета, магистральных сосудов и нервных ветвей. С целью профилактики раневой инфекции, какое лечение будет наиболее эффективным на этом этапе оказания медицинской помощи? (Ответ: ранняя хирургическая обработка раны).

3. На МПП доставлен раненый с касательным пулевым ранением челюстно-лицевой области значительным дефектом мягких тканей правой щеки. АД 95/65 мм. рт. ст., сознание спутанное, из раны - умеренное кровотечение. Определите объем первой врачебной помощи на МПП. (Ответ: остановка кровотечения, наложения давящей повязки, противошоковая терапия, щадящая эвакуация в ОМедБ).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=П):

1. Первая помощь путем фиксации языка осуществляется при асфиксии: A. Аспирационной.

B. Обтурационной. C. Дислокационной. D. Стенотической. E. Клапанной. (Правильный ответ: С).

2. Первичная ранняя хирургическая обработка огнестрельной раны выполняется в сроки: A. До 4 - 6 часов. B. До 6 - 8 часов. C. До 8 - 12 часов. D. До 12 - 24 часов. E. До 48 часов. (Правильный ответ: D).

3. Медицинская сортировка раненных осуществляется на этапе: A. Поле боя. B. Медицинский пункт батальона. C. Медицинский пункт полка. D. Отдельный медицинский батальон. E. Специализированный хирургический госпиталь. (Правильный ответ: С).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. В поликлиническое отделение к хирургу-стоматологу обратился больной 23 лет с жалобами на боль в области подбородка справа, кровотечение из полости рта, затрудненный прием пищи. Два дня тому назад упал и ударился подбородком. Сознание не терял. При объективном осмотре определяется асимметрия лица за счет отёка мягких тканей в области подбородка справа. Открывание рта несколько ограничено. Симптомы «ступеньки» между 42 и 45, разрыв слизистой оболочки, патологическая подвижность фрагментов нижней челюсти.Определите диагноз, объём обследования, вид временной иммобилизации.(Ответ: перелом нижней челюсти в области подбородка справа со смещением отломков; рентгенография нижней челюсти; пращевидная повязка).

2. В челюстно-лицевое отделение специализированного госпиталя доставлен военнослужащий с огнестрельным ранением челюстно-лицевой области полученным более суток назад. Объективно: в области подбородка рана неправильной формы 3х5 см, в глубине которой видна раздробленная кость. Кровотечение отсутствует, имеет место нарушение дыхания. Установите диагноз; укажите ошибку, которая допущена на предыдущем этапе эвакуации и вид хирургической обработки, которая будет проведена. (Ответ: огнестрельный перелом нижней челюсти в области подбородка; дислокационная асфиксия; на предыдущем этапе не зафиксирован язык; будет проведена отсроченная первичная хирургическая обработка).

3. В специализированный госпиталь через 42 часа после ранения в удовлетворительном состоянии поступил военнослужащий. Объективно: в левой щечной области рана значительных размеров с дефектом тканей, проникающая в полость рта, с явными признаками воспаления. Определите вид хирургической обработки и швов, которые будут наложены. (Ответ: вторичная хирургическая обработка пластиночные швы).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 121-136.

2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 75-107, 548-563.

3. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-380.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 697-706, 724-725, 726-736.

5. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 81-89, 119-127, 141-146.