Лекция №19. Травмы позвоночника и спинного мозга

 

Участие медицинской сестры в обследовании пациентов с травмами позвоночника

1 этап – анамнез, особое внимание – обстоятельствам травмы: падение с высоты с приземлением на пятки, неосторожное сгибание или разгибание позвоночника при подъеме тяжести, прямой удар; уточняет жалобы пациента и объем оказанной помощи.

Осмотр проводится в горизонтальном положении (лежа на животе) или в положении стоя, перед этим необходимо раздеть пациента.

Опознавательные точки позвоночника: выступающий остистый отросток 7-го шейного позвонка, остистый отросток 7-го грудного позвонка (на уровне линии, соединяющей углы лопаток), остистый отросток 4-го поясничного позвонка (на уровне линии, соединяющей высшие точки крыльев подвздошных костей). Медицинская сестра обращает внимание на: деформации позвоночника; состояние длинных мышц спины (напряжение); отеки вдоль длинных мышц.

Пальпация остистых отростков позвонков позволяет выявить локализацию поврежденного позвонка. Для уточнения места повреждения, если позволяет состояние пациента, используется метод нагрузки по оси. Больному в положении сидя или стоя кладут ладонь на теменные области, а кулаком другой руки слегка ударяют по ладони.

На втором этапе сестринского процесса ставится сестринский диагноз.

Физиологические проблемы пациента:

· боль с указанием локализации;

· дефект кожи;

· крепитация;

· деформация;

· вынужденная поза;

· напряжение мышц спины (симптом «вожжей»);

· вытянутая («гусиная») шея;

· параличи конечностей;

· нарушение мочеиспускания;

· нарушение дефекации.

Психологические проблемы пациента:

· депрессия;

· страх смерти;

· дефицит знаний о последствиях травмы;

· страх перед операцией.

Социальные проблемы пациента:

· дефицит самообслуживания;

· страх потери работы;

· страх инвалидизации;

· страх одиночества.

На третьем этапе сестринского процесса медсестра ставит цель для решения сформулированной проблемы и планирует сестринские вмешательства. Четвертый этап сестринского процесса посвящен выполнению намеченного плана с учетом места нахождения пациента.

На месте происшествия медсестра составляет и выполняет план оказания неотложной помощи. В ЛПУ составляется план подготовки пациентов к специальным диагностическим методам исследования позвоночника: рентгенологическим, сканированию (УЗИ, КТ, MP) или по уходу в процессе лечения и реабилитации. На пятом этапе — медсестра оценивает результат своего сестринского вмешательства.

Классификация травм позвоночника и спинного мозга. Это тяжелые травмы, так как часто заканчиваются потерей трудоспособности или смертью, особенно при повреждениях спинного мозга в шейном отделе. Главная проблема спинальных травм — социальная, суть ее уменьшить инвалидизацию пострадавших. Количество инвалидов прямо пропорционально осложненным повреждениям позвоночника, которые могут возникнуть при нарушении алгоритма оказания доврачебной помощи, сестринского ухода в стационаре и на дому.

Виды травм позвоночника:

· по нарушению целостности покровов:

· закрытые;

· открытые;

· по локализации отделов позвонка:

· переломы тела, дуги, поперечных или остистых отростков;

· по локализации отделов позвоночника — повреждения отделов:

· шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчика;

· по неврологической симптоматике:

· неосложненные;

· осложненные (с повреждением спинного мозга);

· по тенденции к горизонтальному смещению:

· стабильные;

· нестабильные (переломовывихи);

· по нарушению барьерных оболочек:

· проникающее ранение с повреждением спинномозгового канала и обширной деструкцией спинного мозга.

Закрытые травмы. Переломы остистых отростков позвонков — встречаются чаще в шейном отделе. Причина — прямой удар сзади. Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усиливающаяся при пальпации травмированного отростка; отек; сглаживание спинной борозды; крепитация; ограничение движений.

Переломы поперечных отростков позвонков — встречаются чаще в поясничном отделе. Причины: внезапное перенапряжение мышц спины, прямой удар в поясничную область.

Приоритетные проблемы пациента:

· локальная боль на поврежденной стороне на 2—3 пальца от средней линии спины;

· усиление боли при движении туловища, особенно при сгибании в здоровую сторону;

· вынужденная поза пациента с наклоном в здоровую сторону; больной не может приподнять выпрямленную ногу на стороне повреждения, но если ее пассивно поднять, то пациент удержит конечность (симптом «прилипшей пятки»).

Переломы тел позвонков — встречаются чаще в грудино-поясничном отделе. Причины: падение с высоты на ноги, ягодицы, голову или при резком сгибании под действием большого груза (падающее бревно, стена и др.). Чаще возникают компрессионные (клиновидные) переломы, а также оскольчатые и компрессионно-оскольчатые.

Проблемы пациента определяются локализацией перелома. Приоритетные проблемы при повреждении шейных позвонков: боль в месте повреждения, усиливающаяся при сгибании; вытягивание шеи («гусиная шея») или поддерживание головы руками для уменьшения нагрузки на поврежденный позвонок. Приоритетные проблемы при повреждении грудных и поясничных позвонков: опоясывающая боль; боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка; болезненность в месте перелома при осевой нагрузке; напряжение мышц спины (симптом «вожжей»); сглаженность физиологических изгибов позвоночника; временная задержка мочеиспускания и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: риск развития спинального шока; нарушение чувствительности; двигательных расстройств (парезы, параличи); стойкие нарушения мочеиспускания и дефекации. Эти проблемы связаны со сдавлением (гематома, костные отломки) или повреждением (при переломовывихах) спинного мозга.

Открытые травмы. Наносятся огнестрельным оружием, чаще во время военных действий. В мирное время встречаются колото-резаные раны при ударе острым предметом (кинжал, финский нож, заточка) в область шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. При этом, как правило, повреждается спинной мозг. Приоритетные проблемы пациента: мгновенный паралич конечностей ниже уровня ранения, полная потеря всех видов чувствительности, нарушение мочеотделения и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: возникновение пролежней, цистита, пиелонефрита, уросепсиса.

Алгоритм неотложной помощи при травмах позвоночника:

· Остановить кровотечение, наложить асептическую повязку при открытых повреждениях.

· Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, особенно при повреждениях шейного отдела.

· Обезболить ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. Запрещается введение наркотических анальгетиков при повреждениях шейного отдела из-за опасности угнетения дыхательного центра.

· Переложить пострадавшего осторожно по команде, поддерживая голову, на носилки со щитом в строго горизонтальном положении:

· при переломе шейного отдела наложить воротник типа Шанца или шину Крамера;

· при переломе копчика уложить на мягкие носилки на живот.

· Провести простейшие противошоковые мероприятия. При повреждении спинного мозга согревание грелками проводить осторожно из-за опасности возникновения ожога;

· Во время транспортировки измерять пульс, АД, ЧДД, контролировать проходимость верхних дыхательных путей.

· Госпитализировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение.

Участие медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника

При переломах остистых и поперечных отростков позвонков медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим в течение 3—4 нед., помогает врачу в проведении новокаиновых блокад, контролирует выполнение назначений: массаж, ЛФК, физиотерапия.

Одним из методов лечения компрессионных переломов тел позвонков является вытяжение собственным весом. Для этого медицинская сестра готовит функциональную кровать: изголовье кровати приподнимается на 40—50 см, на сетку укладывается деревянный щит, поверх щита — матрас, лучше волосяной; застилается и закрепляется постельное белье, под голову — плоская подушка. Пациента укладывают на кровать. Вытяжение осуществляют с помощью лямок (кожаные, полотняные, ватно-марлевые) через подмышечные впадины при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков; или петлей Глиссона, клеммами, введенными в кости черепа, при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Больной лежит на спине, под остистые отростки на уровне перелома подкладывают мешочки с просом или льняным семенем. В день 3—4 раза медсестра переворачивает пациента на живот. Наряду с вытяжением и реклинацией применяются ЛФК и массаж мышц спины и живота. Этот функциональный метод позволяет создать хороший «мышечный корсет». Через 2—2,5 мес. у пациента вырабатывается правильная осанка, он может стоять, ходить и выписывается на амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через год.

При переломах шейного отделу позвоночника через 4 нед. пациенту прекращают вытяжение собственным весом и накладывают гипсовую повязку.

При компрессии более ¹/₃ высоты тела позвонка, осложненных переломах выполняется операция с использованием металлических конструкций или аутотрансплантантов. Это сокращает сроки постельного режима на 1 — 1,5 мес. и способствует восстановлению трудоспособности через 6—8 мес.

При сдавливании спинного мозга гематомой или костными отломками проводится декомпрессионная ламинэктомия. Медицинская сестра, готовя пациента к этой операции, помимо премедикации, профилактически вводит антибиотики по назначению врача.