Організація експертизи тимчасової непрацездатності громадян

Головною особою в експертній оцінці тимчасовий непрацездатності пацієнтів є лікуючий лікар, якому надані відповідні права і покладені відповідальні обов'язки. Поряд із діагностикою, хірургічним і медикаментозним лікуванням, призначенням режиму і відбудовного лікування, лікар вирішує питання про необхідність повного або часткового звільнення хворого від роботи й оформляє медичні документи.

Перший медичний документ у визначенні непрацездатності стоматологічного хворого – медична карта стоматологічного хворого (форма № 043у) або історія хвороби стаціонарного хворого (форма № 310), що несуть інформацію про захворювання або травму хворого, що дозволяє зробити обгрунтований висновок про вид, характер патологічного процесу, ступень ваги, порушення функцій систем і органів, терміни і методи лікування. Записи в медичній карті повинні бути підтверджені записами про звернення хворого до лікаря в листку щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (форма № 037у), а історія хвороби стаціонарного хворого – у стаціонарному журналі відділення і реєстраційному журналі прийомного відділення.

Документом, що підтверджує тимчасову непрацездатність хворого під час його лікування в амбулаторних або стаціонарних умовах, і оформляється на підставі записів у медичній карті або історії хвороби, є листок непрацездатності.

Листок непрацездатності є єдиним офіційним документом, що встановлює тимчасову повну або часткову непрацездатність та дає право невиходу на роботу, а також документом, по якому органи соціального страхування здійснюють виплати захворілим або постраждалим.

Листок непрацездатності – це документ фінансовий, юридичний і медико-статистичний. Ніякі інші документи, зокрема довідки лікувальних закладів, до оплати не приймаються. Коли, по чинних правилах, лікарняний лист не підлягає оплаті, він служить тільки документом, що засвідчує право на звільнення від роботи з тимчасової непрацездатності.

Раніше порядок видачі документів по тимчасовій непрацездатності регулювався Інструкцією ВЦСПС і Наркомздрава СРСР “Про порядок видачі застрахованим листків непрацездатності” від 14.08.1937 р. за № 1382 із доповненнями і змінами від 13.11.1984 р.

Нині діє наказ Міністерства Охорони здоров'я України № 455 від 13.11.2001 р. “Про затвердження інструкції “Про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян”.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

 Прошивання язика при дислокаційній асфіксії.

Конікотомія: а) нижній край щитоподібного хряща; б) перстнеподібний хрящ; в) трахея.

Трахеостомія: а) лінія розрізу шкіри; б) розтин фасції; в) щитовидна залоза зміщена донизу.

Трахеостомія: а) фіксація трахеї; б) введення трахеотомічної канюлі; в) трахеотомічна канюля введення в трахею.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Військовослужбовець отримав вогнепальне поранення в ділянку верхньої щелепи і доставлений в ОМедБ. Які спеціалісти будуть притягнуті до огляду пораненого? (Відповідь: щелепно-лицевий хірург, оторіноларінголог, окуліст, нейрохірург)

2. В сортувально-евакуаційному відділенні МПП потерпілому з вогнепальним поранення м’яких та кісткових тканин нижньої щелепи видана первинна медична картка. В картці збережена червона смуга. Що це означає? (Відповідь: сигналізує про необхідність надання термінової (позачергової) допомоги)

3. В сортувально-евакуаційному відділенні МПП потерпілому з комбінованими ураженням щелепно-лицевої ділянки видана первинна медична картка. В картці збережена жовта смуга. Що це означає? (Відповідь: позначає ураження отруйними речовинами, котре потребує санітарної обробки).

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α = 2):

1. Види медичної допомоги в військовий час:

A. Взаємодопомога, перша лікарська допомога, спеціалізована допомога.

B. Перша медична допомога, долікарська допомога, лікарська допомога, кваліфікована медична допомога.

C. Фельдшерська допомога, лікарська допомога, кваліфікована медична допомога, реабілітація.

D. Перша медична допомога, лікарська допомога, хірургічна допомога, спеціалізована допомога.

E. Перша медична допомога, долікарська медична допомога, перша лікарська допомога, кваліфікована медична допомога, спеціалізована медична допомога.

(Правильна відповідь: Е)

2. Де надається перша медична допомога:

A. На полі бою.

B. На медичному пункті полку.

C. На медичному пункті полку.

D. В окремому медичному батальйоні.

E. В окремому медичному загоні.

 (Правильна відповідь: А)

3. Першу медичну допомогу на полі бою надає:

A. Лікар.

B. Фельдшер.

C. Санітарний інструктор.

D. Епідеміологічна служба.

E. Служба медичної розвідки полку.

 (Правильна відповідь: С)

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. Хвора 25 років звернулась зі скаргами на обмежене відкривання роту. Захворювання зв’язує з травмою. При огляді відмічається незначний набряк м’яких тканин скроневої ділянки зліва, відкривання роту на 2,0-2,5 см. Незначна біль при пальпації суглобового відростку нижньої щелепи зліва, при навантаженні на підборіддя – біль в лівому вусі. Повного змикання щелеп не визначається.

Визначте додаткові обстеження для кінцевого діагнозу. (Відповідь: оглядова рентгенографія кісток лицевого скелету, рентгенографія СНЩС по Шюллеру).

2. Хвора 22 років, скаржиться на сплощення обличчя в нижній третині зліва. Відкривання рота вільне, не болюче. Функція мімічних м’язів не порушена. З анамнезу відомо, що хвора в дитячому віці перенесла лівобічний остеомієліт нижньої щелепи.

Який вид лікування показаний даній хворій для видновлення її працездатності? (Відповідь: контурна пластика).

3. У хворого 40 років після кульового поранення визначається лівосторонній перелом тіла нижньої щелепи з різким зміщенням уламків та дефектом кістки, відсутні моляри і премоляри в даній ділянці.

Який метод лікування ви оберете для повноцінного видновлення працездатності хворого? (Відповідь: апаратний метод лікування).

7. ЛІТЕРАТУРА:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 136-142, 144-147.

2. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 99-162, 206-222.

8. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 34-38, 43-44.

9. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 111-115.

 

 

Министерство здравоохранения Украины

Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

 

                                                                                                    «Утверждено»

                                                                                              на заседании кафедры

                                                                                 хирургической стоматологии

                                                                                и челюстно-лицевой хирургии

                                                                       с пластической и реконструктивной

                                                                                        хирургией головы и шеи

 

                                                                                             Заведующий кафедрой

                                                                   д. мед. н. Аветиков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Во ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (семинарскому) ЗАНЯТИЮ

 

Учебная дисциплина	Хирургическая стоматология
Модуль №	4
Содержательный модуль №	4
Тема занятия	Статистика и классификация повреждений челюстно-лицевого участка мирного времени. Методы обследования больных с травмой челюстно-лицевой области.
Курс	IV
Факультет	Стоматологический

 

 

Полтава – 2012

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Современный ритм жизни общества, технический прогресс, модернизация производства предопределяют постоянный рост травматизма, что требует от врача-стоматолога умения свободно ориентироваться в вопросах диагностики травмы челюстно-лицевой области мирного времени, совершенного владения методами оказания первой помощи при травме лица и дальнейшего лечения таких пострадавших.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать этиологические факторы, которые способствуют возникновению травматических повреждений. 2.2. Объяснять особенности статистических показателей травматических повреждений разных областей лица. 2.3.Предложить план обследования больного с травмой челюстно-лицевой области. 2.4. Классифицировать травматические повреждения челюстно-лицевой области. 2.5. Трактовать принципы диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области. 2.6. Рисовать графологическую схему темы. 2.7. Проанализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований. 2.8. Составить алгоритм действий врача во время клинического обследования больного с повреждениями челюстно-лицевой области.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретенные навыки
1.Топографическая анатомия.	Определить поврежденную анатомическую область.
2. Общая хирургия.	Осуществить временную остановку кровотечения.
3. Внутренние болезни.	Установить диагноз обморока, коллапса, шока.
4. Фармакология.	Назначить схему медикаментозного лечения пострадавшему.
5. Рентгенология.	Определить необходимый для больного метод обследования.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

5.1.  Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Изолированная травма.	Это повреждение одной анатомической области одним травмирующим фактором.
2. Сочетанная травма.	Это повреждение двух и больше анатомических областей одним травмирующим фактором.
3. Комбинированная травма.	Это повреждение одной или нескольких анатомических областей двумя или больше травмирующими факторами.

4.2.Теоретические вопросы к занятию: 1. Что такое травма? 2. Статистика травматических повреждений челюстно-лицевой области в мирное время. 3. Классификация повреждений костей лица.

4. Классификация повреждений мягких тканей лица. 5. Основные методы обследования пострадавшего в амбулаторных условиях. 6. Дополнительные методы обследования пострадавших.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Провести пальпацию челюстно-лицевой области у больного с подозрением на перелом верхней челюсти.2. Провести пробу непрямой нагрузки у больного с подозрением на перелом нижней челюсти.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

 

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

Симптом «очков» при переломе верхней челюсти.

 

Прямая и боковая обзорная проекции костей лицевого черепа.

  

Аксиальная и полуаксиальная (носо-подбородочная) проекции черепа.

 

Прицельная боковая проекция нижней челюсти.

  

Б. Задачи для самоконтроля: 1. На прием к врачу обратился пациент с травмой носа полученной во время спортивной тренировки. При обследовании установлен диагноз перелома костей носа без смещения отломков. Как следует классифицировать данную травму по этиологии учитывая, что пациент работает спортивным тренером? (Ответ: производственная травма).

2. Рабочий получил удар доской в области верхней челюсти во время проведения домашнего ремонта в выходной день. Установлен диагноз: ушибленная рана верхней губы. Неполный вывих резцов верхней челюсти. Как квалифицировать травму полученную при таких обстоятельствах? (Ответ: бытовая травма).

3. Больной обратился с жалобами на боль и нарушение жевания в результате удара в область угла нижней челюсти справа, полученного во время драки, головную боль, тошноту. Установлен предварительный диагноз перелома нижней челюсти. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? (Ответ: рентгенография, консультация невропатолога).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=П): 1.Какое из приведенных повреждений можно отнести к изолированной травме?A. Ожог лица и шеи.

B. Перелом верхней и нижней челюсти. C. Перелом нижней челюсти. D. Резаная рана щеки и поднижнечелюстной области. E. Перелом костей носа и сотрясение головного мозга. (Правильный ответ:С).

2. Какое из приведенных повреждений является комбинированной травмой? A. Резаная рана щеки.

B. Ушибленная рана подбородка. C. Перелом костей носа и сотрясение головного мозга. D. Перелом верхней и нижней челюсти. E. Перелом нижней челюсти и термический ожог лица. (Правильный ответ:Е).

3. Какое из приведенных повреждений вызвано травмирующим фактором, который не является физическим? A. Термический ожог. B. Баротравма. C. Рана мягких тканей. D. Радиационный ожог.E.Ожог кислотой. (Правильный ответ: Е).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. В челюстно-лицевое отделение с места дорожно-транспортного происшествия доставлен больной с открытым переломом тела нижней челюсти. Общее состояние больного средней степени тяжести, в анамнезе потеря сознания на несколько минут, рвота. Больной жалуется на тошноту, общую слабость, боль в области левой половины живота. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст., пульс 100 уд /мин., слабого наполнения. Хирург-стоматолог под проводниковым обезболиванием произвёл репозицию отломков и зафиксировал их шинами Тигерштедта с зацепными крючками, после чего назначил консультацию терапевта.Найдите ошибки в действиях врача:(Ответ: у пострадавшего имеет место сочетанная травма с признаками травматического шока, хирургические вмешательства в таком состоянии выполняют лишь по поводу кровотечения или асфиксии; необходима консультация хирурга-травматолога и невропатолога).

2. На амбулаторный приём к хирургу-стоматологу обратился больной с жалобами на боль в области угла нижней челюсти при жевании, головную боль, головокружение, тошноту. Установлено, что больной был избит 24 часа назад, имела место потеря сознания на несколько минут. После клинического и рентгенологического обследования врач исключил диагноз перелома нижней челюсти, назначил приём кетанова и контрольный осмотр через 3 дня. Найдите ошибку в действиях врача. (Ответ: при имеющейся клинической картине была необходимая консультация невропатолога для исключения сотрясения головного мозга).

3. При осмотре пострадавшего врач-стоматолог установил диагноз двустороннего перелома нижней челюсти в области подбородка со смещением отломков, после чего направил пациента в стационар санитарной машиной, осуществив иммобилизацию нижней челюсти с помощью давящей бинтовой повязки. Во время транспортировки у больного появились признаки нарушения дыхания. Какой тип асфиксии развился у больного и какую ошибку допустил врач? (Ответ: давящая повязка противопоказана при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением, поскольку приводит к дополнительному смещению отломков. У данного больного развилась дислокационная асфиксия.).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 3-4, 9-12.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 88-89.

3. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С.90-98.

4. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С.6-9.

Тема № 2. Предмет и задачи военной стоматологии. Организация хирургической помощи челюстно-лицевым раненным в мирных, экстремальных условиях. Военно-медицинская доктрина. Основные принципы организации, объем и содержание помощи, этапы медицинской эвакуации и медицинская сортировка раненных в челюстно-лицевую область.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Военная стоматология - это раздел военной медицины, заданием которого является организация и предоставление всех видов стоматологической помощи личному составу Вооруженных Сил Украины в условиях мирного и военного времени. Знание особенностей огнестрельных и неогнестрельных ранений, заболеваний тканей и органов челюстно-лицевого участка, организации медицинской помощи, профилактики осложнений и лечения раненных в условиях экстремальных ситуаций и военного времени - прямая обязанность врача-стоматолога. Знание принципов медицинской сортировки, объема медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации раненных позволит врачу-стоматологу рационально организовать предоставление медицинской помощи челюстно-лицевым раненным.

2. Конкретные цели: 2.1. Анализировать положения военно-медицинской доктрины в историческом аспекте.2.2. Объяснять основные положения военно-медицинской доктрины.2.3.Предложить силы и средства медицинской службы для оказания стоматологической хирургической помощи раненым в челюстно-лицевую область. 2.4. Классифицировать основные принципы организации, объем и порядок оказания помощи на этапах медицинской эвакуации раненым в челюстно-лицевую область.2.5. Трактовать основные положения медицинской деонтологии и   врачебной этики при оказании помощи раненым в челюстно-лицевую область.2.6. Рисовать схему медицинской сортировки раненых в челюстно-лицевую область. 2.7. Проанализировать принципы медицинской сортировки раненых в челюстно-лицевую область. 2.8. Составить схему медицинской эвакуации раненых в челюстно-лицевую область.

БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ)

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1.Медицина катастроф.	Организовать оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи раненым.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.	Применять знания по хирургической анатомии головы и шеи. Изобразить схематически методику оперативного вмешательства при оказании помощи челюстно-лицевым раненым. Демонстрировать навыки наложения различных видов швов при оказании помощи раненым с травматическими повреждениями челюстно-лицевой локализации.
3. Хирургические болезни.	Описывать историю болезни раненого с травматическими повреждениями челюстно-лицевой локализации. Демонстрировать навыки проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области и шеи. Определять состояние, в котором находится раненый с травматическим повреждением челюстно-лицевой области (травматический шок, геморрагический шок и др.). Определить характер огнестрельного ранения, осмотреть и обследовать раненого, определить очередность и порядок оказания медицинской помощи раненому, порядок и очередность эвакуации раненого.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Военно-медицинская доктрина.	Это совокупность научно обоснованных принципов, определяющих систему и методы медицинского обеспечения боевых действий войск в конкретных исторических условиях, содержащих средства и методы вооруженной борьбы, уровень медицинской науки и практики, состояние сил и средств, а также особенности театров военных действий.
2. Медицинская обстановка.	Это совокупность факторов и условий, характеризующих силы и средства медицинской службы, содержание и объём будущей работы, санитарно-эпидемическое состояние обеспечиваемых войск и района их боевых действий, а также других факторов и условий, которые могут повлиять на подготовку и ход медицинского обеспечения войск.
3. Медицинская сортировка.	Это распределение потерпевших и больных на группы, исходя из потребностей в первоочередных и однородных мероприятиях (лечебных, профилактических, эвакуационных) в конкретной обстановке. Даже для двух пострадавших, поступивших одновременно, необходимо проведение медицинской сортировки. При проведении медицинской сортировки допускается гипердиагностика. Основа сортировки: единые представления о диагностике, лечебных мероприятиях и прогнозы результатов лечения. Цель сортировки: обеспечить своевременное оказание медицинской помощи максимальному числу пострадавших в оптимальном объёме. Состояние пострадавших детей и беременных женщин без видимых повреждений всегда оценивается как тяжелый, эвакуация и оказание помощи проводится у первую очередь.
4. Этап медицинской эвакуации.	Это в военной медицине – медицинские пункты и лечебные учреждения, развернутые на путях эвакуации с заданием приёма, медицинской сортировки пострадавших и больных, оказание им медицинской помощи, лечения и подготовки их к дальнейшей эвакуации; в медицине катастроф – предусмотрено, как правило, развертывание только двух этапов; первый – отряды первой медицинской помощи, второй – больничная база.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Организационная структура медицинской службы Вооруженных Сил Украины. 2. Структура этапов медицинской эвакуации.3. Оснащение этапов медицинской эвакуации.4. Задание стоматологии экстремальных ситуаций.5. Виды медицинской помощи.6. Силы медицинской службы Вооруженных сил Украины в соответствии с видами медицинской помощи.7. Средства медицинской службы Вооруженных сил Украины соответственно видам медицинской помощи.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Овладеть навыками организации оказания медицинской помощи челюстно-лицевым раненным на этапах медицинской эвакуации.2. Овладеть навыками медицинской сортировки челюстно-лицевых раненных.3. Усвоить навыки предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненным на этапах медицинской эвакуации. 4. Провести курацию челюстно-лицевого раненного.

5. содержание темы:

На оснащении Вооруженных Сил государства должны быть не только передовые технологии и новые виды оружия, но и здоровый боеспособный контингент личного состава. Состояние здоровья военнослужащих обеспечивается продуманной системой лечебно-профилактических мероприятий в войсках в мирное время и лечебно-эвакуационного обеспечения на период боевых действий. Военная стоматология - отрасль медицины, которая разрабатывает и внедряет в практику формы и методы организации оказания всех видов стоматологической помощи военнослужащим в специфических условиях жизни и боевой деятельности войск. Одним из ведущих разделов военной стоматологии является военная челюстно-лицевая хирургия, которая в свою очередь является одним из основных разделов общей военно-полевой хирургии.

В военной стоматологии можно четко проследить возникновение и постепенное становление двух самостоятельных направлений, которые в настоящее время слились воедино. Первое из них связано с организацией лечения челюстно-лицевых раненых, второе - с организацией лечения стоматологических заболеваний у военнослужащих.

     В условиях ракетно-ядерной войны травматические повреждения челюстно-лицевой области имеют свои особенности течения, потому, что растет тяжесть боевой хирургической травмы в связи с оснащением армий новыми видами огнестрельного, в том числе высокоточного, вооружения минно-взрывного действия, зажигательными средствами и особенно ядерными боеприпасами. При организации хирургической помощи в современной ракетно-ядерной войне с многофакторными поражениями возникает ряд новых проблем. Необходимо правильно сочетать принципы специализации хирургической помощи и комплектования лечебных заведений кадрами врачей, ведь характер боевой травмы (комбинированные поражения) заставляет совмещать разные виды специализированной помощи в стенах одного лечебного учреждения.

    Во время Второй мировой войны, не принимая во внимание большое количество раненых с тяжелыми челюстно-лицевыми повреждениями, эффективность их лечения превзошла все прошлые войны. Это состоялось благодаря тому, что лечение раненых проводилось на основе единой военно-медицинской доктрины, которая утверждала следующие принципы:

6. Все огнестрельные ранения являются первично бактериально-инфицированными.

7. Единственным надежным методом предупреждения развития инфекции является ранняя хирургическая обработка ран, которую следует проводить как можно быстрее.

8. Ранней хирургической обработки ран требует наибольшая часть раненых.

9. Прогноз лечения и последствия ранения является наилучшим, если проведена ранняя хирургическая обработка раны.

10. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит не только от сугубо хирургических показаний, но, главным образом, от боевой и медицинской обстановки.

Под медицинской обстановкой имеется в виду количество раненых, которые попадают на данный этап, их состояние, количество хирургов, наличие транспортных средств и их вид, медицинское оснащение и тому подобное.

     Однако следует отметить, что принципы и методы лечения челюстно-лицевых раненых не оставались во время всей войны неизменными.

    Во время войны они совершенствовались и изменялись, но всегда эти изменения происходили после предыдущего обсуждения на заседаниях и конференциях и испытывались в специализированных медицинских заведениях.

Стали подлежать пересмотру вопросы относительно проведения пластических операций на мягких тканях (пластика местными тканями и филатовским стеблем), о значении первичного шва и пластиночных швов. Были расширены показания для пластических операций в более ранние сроки после ранения. Также был пересмотрен и вопрос о костной пластике при дефектах челюстей и ложных суставах нижней челюсти.

В Великую Отечественную войну профильная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым была приближена к линии фронта. Даже на передовых этапах - медицинская помощь в условиях полка оказывалась с учетом особенностей данной группы раненых (утоление жажды, наложение марлевых и стандартных повязок и тому подобное).

     Впервые была осуществленная эвакуация челюстно-лицевых раненых по назначению. Начиная с армейских СВПХГ, в которых работали квалифицированные врачи стоматологи, и заканчивая специализированными лечебными заведениями глубокого тыла, раненым в лицо и челюсти предоставлялась последовательная специализированная помощь.

     После окончания Второй мировой войны вопросы челюстно-лицевой травматологии разрабатываются и дальше. Хирурги-стоматологи разрабатывают новые, более совершенные способы репозиции и фиксации отломков челюстей, методы обработки ран в условиях поражения радиоактивными веществами и тому подобное. Особенно велики заслуги по этому вопросу коллективов научных работников под руководством Г.А.Васильєва, В.С.Дмитриєвой, О. И.Евдокимова, Я.М.Збаржа, О. О. Лимберга, Е.С.Малевича, М. М. Михельсона, М. В.Мухина, А.И.Рыбакова, Ф.М.Хитрова, Ю.И.Бернадского и других.

    Значительным вкладом в развитие травматологии и восстановительной хирургии в послевоенное время стали исследования, которые посвящены лечению челюстно-лицевых повреждений в сочетании с радиационными поражениями (П. О. Григораш, В.С. Дмитриева, О. Т. Руденко, А.І. Рыбаков, В.В.Фиалковский и другие).

    Толчком к дальнейшему развитию челюстно-лицевой травматологии стало предложение новых хирургических методов фиксации отломков челюстей, а также усовершенствование внутриротовых проволочных и пластмассовых шин.

Остается актуальной проблема лечения пострадавших с ожогами лица и их последствиями, а также с комбинированными поражениями.

При комбинированных радиационных поражениях отмечаются своеобразные особенности течения как лучевой болезни, так и раневого процесса.

Развитие анестезиологии и реаниматологии открыло новые возможности в борьбе с травматическим шоком и расширило границы хирургического лечения раненых в челюстно-лицевую область.

     В последние годы появились новые виды огнестрельного оружия. Еще во Вьетнаме американцы с 1965 года начали применять так называемые шариковые бомбы, пули типа "Ремингтон" (калибр 5,56 мм), оружие типа системы "Жироджет" с реактивными пулями, оружие типа "Спью" под патрон со стреловидными пулями, пули типа ТНV.

При взрыве шариковой бомбы из разных мест сферического корпуса вылетает 300 шариков (диаметр 5,56 мм, вес 0,7 г), бомба имеет большую поражающую силу и обусловливает возникновение множественных ранений. Ранения очень опасны для жизни и являются сложными для лечения.

     Пули калибра 5,56 мм отмечаются той особенностью, что при попадании в ткань они опрокидываются и двигаются в поперечном направлении, вызывая в глубине и в области выходного отверстия большое разрушение тканей. Есть также артиллерийские снаряды, каждый из которых начинен небольшими стрелами (длина 3-4 см, толщина 0,1-0,2 см) в количестве до 10 тысяч.

Вышеуказанные и другие новые виды оружия характеризуются тем, что их повреждающие снаряды меньше по диаметру и более легкие по весу по сравнению с прошлыми, но они обладают колоссальной начальной скоростью (от 700 до 1500 м/с). Этим и объясняется возникновение раневых каналов часто с причудливыми направлениями, и значительные повреждения тканей и органов.

Эти факторы неминуемо окажут еще большее влияние на способы ведения боевых действий, характер войны в целом, структуру и масштабы боевых потерь.

В этой связи принципы организации помощи раненым в современных условиях войны должны измениться.

Применение ракетно-ядерного оружия сопровождается возникновением в очень короткие промежутки времени массовых санитарных потерь в военное время и во фронтовых районах в количествах, которые значительно превышают те, которые имели место в период Великой Отечественной войны.

При этих условиях изменится также структура и характер боевых повреждений: на первом месте будут ожоги, травмы и комбинированные повреждения (преимущественно радиационные), увеличится удельный вес тяжелораненых (шок, синдром длительного сдавления, лучевые поражения). Огнестрельные ранения при этом теряют свое доминирующее значение.

При массовом поступлении пораженных возникает необходимость в маневре силами и средствами медицинской службы, в эвакуационном маневре, который имеет своей целью рассредоточение пострадавших между несколькими этапами и которое проводится на основе тщательной сортировки. Перегрузки ближайших к фронту (очагу поражения) этапов, на которых оказывается первая врачебная помощь, нередко влечет за собой сокращение показаний к вмешательству (сокращение объема медицинской помощи). В данных случаях приходится ограничиваться лишь мероприятиями, которые обеспечивают устранение непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений (помощь по жизненным показаниям).

Маневровый характер современной войны заставит часто изменять место медицинских пунктов и полевых медицинских учреждений, что также очень затрудняет хирургическую деятельность и крайне ограничивает возможности ранней госпитализации тяжело раненных.

В таких условиях для военной челюстно-лицевой хирургии важное значение приобретают такие методы лечения боевых повреждений, которые оказываются самыми благоприятными при самих жестких условиях.

Чем эффективнее средства поражения, тем больший поток раненых, тем более простыми (в техническом отношении) должны быть методы оказания помощи.

Важным элементом организации хирургической работы каждого этапа медицинской эвакуации является " конвейерный" принцип (О. О. Вишневский), согласно которому весь процесс оказания помощи каждому потерпевшему подразделяется на несколько частей, выполняется разными способами и отдельными бригадами (снятие повязки или подготовка операционного поля, хирургическое вмешательство, наложение шин и повязок и тому подобное).

Конвейерный принцип способствует повышению пропускной способности операционных и перевязочных.

В условиях ракетно-ядерной войны идея этапного лечения с эвакуацией по назначению сохраняет свое значение, невзирая на то, что конкретные формы этого принципа могут значительно отличатся от принятых во время Второй мировой войны.

    Современные положения военно-медицинской доктрины в военно-полевой хирургии заключаются в следующем: объем медицинской помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от сугубо медицинских показаний, но и, главным образом, от боевых и медицинских обстоятельств; построение системы лечебно-эвакуационных мероприятий проводится с максимальным уменьшением количества этапов медицинской эвакуации; объективизация оценки тяжести ранения и состояния раненого введением критериев прогноза лечения; сохранение единого подхода к лечению ран; оказание приоритетного значения мероприятиям неотложной медицинской помощи, лечению шока и восполнению кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации; специализация хирургической помощи; при сочетанных, множественных и комбинированных поражениях соблюдение четкой организации и последовательности в оказании хирургической помощи;

увеличение роли реаниматологичес