Первичная пластика при обработке ран лица

     Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжелых функциональных и эстетических нарушений у потерпевшего.

      Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимических мышц в толще мягких тканей, которая создает впечатление изъяна в тех случаях, когда нет потери тканей.

     В этих условиях необходимо определить является ли такой изъян настоящим. Это проверяется путем сближением краев раны в необходимом направлении без натяжения. Если этот прием не достигает цели, то изъян является настоящим. Наличие изъяна требует применения первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции поврежденного участка. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации изъяна. Чаще всего применяют лоскуты на питательной ножке из окружающих тканей.

      Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей предать изъяну определенную геометрическую форму (ромбовидную, четырехугольную, треугольную) и в зависимости от этого осуществлять местно-пластичную операцию. При невозможности использовать местные ткани раневые поверхности, в зависимости от механизма повреждения, закрывают свободными, расщепленными или многослойным кожными лоскутами. Расщепленные кожные трансплантаты следует преимущественно заимствовать из внешней поверхности бедра, многослойные, - из внутренней поверхности плеча, заушного пространства. Кожный трансплантат по форме и размером всегда должен отвечать раневой поверхности, которая закрывается. Для обеспечения приживления кожного трансплантата необходимо тщательным образом пришить его к краям раны и прижать на 6-7 дней к дну раны давящей повязкой из мелких кусочков марли, которая пропитана антисептиком.

     При образовании лоскутной раны наличие достаточно широкой питающей ножки дает возможность после удаления всех нежизнеспособных участков на лоскуте использовать его для закрытия раневой поверхности. Если питательная ножка узка и не обеспечивает жизнеспособность лоскута, то его можно превратить в свободный трансплантат. Лоскут смазывают 2% раствором йода с обеих сторон. Острым скальпелем высекают все нежизнеспособные и сильно загрязненные участки и всю жировую клетчатку к дерме. Кожные реплантат промывают в теплом изотоническом растворе хлорида натрия, который вмещает антибиотики, протирают салфеткой, которая пропитана изотоническим раствором хлорида натрия с этиловым спиртом в соотношении 1:1, и делают несколько сквозных насечек. После этого лоскут заключают на место, тщательным образом подшивают его к краям раны и прижимают его к дну повязкой. Рекомендуется в участок дна и краев раны ввести раствор антибиотиков. По такой же методике можно использовать для закрытия раневой поверхности полностью отторгнутую кожу, если она не размята и не загрязнена. После приживления такие лоскуты значительно отличаются от окружающей кожи по цвету, тургору, эластичности.

   Особенной тщательности следует придерживаться при первичной обработке и заживлении ран век, губ и крыльев носа, потому что эти области лица имеют важное функциональное и эстетическое значение. Раны век, носа и губ должны быть обработаны и полностью мобилизированы простым сшиванием или использованием приемов первичной пластики в любые сроки госпитализации. Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, которая вызывает нарушение формы и функции поврежденного органа.

Огнестрельные ранения

Виды снарядов: пули, осколки мин и бомб, шарики, стреловидные элементы, вторичные снаряды (зубы, осколки костей и др.).

Огнестрельная рана имеет три зоны:

І. Зона раневого канала - дефект тканей, который может содержать згустки крови, некротизированые ткани, посторонние тела. Направление раневого канала зависит от положения головы раненого и плотности тканей.

ІІ.. Зона первичного раневого некроза - стенка раневого канала, ткани этого участка нежизнеспособные и подлежат удалению во время ПХО.

ІІІ. Зона молекулярного сотрясения - имеет обратные или необратимые (невротизация) изменения тканей. Изменения в этом участке происходят медленно и постепенно, часто возникают ячейки вторичного некроза.

Особенности огнестрельных ран лица:

1. Близость головного мозга.

2. Сосредоточение на лице органов чувств (зрение, слух, обоняние, вкус).

3. Непосредственная близость к тканям и органам ЧЛО больших сосудистых и нервных стволов, повреждение которых может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, паралич, контрактуры, потеря чувствительности и др.)

4. Начальные отделы дыхательной (гортань, трахея) и пищеварительной (глотка, верхняя треть пищевода) систем, повреждения которых так же вызывают осложнения.

5. Большое количество сосудистых сетей приводит к массивным кровотечениям.

6. Наличие мимических мышц вызывает зияния раны.

7. Наличие зубов как вторичных снарядов, способствует возникновению осложнений воспалительного характера.

8. Наличие выраженной клетчатки, широкая венозная сеть, анастомозы ее с сосудами глазниц и синусами мозга может привести к развитию менингитов, энцефалитов, тромбозу синусов и др.

9. Ранение боковых отделов лица может привести к параличу мимической мускулатуры, стойким слюнным свищам.

10. Этико-социальная функция лица.

11. Ткани лица имеют высокую регенераторную способность, стойкость к «местной» инфекции, заживление с образованием рубцов, которые содержат небольшое количество грубоволокнистых элементов (богатая иннервация, значительное кровоснабжение, высокая напряженность клеточного иммунитета).

12. Специальное питание, особенный уход.

13. Необходимость особенной конструкции противогаза.

14. Повреждение органов слуха, зрения, полости рта приводит к затруднениям в общении с окружающими и ориентации в пространстве.

Особенности ПХО огнестрельной раны:

Обрабатывая раны околоротовой области, восстанавливаем форму губ и круговой мышцы рта, первичным швом восстанавливаем непрерывность красной каймы, петлеобразным швом соединяем круговую мышцу рта, накладываем швы на кожу и слизистую оболочку;

При значительных дефектах угла рта и прилегающих тканей щеки, обшиваем ее края по периферии, соединяя кожу и слизистую оболочку;

При сквозных повреждениях, которые проникают в полость рта, разрывах щеки, начинаем с обшивания слизистой оболочки со стороны полости рта (помним о слюнном протоке);

При повреждении паренхимы железы, послойно обшиваем железистую ткань, капсулу железы, клетчатку и кожу, остроконечным скальпелем протыкаем слизистую щеки, выводим резиновый выпускник или трубчатый дренаж (профилактика слюнных свищей).

При ранении периферических ветвей тройчатого нерва, обработка раны осуществляется в условиях специализированного центра.

       Касательные ранения относятся к легким, для них характерно повреждение лишь мягких тканей, зияние раны. Диагностика не вызывает трудностей.

       Слепые ранения имеют лишь входное отверстие, в раневом канале имеется инородное тело, которое представляет опасность повреждения больших сосудов, нервов, головного мозга, гортани, является основой для возникновения гнойных осложнений в отдаленные сроки. Диагностика проводится на основе жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, рентгенологического исследования.

       Сквозные ранения имеют входное и выходящее отверстие, которое больше входного. По направлению раневого канала ранения могут быть поперечные, сагиттальные и вертикальные.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля.

№ п/п	Основные задания. Выучить.	Указания
1.	Этиология травм мягких тканей.	Перечислите этиологические факторы, которые способствуют возникновению травмы.
2.	Классификация огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей челюстно-лицевого участка.	Привести классификации огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей челюстно-лицевой области.
3.	Клиническое течение огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей челюстно-лицевой области.	Перечислить клинические проявления, которые сопровождают огнестрельные и неогнестрельные раны мягких тканей челюстно-лицевой области.
4.	Первая медицинская помощь при огнестрельных и неогнестрельных ранах мягких тканей челюстно-лицевой области.	Привести схемы лечебных мероприятий при оказании первой медицинской помощи.
6.	Первая врачебная помощь при лечении огнестрельных и неогнестрельных ранах мягких тканей челюстно-лицевой области.	Привести схемы лечебных мероприятий при оказании первой врачебной помощи.
7.	Квалифицированная помощь при лечении огнестрельных и неогнестрельных ранах мягких тканей челюстно-лицевой области.	Привести схемы лечебных мероприятий при квалифицированном лечении огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей.
8.	Специализированная помощь при лечении огнестрельных и неогнестрельных ранах мягких тканей челюстно-лицевой области.	Привести схемы лечебных мероприятий при специализированном лечении огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. Военнослужащему с проникающим повреждением щечной области хирургическое вмешательство проведено через 18 часов после ранения, а швы на рану наложены на второй день после вмешательства. Какой вид первичной хирургической обработки имел место в этом случае? Какой по времени вид швов был наложен раненому?(Ответ: ранняя первичная хирургическая обработка, первичный отсроченный шов).

2. После проведения первичной хирургической обработки раны в поднижнечелюстной области, которая была получена 2 дня назад, хирург наложил на рану глухие швы и назначил антибиотики. Какая ошибка имеет место в действиях врача? (Ответ: наложение глухих швов).

3. Оказывая помощь больному с множественным повреждением мягких тканей лица, врач начал вмешательство с хирургической обработки и наложения швов в участке щеки, а в последнюю очередь наложил швы на рану нижней губы. Была ли ошибка в его действиях? (Ответ: при множественном поврежденные лица в первую очередь накладывают швы в участке естественных отверстий).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Какое повреждение называют раной: А. нарушение кожи, которое сопровождается кровотечением. В. с нарушением целостности кожи. С. с нарушением целостности кожи и слизистой оболочки. D. с нарушением непрерывности кости. E. с нарушением слизистой оболочки. (Правильный ответ: С).

2. Огнестрельные ранения ЧЛО по характеру повреждения делятся на: А. сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, носа, придаточные пазухи. B. ушибленные, рванные, колотые, резаные, рубленные, укушенные. C. ранение нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, нескольких костей. D. ушибленные, рванные, колотые, резаные, рубленные, укушенные. E.изолированная травма, травма костей ЧЛО, сочетанная травма. (Правильный ответ: А).

3. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области по виду оружия делятся на: А. сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, носа, придаточные пазухи. B. ушибленные, рванные, колотые, резаные, рубленные, укушенные. C. ранение нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, нескольких костей. D. пулевые, осколочные, миновзрывные, ранения шаровидными и стреловидными элементами. E. изолированная травма, травма костей ЧЛО, сочетанная травма. (Правильный ответ: D).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. У больного 45 лет после огнестрельной раны в околоушной области сформировался слюнной свищ. Какой способ хирургического лечения применил хирург-стоматолог, когда вдоль зонда, введенного на максимальную глубину, он высек рубец, выделил свищевой ход и в глубине раны наложил кисетний шов, после этого свищевой ход высек, а шов стянул и завязал. Потом на мягкие ткани наложил послойно швы. (Ответ: метод Сапожкова).

2. У больного 25 лет после первичной хирургической обработки сквозной раны щеки на месте ранения появился свищ, из которой (особенно в момент приема еда) выделяется прозрачная жидкость. Со стороны полости рта из протока околоушной слюнной железы слюна не выделяется. (Ответ: полный слюнной свищ).

3. Пострадавший с проникающим в полость рта пулевым ранением был госпитализирован через 42 часа после ранения. Общее состояние не нарушено. В левой щечной области имеется рана 2,0х1,5см. Назовите вид шва, который используется в этом случае. (Ответ: первичный отсроченный шов).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 12-13, 20-26.

2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 10-16, 75-107, 543-547, 548-563.

3. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-380.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 724-725.

5. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 120-127.

6. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 38-42, 104-108.

Тема № 9. Повреждения нижней челюсти в мирное время, в экстремальных условиях: анатомия повреждений, классификация, клиническое течение, диагностика, медицинская помощь раненым на месте получения травмы, на этапах медицинской эвакуации. Хирургическая обработка ран при повреждениях нижней челюсти, принципы пластичной хирургии. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

1.Актуальность темы: Одной из важных проблем современной челюстно-лицевой хирургии есть клиника, диагностика, лечение и профилактика повреждений челюстно-лицевой области, в частности, переломов нижней челюсти мирного времени, что составляет|сдают| наибольший процент среди всех повреждений лица и шеи мирного времени. Это связано| со значительным увеличением частоты дорожно-транспортных происшествий, бытовых травм, использование|употребления| разных|различных| видов холодного оружия и роста уличной преступности и напряженной обстановки в обществе. Изучение данной темы позволит будущему врачу четко ориентироваться в вопросах клиники, диагностики, методах предоставления первой помощи потерпевшим с травмой нижней челюсти, что в последующей практике позволит избегать многочисленных|несчетных| осложнений|усложнения| в первую очередь связанных|повязал| с неправильными действиями врача на первых этапах предоставления помощи (поздняя диагностика, неправильная и неполная неотложная помощь, и|да| др.).

2.Конкретные цели: 2.1. Анализировать клинические проявления, ознакомиться со статистикой переломов нижней челюсти мирного времени. 2.2. Объяснить этиологию| и патогенез возникновения переломов нижней челюсти мирного времени. 2.3. Предложить основные и дополнительные методы обследования больных с переломами нижней челюсти мирного времени. 2.4. Трактовать классификацию переломов нижней челюсти мирного времени. 2.5. |Проанализировать исход и выздоровление пациентов при разных методах лечения. 2.6. Составить|сдавать| план лечения больных с переломами нижней челюсти мирного времени.

3.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1.Нормальная анатомия.	Знать строение нижней челюсти, анатомию жевательных мышц, мышц шеи, строение зубо-челюстной системы.
2.Общая хирургия.	План обследования больного с травматическим повреждением.
3. Биофизика.	Знать биомеханику височно-нижне челюстной системы.
4. Патологическая физиология.	Этиология и патогенез переломов нижней челюсти.
5. Топографическая|топография| анатомия и оперативная хирургия.	Трактовать топографическую анатомию челюстно-лицевого участка в целом и нижней челюсти в частности. Принципы оперативных доступов к разным отделам челюстно-лицевого участка.
6. Обновительная пластичная|пластическая| хирургия челюстно-лицевого участка.	Последствия травматических повреждений челюстно-лицевого участка мирного времени, мероприятия по предотвращению возникновения осложнений и инвалидизации потерпевших.
7. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевой хирургия.	Основные вопросы сочетанной травмы, взаимосвязь органов и систем челюстно-лицевого участка.

4.Задания|задача| для самостоятельной работы во время подготовки к|до| занятию.

4.1. Перечень|перечисление| основных терминов|термина|, параметров, характеристик, которые|какие| должен усвоить студент при подготовке к|до| занятию:

Термин	Определение
1. Перелом.	Это нарушение целостности кости и отдельных ее отделов.
2.Переломы каких анатомических отделов нижней челюсти есть.	Тела челюсти, угла| челюсти, суставных отростков, коронарного отростка. Они есть как одно так и дво|сторонние.

4.2.Теоретические вопросы к|до| занятию: 1.Виды хирургических методов лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти. 2. Дать определение понятию «прямой и непрямой| остеосинтез». 3. Виды прямого остеосинтеза, показания и противопоказания к|до| применению, методики оперативных вмешательств. 4. Виды непрямого| остеосинтеза, показания и противопоказания к|до| применению, методики оперативных вмешательств. 5. Современные методики хирургического лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти (минипластины, трансплантаты|трансплантат|, контурная остеопластика и|да| др.). 6.Ошибки|ошибка| и осложнения|усложнение| во время и после применения хирургических методов лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти. 7. Общее (медикаментозное) лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти.

4.3.Практические|практичные| работы (задания|задача|), которые|какие| выполняются|исполняют| на занятии: 1. Овладеть основным методами обследования больного с переломами нижней челюсти мирного времени. 2. Провести дополнительные методы обследования больного с переломом нижней челюсти мирного времени.3.Провести дифференциальную диагностику перелома| тела нижней челюсти с переломами других анатомических участков нижней челюсти. 4. Заполнить амбулаторную медицинскую карточку больного с переломом нижней челюсти.5.Составить|сдавать| план лечения больного с переломом нижней челюсти мирного времени. 6. Реабилитация больного после перелома нижней челюсти.

5. Содержание темы:

Классификация. Различают односторонние, двусторонние, одиночные, множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных переломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (суставного, венечного отростков, собственно ветви) и ее тела (в пределах зубного ряда).  

В зависимости от направления щелевые переломы могут быть поперечными, продольными, косыми, |ракообразными| зигзагообразным|зигзагообразными|, сквозным.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходя через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целостность| компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена|возбуждает|.

Тело нижней челюсти условно делят на отдел (между лунками 33, 43) подбородок, боковой отдел (от 33, 43 до 37, 47), участок угла (между 37, 38, 47, 48, и лунками 38, 48).

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, поскольку при сдвиге|смещении| отломков|отломка| происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной|повязал| с ней слизистой оболочки альвеолярного отростка. Кроме того, в случае, когда в щели|скважине| перелома расположен корень зуба, тогда она сообщается через|из-за| травмированную периодонтальную щель|скважину| с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае повреждения окружающих мягких тканей или слизистой оболочки.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает в результате перегиба, реже - сжатие и сдвиг, очень редко - отрыву. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму, действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее согнутых ее участках (отдел подбородка, угол челюсти, участок ментального отверстия подбородка, лунки клыка) и в тонких местах, то есть наиболее физиологического изгиба (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть в результате перегиба. Могут быть разные клинические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:

6) прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила прилагается на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может совмещаться|сочетать| с непрямым| в участке суставного отростка с противоположной стороны;

7) непрямой| перелом с противоположной стороны в участке шейки суставного отростка нижней челюсти или ее угла, если сила прилагается на большой|великой| площади бокового отдела тела нижней челюсти;

8) непрямой| перелом по средней линии, если сила прилагается симметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон;

9) непрямой| перелом в боковом отделе части подбородка тела нижней челюсти и в участке шейки ее (с другой стороны), если сила прилагается из|с| двух боков|стороны| несимметрично|несимметричный| на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти. При сдвиге|смещении| силы с одной стороны к|до| углу тела нижней челюсти состоится прямой перелом в области угла и непрямой| - в боковом участке отдела подбородка тела нижней челюсти;

10) непрямой| перелом в области шеек нижней челюсти из|с| двух боков|стороны|, если сила прилагается на широкой площади в участке отдела подбородка тела нижней челюсти. Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает в разе дополнения|добавл силы на небольшой площади определенного участка челюсти, перелом будет непрямым| (с противоположной стороны), если сила прилагается на значительной площади костной ткани.

Механизм смещения. Этот механизм может быть тогда, когда участок кости на который воздействовала сила, смещается по отношению к соседнему, что имеет точку опоры. Чаще всего, в результате сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила прилагается в участке нижнего моляра и угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади  и направленная вверх. Участок ветви нижней челюсти, который не имеет опоры для противодействия прилагаемой силы (передний отдел, область с венечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, который имеет опору в суставной впадине. Такой перелом будет типичным при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней челюсти или их антагонистов в участке повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот.

  Механизм сжатия. Если две силы действуют во встречных направлениях и прилагаемые на широкой площади, костная ткань поддается компрессии. При действии силы снизу вверх на частке угла нижней челюсти, фиксированная в суставной ямки ветвь нижней челюсти поддается сжатию. При этом происходит перелом костных балочек, нарушения структуры кости. Вследствие этого отделяется кость по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще проходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении.

Механизм отрыва. Перелом венечного отростка нижней челюсти можно объяснить силой, прилагаемой к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы обеих челюстей плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение встречается редко.

Смещение отломков. Смещение отломков происходит в результате действия прилагаемой силы под воздействием собственного их веса и через сокращение (тяги), прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челюсти, поскольку действует постоянно и в противоположные стороны.

Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц – тех, которые поднимают (задняя группа) и тех, которые опускают (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные|четные| и прикрепляются в симметричных пунктах. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, более слабы жевательных мышц, которые поднимают ее. Это связано|повязал| не только с меньшим поперечным пересечением их, но и с действием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной| дуги нарушена|возбуждает| и щель|скважина| перелома проходит не по средней линии, образуется, как минимум, два неодинаковых по размеру отломка|отломка|. Жевательные мышцы каждой стороны влияют на неровне по величине отломки|отломок| самостоятельно. Мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, не разъединены и прикрепленные, в основном, в участке внутренней поверхности подбородка на большом|великом| отломке|отломке|. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к|до| нему, и тянут конец большого|великого| отломка|отломка| вниз. Таким образом, сила жевательных мышц, которые поднимают нижнюю челюсть с одной стороны, меньше силы всех мышц, которые опускают нижнюю челюсть. Смещение отломков|отломка| тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц к|до| отдельным отломкам|отломку|.

Жевательные мышцы. Задняя группа: мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть. Жевательная мышца (m. masseter) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги. Прикрепляется к жевательной холмистой внешней поверхности угла нижней челюсти (tuberositas masseterica), поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении он смещает челюсть в сторону сокращения.

  Височная мышца (m. temporalis) состоит из 3 прослоек: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в участке височной линии, височной кости, височной поверхности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, теменной кости, височной поверхности виличної кости. Прикрепляется к венечному отростку ветви нижней челюсти, поднимает нижнюю челюсть, задние щепотки смещают ее назад. Зная функцию мышц и направление тяги их волокон, можно определить характер смещения обломков. Передняя группа мышц смещает концы длинного обломка книзу. Латеральная и, в меньшей мере, медиальная крыловидные мышцы смещают его в сторону перелома. Подбородно-подъязычная мышца смещает его вдоль продольной оси. Задняя группа мышц поднимает меньший отломок кверху.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда тревожат боли в определенном участке нижней челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывании еды, особенно твердой, резко болезненное, иногда невозможное. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижне луночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота. Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких обстоятельствах была получена травма, ее характер (производственная, непроизводственная и т.п.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основы черепа (потеря сознания, ретроградная амнезия, тошнота, блевота, кровотечение, из ушей и т.п.). Эти данные фиксируют в истории болезни, поскольку они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер   документа о неработоспособности, могут представлять интерес для правоохранительных органов и госстраху. При объективном исследовании оценивают общее состояние|стан| больного по клиническому признаку (сознание|осмысленность|, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мускульная|мышечная| защита или боль, при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить|выключать| травматические повреждения других областей. При внешнем|наружном| осмотре|осмотре| челюстно-лицевого участка можно определить нарушение конфигурации лица за счет пост травматического отека околочелюстных| мягких тканей, гематомы, смещение подбородка в сторону. На коже лица|лицо| могут быть ссадины, кровоподтеки|синец|, раны. Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных пунктах. Пальцы|палец| рук врач постепенно перемещает по телу и ветви| челюсти в направлении от средней линии к|до| суставному отростку или наоборот. При этом можно определить костный выступ|выступ|, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в участке отека или гематомы мягких тканей. Следует определить амплитуду движения головки суставного отростка в суставной ямке|. Для этого врач вводит кончик пальца во внешний|наружный| слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторно можно определить о достаточности смещения головки суставного отростка. Получены данные можно подтвердить, пальпируя головку впереди козелка уха. Вслед за этим врач должен использовать симптом нагрузки, с помощью|посредством| которой|какой| можно обнаружить|выявлять| наиболее болезненный участок, соответствующий месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом таким образом: 1. указательный и большой|великий| пальцы|палец| правой руки врач фиксирует на отделе подбородка тела нижней челюсти больного и оказывает умеренное давление спереди|впереди| назад; 2-пальца| рук врач располагает в участке внешней|наружной| поверхности угла нижней челюсти слева и оказывает давление по направлению к средней линии (навстречу друг дружке); 3-большие|великие| пальцы|палец| врач помещает|заключает| в участке нижнего края угла нижней челюсти слева и справа| и легко нажимает по направлению снизу вверх (к|до| головке мыщелкового отростка). При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков|отломка| под воздействием усилия, которое добавляется|додает| врачом, сопровождается появлением боли в участке перелома. Проекцию наиболее болевого участка на кожу, больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным раньше|ранее| костным выступом|выступом| и отеком или гематомой мягких тканей. Подбородок часто бывает смещенное в сторону перелома. С помощью|посредством| острой иглы можно определить болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа|. Если состоялся разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует|отсутствующий|. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, на участке челюсти, расположенном медиально от щели|скважины| перелома. При|затем| осмотре полости рта больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение|сбавка| амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открытии рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В участке тканей преддверия| рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана кровью). При возникновении в результате|вследствие| перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка. Локализация гематомы отвечает участку перелома и совпадает с такой в околочелюстных| мягких тканях. Можно обнаружить|выявлять| разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкусия зубов, между которыми|какими| расположена щель|скважина| перелома, болезненная, прикус, чаще всего, нарушенный|возбуждает|. Изменение|смена| прикуса будет зависеть от характера смещения отломков|отломка|, что, в свою очередь, связанное|повязал| с локализацией перелома. На большом|великом| отломке|отломке| прикрепляются большинство мышечных |мышечных| волокон, которые опускают нижнюю челюсть. По своей силе они преобладают над мышцами, которые поднимают нижнюю челюсть. Поэтому большой|великий| отломок|отломок| смещается книзу, а более малый – кверху. Самые частые варианты смещения отломков|отломка|, которые встречаются в клинике, рассмотрены ниже. Достоверным клиническим признаком, что позволяет не только установить перелом, но и определить его локализацию, есть симптом подвижности отломков|отломка| челюсти. Определяют его таким образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков|отломка|, указательный палец левой руки - на зубах второго отломка|отломка|, большими|великими| пальцами|пальцем| охватывают|охватывающий| тело нижней челюсти снизу. Проводя незначительные движения в разных|различных| направлениях (вверх - вниз, вперед - назад, «на излом|слом|»), можно установить изменение|смену| высоты расположенных рядом зубов, увеличения межзубного промежутка, увеличения ширины разрыва слизевой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит в результате|вследствие| смещения отломков|отломка| под воздействием усилий врача. Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы|рентгенограмма| позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков|отломка| и наличие осколков|осколка|, расположения щели|скважины| перелома, отношения корней зубов, к|до| ней. Следует сделать|совершить| два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность - ортопантомограмму|, на которой|какой| можно проследить изменения|смену| на теле и ветви|ветке| нижней челюсти, что возникли в результате|вследствие| травматического действия. При переломах суставного отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного| сустава. На основании клинико-рентгенологических| данных врач ставит | диагноз и составляет|сдает| план лечения больного. При переломе нижней челюсти в отделе подбородка, когда щель перелома начинается между центральными резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под воздействием одинакового количества функционально равнозначных мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит слишком редко. Она, как правило, уклонится в сторону от горба подбородка и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В таком случае наблюдается смещение большего отломка книзу, поскольку на нем прикрепляются больше мышечных волокон, которые опускают нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещения обломков происходят и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет функции латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. В результате тяги подбородно-подъязычной мышцы альвеолярная часть отломков несколько отклоняется внутрь (к средней линии). При одиночном переломе бокового отдела тела нижней челюсти образуется два неодинаковых по раз