Тема: «патофизиология углеводного обмена. Сахарный диабет»

Мотивационная характеристика темы Нарушение углеводного обмена является ведущим звеном в патогенезе многих заболеваний, кроме того, влечёт за собой нарушения и других видов обмена: липидного, белкового, водно-электролитного, а также кислотно-основного состояния. При этих нарушениях обмена веществ особенно страдают нервная, сердечно -сосудистая системы, печень. Наиболее частой и тяжёлой формой патологии углеводного обмена является сахарный диабет. Знание основных механизмов нарушения углеводного обмена, этиологии, патогенеза сахарного диабета является необходимым условием для диагностики и патогенетической терапии заболеваний обмена веществ и эндокринной системы.

 

Цели

Общая цель: Сформулировать у студентов для выполнения профессиональных задач знание механизмов развития патологических явлений в организме при расстройствах углеводного обмена.

Конкретные цели

Студент должен
знать:	уметь:
1	2
1.Гипогликемия. Гипергликемия. Определение. Причины. Виды. (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 2. Причины развития инсулин-зависимого (ИЗСД – 1типа) и инсулиннезависимого (ИНСД – 2 типа) сахарного диабета (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 3. Основные проявления нарушений углеводного, липидного, белкового обмена веществ и кислотно-основного состояния (КОС) при сахарном диабете (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 4.Значение генетических факторов в возникновении сахарного диабета и наследственных нарушений углеводного обмена (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 5. Принципы профилактике и лечению сахарного диабета (ОПК-9, ПК-1, ПК-6).	1. Патофизиологическому анализу виды гипо- и гипергликемий, механизмы расстройств при них, последствия изменений обмена веществ при сахарном диабете (ОПК-9, ПК-1, ПК-6).

 

 

План практического занятия:

№ п/п	Этапы занятия	Время	Помещение	ТСО
1	2	3	4	5
1	Введение, создание мотивации для изучения темы	5 мин	Учебная комната	Методические рекомендации к практическому занятию
2	Опрос студентов, обсуждение вопросов	45 мин	Учебная комната	Методические рекомендации к практическому занятию, рабочая тетрадь
3	Самостоятельная работа студентов (СРС): · проведение эксперимента · интерпретация данных, полученных в эксперименте Обсуждение результатов СРС	90 мин     35 мин	Учебная комната	Таблицы, схемы, рабочая тетрадь
4	Итоговый контроль. Задание на следующее занятие.	5 мин	Учебная комната	Набор контрольных тестовых заданий

3.Ориентировочная основа действия:

№ п/п	Задание	Указания к заданию
1.	Использовать для выполнения задания рабочую тетрадь по патофизиологии клинической патофизиологии.	Выполнить задания по теме данные преподавателем.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения материала по теме

№ п/п	Вопросы	Дисциплина (модуль)
1	2	3
1.	Свойства факторов окружающей среды, способных вызывать возникновение болезней	Физика, неорганическая и органическая химия, биология, микробиология, социология
2.	Свойств организма и законов его деятельности в условиях нормы	Анатомия человека, гистология, нормальная физиология, биохимия, иммунология, генетика

 

Самостоятельная работа студентов

Опираясь на данные лабораторных исследований, подвергнуть патофизиологическому анализу изменения углеводного, липидного, белкового и водно-солевого обменов при ИЗСД.

В выводах отразить, какие изменения углеводного, липидного, белкового и водно-солевого обменов выявлены у больных сахарным диабетом. Объяснить патофизиологические механизмы этих изменений.

 

Изменения некоторых показателей крови и мочи у больных ИЗСД

 

№ п/п	Показатели	Контроль	Больные ИЗСД
1	Глюкоза крови	4,2 ммоль/л
2	Глюкоза мочи	-
3	Удельный вес мочи	1014
4	Диурез	1,2 л
5	Общий белок сыворотки крови	70 г/л
6	Альбумины	49 г/л
7	a1- глобулины a2 - глобулины фибриноген плазмы крови	4,5 г/л 5,6 г/л 4, г/л
8	Кетоновые тела крови	1,72 ммоль/л
9	рН крови	7,34
10	Белок в моче	-
11	Паропротеины крови	-
12	Общие липиды плазмы крови	0,8 ммоль/л
13	Общий холестерин плазмы крови	5 ммоль/л
14	Частота развития микроангиопатий	-
15	Частота развития макроангиопатий	-
16	Жажда	-
17	Полифагия

 

Задания для контроля результатов формирования компетенций

5.1. Тестовые задания

1. Причина гипогликемии:

1. избыток СТГ

2. избыток адреналина

3. дефицит инсулина

4. отравление флоридзином

5. преобладание инсулина над контринсулярными гормонами

2.Следствие нарушения углеводного метаболизма при сахарном диабете:

1.повышение утилизации глюкозы клетками

2.осмотический диурез

3.инактивация гликолиза

4.активация пентозного цикла

5.гиперхолестеринемия

3.Симптом гипогликемии, связанный с возбуждением ПСНС:

1. тахикардия

2. потливость

3. мидриоз

4. гипотония

5. тремор

4. Гормон, вызывающий гипергликемию:

1. адреналин

2. инсулин

3. вазопрессин

4. АДГ

5. альдостерон

5. Причина сахарного диабета беременных (прегнодиабет):

1.абсолютная инсулиновая недостаточность

2.относительная инсулиновая недостаточность

3.аутоиммунный цитолиз островковых β-клеток поджелудочной

железы

4.снижение числа рецепторов к инсулину

5.возрастание продукции контринсулярных гормонов

6. Последствие нарушения водно-солевого обмена при сахарном диабете:

1. жажда

2. снижение уровня глюкозы в крови

3. усиленное образование глюкозо-6-фосфата

4. активация работы цикла Кребса

5. жировая дистрофия печени

7. Последствие нарушения белкового обмена при сахарном диабете:

1. вторичный (приобретённый) иммунодефицит

2. ослабление катаболизма белка

3. усиление синтеза белка

4. положительный азотистый баланс

5. снижение выведения мочевины

8. Состояние, при котором наблюдается глюкозурия:

1. несахарный диабет

2. гиперлипидемия

3. гиперинсулинемия

4. сахарный диабет

5. гипогликемическая кома

9.Характерный признак проявления нарушения жирового обмена при сахарном диабете:

1.жировая инфильтрация печени

2. угнетение липолиза

3. нарушение переваривания жира в ЖКТ

4. ослабление кетогенеза

5. снижение синтеза холестерина

10. Причина полиурии при сахарном диабете:

1. диабетическая макроангиопатия

2. гипергликемия

3. кетонемия

4. гиперхолестеринемия

5. гиперлипемия

 

Ситуационные задачи

1. У больного уровень глюкозы в крови равен 9,6 ммоль/л. После нагрузки глюкозой к концу 1-го часа уровень глюкозы в крови составил 13 ммоль/л, через 4 часа – 8,7 мммоль/л, через 6 часов - 8 ммоль/л., гликозилированный гемоглобин — 15%, свободные жирные кислоты — 2,3 ммоль/л, общий белок — 55 г/л. Суточный диурез - 2300 мл. Реакция мочи на сахар положительна, на кетоновые тела отрицательна.

Вопросы: 1. Какие изменения Вы обнаружили у больного? 2. Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у больного? 3. Объясните механизм изменений показателей. 4. Дайте рекомендации пациенту в соответствии с данным состоянием.

 

2. Больная Л., 52 лет, работница кондитерской фабрики, обратилась к дерматологу с жалобами на кожный зуд и появление гнойничков. Считает себя больной в течение 2 лет. Больная повышенного питания. Из дополнительных жалоб отмечает повышенную утомляемость, сухость во рту. Содержание глюкозы в крови - 8,4 ммоль/л.

Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать в данном случае? 2. Какие дополнительные исследования необходимы? 3. Каковы механизмы развития данного заболевания?

 

3.Больной К., 7 лет, перенес вирусный паротит. Через 2 мес. мать ребенка отметила потерю в весе у сына на 3 кг, появление ночного энуреза, быструю утомляемость. Объективно: ребенок пониженного питания, кожа сухая с расчесами, сахар крови - 12 ммоль/л.

Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать в данном случае? 2. Какие дополнительные исследования необходимы? 3. Каковы механизмы развития данного заболевания?

 

4. Выйдя из дома, человек потерял сознание. Врач "скорой помощи" нашел в кармане книжку больного сахарным диабетом. Объективно: мышечный тонус повышен, кожные покровы влажные, пульс частый, напряженный. Периодически возникают судороги. Тонус глазных яблок повышен. Артериальное давление - 80/40 мм рт. ст.

Вопросы: 1. Какой вид комы развилась у больного? 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Каковы механизмы развития данного состояния?

 

5. Ребенок И Мальчик)., 10 лет, предъявляет жалобы на отделение большого количества мочи, сильную жажду, сухость во рту, похудание. Считает себя больным около месяца. За последнее время к этим симптомам присоединилось ночное недержание мочи. Известно, что масса тела ребенка при рождении была 3400. У родственников есть случаи заболевания сахарным диабетом. Объективно - ребенок пониженного питания.

Вопросы: 1.Наличие, какой патологии можно предположить у данного больного? 2. Какие исследования следует назначить? 3. Каких отклонений от нормы можно ожидать? 4. Каковы механизмы развития данной патологии?

 

6. Больная П., 30 лет, поступила в приемное отделение без сознания. В течение двух предшествующих дней у нее отмечалась значительная слабость, вялость, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, сильная жажда, обильное отделение мочи, одышка. При объективном обследовании выявлено: дыхание Куссмауля, выраженная гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта, язык сухой, обложен. Глюкоза крови - 35 ммоль/л, остаточный азот крови - 32 ммоль/л. Анализ мочи (моча взята с помощью катетера) - плотность 1040, сахар - 250 ммоль/л, белок - 25 г/л, ацетон, выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать? 2. Объясните патогенез имеющихся клинико-лабораторных проявлений. 3. Каковы принципы экстренной терапии следует применить у данной больной?

 

7. Больная Ж., 70 лет, страдающая артериальной гипертензией, в течение последний двух лет стала отмечать зябкость в ногах, онемение и боли в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое (преимущественно в ночное время, вследствие чего нарушился сон). На правой голени 6 мес. назад образовалась безболезненная язва, плохо поддающаяся лечению. На приеме у врача пациентка предъявила указанные выше жалобы, а также жалобы на сухость во рту, повышенную жажду и частое обильное мочеиспускание.

Объективно: кожа на голенях сухая, бледная, холодная на ощупь. Не обнаруживается пальпаторно пульсация на артериях (стопы, пах). В анализе крови: повышены уровни холестерина, фибриногена, тромбоцитов; глюкоза плазмы крови натощак 10 ммоль/л.

Вопросы: 1.Наличие, какой патологии можно предположить у данного больного? 2. Каковы механизмы развития данной патологии? 3. Какова патогенетическая связь между нарушениями углеводного обмена и развитием ангиопатий?

8. Больной М., 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, состоит на учете у врача-нарколога. В последние месяцы отмечает слабость, головокружение, нарушение сна, жажду. Симптомы были выражены по утрам (особенно при отсутствии завтрака). Обычно связывал слабость с употреблением алкоголя. Накануне вечером перенес психоэмоциональный стресс (напряженные семейные отношения). Утром отметил появление одышки, резкую слабость, потливость. В транспорте потерял сознание. Вызванная бригада «Скорой помощи» при обследовании пациента обнаружила бледные кожные покровы, АД - 75/50 мм.рт.ст., ЧСС - 120 в минуту, развилось дыхание Чейна-Стокса. Больной был госпитализирован.

    Вопросы: 1. Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у больного? 2. Какова роль алкогольной интоксикации в развитии данной формы патологии и комы у пациента? 3. С какими состояниями можно дифференцировать данную патологию? 4. Каковы механизмы развития данной патологии?

 

9. Больной В., 12 лет, был направлен на консультацию к эндокринологу с жалобами на периодические головные боли, чувство жажды, увеличение диуреза, повышенный аппетит которое беспокоит его в течение 2-х последних месяцев.

Объективно: рост 200 см, печень и селезенка увеличены, границы сердца расширены, АД - 140/90 мм.рт.ст. Общее содержание белков и жирных кислот увеличено, уровень глюкозы в крови - 14 ммоль/л, толерантность к глюкозе понижена. Суточный диурез - 4 л. В сутки выпивает 4 л жидкости. 

Вопросы: 1. Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у больного? 2. Каков механизм гипергликемии, и ее возможные последствия? 3. Объясните механизмы полиурии и полидипсии у больного. 4. Какие исследования следует назначить?

 

10. В стационар на обследование поступило трое больных.

У больного А. обнаружено: гипергликемия натощак, толерантность к глюкозе снижена, отсутствие инсулина в крови, полиурия, глюкозурия, кетонурия.

У больного Б: уменьшение глюкозы натощак, толерантность к глюкозе - в норме, продукция инсулина – не нарушена, полиурия, глюкозурия. 

У больного В: уровень глюкозы в крови (натощак), инсулина, а также толерантность к глюкозе в норме. После приема 200 г глюкозы отмечена гипергликемия и глюкозурия. 

Вопросы: 1. Объясните возможные причины и механизмы изменений уровня глюкозы в крови и моче у каждого больного. 2. Объясните механизм возникновения гипергликемии, полиурии, глюкозурии.

 

11. У легкоатлета после интенсивной тренировки резко ухудшилось самочувствие. Выражена общая слабость, психическое возбуждение, наблюдалось дрожание конечностей, бледность, обильное потоотделение. Появились жалобы на острое чувство голода, ощущение сердцебиения, онемение губ, двоение предметов перед глазами. 

Вопросы: 1. Какое изменение обмена веществ вызвало подобное состояние? 2. Объясните патогенез симптомов. 3. Каковы возможные последствия данного состояния?

 

12. Больная С., 13-лет доставлена бригадой «Скорой помощи» в бессознательном состоянии в приемный покой стационара. Со слов матери, у девочки было удовлетворительное состояние, она отмечала повышенный аппетит и жажду. В течение последних 2 недель отмечалось повышение температуры до 37,3⁰С, беспокоила заложенность носа, першение в горле, общую слабость. Лечились самостоятельно, к врачу не обращались. В течение последних 2 дней ребенок жаловался на сонливость, выраженную слабость, резкое снижение аппетита. В день поступления девочки в стационар у нее появились тошнота и обильная рвота, после которой девочка потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы сухие, холодные. На расстоянии слышно шумное дыхание, в выдыхаемом воздухе чувствуется запах “моченых яблок”. АД – 70/50 мм. рт. ст., пульс – 120 уд. в мин. Данные лабораторных анализов: биохимический анализ крови: глюкоза – 30 ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, К⁺ – 5,8 ммоль/л, рН артериальной крови – 7,05. Анализ мочи: глюкоза +++, кетоновые тела +++.

Вопросы: 1. Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у больной? 2. Какой предположительный механизм манифестации сахарного диабета 1-го типа на фоне инфекционного заболевания? 3. Какие лабораторные подтверждают наличие кетоацидоза, и каков механизм его развития при декомпенсации сахарного диабета? 4. Механизм нарушения водно-электролитного баланса у больной? 5. Как называется шумное дыхание при кетоацидозе, и каковы механизмы его появления?

 

13. Пациентка А. 35 лет, в течение 20 лет болеющая сахарным диабетом 1-го типа, обратилась к врачу-окулисту с жалобами на ухудшение зрения, мелькание “мушек” перед глазами, затруднение во время чтения. При обследовании установлено: снижение остроты зрения, утолщение стенок сосудов глазного дна, тромбоз и участки их микроаневризматического расширения, кровоизлияния и отек сетчатки, снижение прозрачности хрусталика.

Вопросы: 1. Какое осложнение сахарного диабета развилось у пациентки? 2. Какие исследования следует назначить? 3. Каков его патогенез?

 

14. Больная М., 23 лет, состоит на учете в женской консультации по поводу беременности сроком 28 недель. Жалоб не предъявляет. Плод развивается нормально. Уровень глюкозы в крови - 5,4 ммоль/л; анализ мочи: плотность - 1025, глюкоза - 100 ммоль/л.

Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать в данном случае? 2. Причины развития данного заболевания 3. Каковы механизмы развития данного заболевания? 4. Укажите возможные последствия и риски данного заболевания для плода.

 

15. Больной М., 18 лет, жалуется на рези в животе, вздутие, урчание и диарею с выделением водянистых пенистых фекалий, возникающие через 1 - 2 часа после приема молока. Подобные симптомы имеются у некоторых родственников. Родители больного от этих симптомов свободны, являются двоюродными братом и сестрой. Фекалии больного имеют кислую реакцию, в большом количестве содержат органические кислоты, в том числе лактат. Гистологически в биоптате тонкой кишки структурных изменений не выявлено. После нагрузки лактозой в выдыхаемом воздухе увеличено содержание водорода, а уровень глюкозы в крови не поднимается до должных цифр.

Вопросы: 1. Какая патология имеется у больного? 2. Чем она обусловлена? 3. Объясните механизм описанных клинических проявлений. 4. Объясните результаты функциональных тестов. 5. Каков риск появления заболевания в потомстве? Обоснуйте своё заключение.

 

 

Список рекомендуемой литературы к теме

6.1. Основная литература

1.Литвицкий П.Ф. Патофизиология [Текст]: учебник // М.: ГЭОТАР Медиа, 2015 – 624 с.

6.2. Дополнительная литература

1.Порядин Г.В., Патофизиология [Электронный ресурс] / под ред. Г. В. Порядина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-2903-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429037.html

2.Новицкий В.В., Патофизиология [Электронный ресурс] / Новицкий В.В., Уразова О.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-3995-1 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970439951.html

3. Зайко Н.Н (ред.), Быць Ю.В (ред.) Патологическая физиология. Учебник: 3-е изд. МЕДпресс- информ, 2006 – 640 с.

 

Занятие № 11