Лекция №20. Повреждения грудной клетки

1 этап – м/с собирает информацию о состоянии пациента, проводит исследование грудной клетки.

Осмотр выявляет деформации, отставание при дыхании одной стороны ГК. 

Одна половина ГК не участвует в дыхании - наличие пневмо- или гемоторакса.

Цианоз, набухание шейных вен, одышка и поверхностное дыхание — признаки нарушения функции легких.

Кровохарканье - повреждении легочной ткани.

Аускультация с целью установить наличие или отсутствие дыхания: нет дыхания - воздух или кровь.

Пальпация: локальная болезненность, усиливающуюся при сдавлении грудной клетки в различных плоскостях, а также признаки перелома ребер, грудины, ключицы.

2 этап - сестринский диагноз, формулировка проблем пациента.

Физиологические проблемы.

· характер боли с указанием локализации;

· отек;

· гематома;

· деформация;

· крепитация;

· кашель;

· одышка;

· асфиксия;

· вынужденное положение;

· нарушение дыхание:

· нарушение уровня сознания.

Психологические проблемы:

· депрессия;

· страх смерти;

· страх усиления боли;

· дефицит общения;

· дефицит знаний о последствиях травмы.

Социальные проблемы:

· дефицит самообслуживания;

· страх инвалидизации;

· страх потери работы.

3 этап – решение конкретных проблем пациента, обучение пациента или родственников правилам ухода и др.; составляет план сестринского ухода.

На 4-м этапе сестринского процесса медсестра реализует план сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает эффективность своих действий.

Классификация травм грудной клетки.

Виды травм грудной клетки:

Закрытые:

· ушибы — грудной клетки, сердца;

· вывих ключицы;

· переломы — ключицы, ребер, грудины;

· сдавления;

· пневмоторакс;

· гемоторакс;

· гемоперикард.

Открытые:

· непроникающие;

· проникающие — пневмоторакс, гемоторакс, раны сердца.

Особо тяжелые могут сопровождаться нарушением целости внутригрудных органов. В зависимости от целости париетальной плевры различают проникающие или непроникающие ранения.

Сестринская помощь и угасшие медсестры в лечении закрытых травм груди

Ушиб грудной клетки.

Причина: удар или падение.

Приоритетные проблемы: локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и движении, кровоизлияния мягких тканей, отек.

Неотложная помощь и лечение: местно холод в первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, ненаркотические анальгетики. В ЛПУ пункция гематомы и наложение давящей повязки с соблюдением правил асептики.

Вывих ключицы.

При прямой травме - в области акромиального конца, при падении на отведенную руку — в области грудинного конца.

Приоритетные проблемы: боль, деформация в области повреждения; симптом «клавиши»; ограничение активных движений в плечевом суставе.

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо или косыночная на предплечье), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.

Ведущий метод лечения в стационаре — операция.

После операции руку фиксируют гипсовой повязкой Вайнштейна на 4—6 нед. Период реабилитации длится 2—3 нед., трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.

Перелом ключицы. Причина перелома — прямая травма: падение на локоть, плечо, вытянутую руку; сдавление плечевых суставов.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, деформация, крепитация, патологическая подвижность, гематома, вынужденное положение поврежденной конечности (пострадавший удерживает предплечье и прижимает его к туловищу здоровой рукой).

При переломах со смещением возможны потенциальные проблемы: парезы, параличи (повреждение сосудисто-нервного пучка); дефект кожи (перфорация ее костным отломком); асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого костными отломками).

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо; кольца Дельбе в состоянии максимального отведения обоих плечевых суставов назад), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.

Методы лечения переломов ключицы в ЛПУ. Консервативное лечение включает: обезболивание 1 % раствором новокаина в область перелома (гематому), одномоментную репозицию при смещении отломков, наложение гипсовой повязки Вайнштейна на 4—6 нед.

При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо (обязательно прошить бинты!). При осложненных переломах и в случае безуспешной одномоментной репозиции показана операция с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. После оперативного вмешательства фиксация перелома проводится гипсовой повязкой Вайнштейна на 3—4 нед. Срок реабилитации — 2 нед., трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. после травмы.

Переломы ребер.

Причины: прямой удар большой силы, резкое сдавление грудной клетки («рулевые травмы»).

При большой площади удара образуется подвижный участок — «реберный клапан».

Наиболее частая локализация переломов по вертикальным линиям грудной клетки: паравертебральная, средняя подмышечная, парастернальная.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усиливающаяся при вдохе и движении; недостаточное откашливание, одышка, цианоз, тахикардия (при множественных переломах; отставание поврежденной стороны грудной клетки при дыхании). Потенциальные проблемы пациента: асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого), нарушение сна из-за кашля, кровохарканье (повреждение легочной ткани), скопление крови в брюшной полости — гемоперитонеум (повреждение печени, селезенки при переломе нижних ребер), гемоторакс, пневмоторакс.

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломе ребер:

· Обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях — наркотические, кроме препаратов опия!).

· Обеспечить проходимость ВДП и доступ свежего воздуха.

· Иммобилизировать грудную клетку тугим бинтованием на выдохе.

· При необходимости провести простейшие противошоковые мероприятия.

· Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

Неосложненные переломы одного или двух ребер лечатся в травматологическом пункте.

Пациенты с множественными и осложненными переломами нуждаются в госпитализации.

Лечение всегда начинается с обезболивания. Медсестра должна приготовить 1—2 % новокаин, обеспечить асептику, положение пациента на перевязочном столе. У пожилых людей для борьбы с болью используются пролонгированные новокаиновые блокады (новокаин со спиртом в соотношении 10:1). Для уменьшения боли медсестра по назначению врача вводит наркотические анальгетики (кроме морфина!), которые малоэффективны при множественных осложненных переломах. Поэтому в настоящее время с успехом используется подкожное введение закиси азота (2—3 л). Обезболивающий эффект длится 2—3 сут.

Для создания лечебной иммобилизации грудной клетки необходимо обеспечить пациенту брюшной тип дыхания с помощью лейкопластырных повязок по Белеру. Медсестра накладывает широкую полосу (10 см) пластыря в нижней части грудной клетки, а при переломе верхних ребер через здоровое надплечье дополнительно выполняется лейкопластырная «портупея» для ограничения движения руки. При множественных двойных переломах ребер в зависимости от локализации используются различные методы фиксации «реберных клапанов»: положение пациента в постели; применение «пелота» или мешочков с песком. Большие «реберные клапаны» лечатся скелетным вытяжением за грудину или ребра с помощью груза (2—5 кг) в течение 2—4 нед. Этот метод исключает парадоксальное дыхание и создает условия для нормальной вентиляции легких. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.

Для облегчения диафрагмального дыхания пациенту готовится постель с приподнятым изголовьем (положение Фовлера), медсестра следит за функцией кишечника, обеспечивая ежедневный стул. В сестринском уходе большое внимание следует уделять профилактике пневмоний.

Сдавление грудной клетки. Причина — сдавление между неподвижными плоскостями, при взрывах и обвалах. Как правило, сопровождается переломами ребер, повреждениями органов грудной полости.

Приоритетными проблемами пациента могут быть: одышка, слабый пульс, в тяжелых случаях - потеря сознания, асфиксия, остановка сердца. Приоритетная абсолютная проблема — симптом «декольте»: точечные кровоизлияния на коже головы, шеи, грудной клетки выше линии сосков на фоне цианоза. Аналогичные кровоизлияния на слизистой полости рта, трахеи, конъюнктиве и сетчатке глаз, во внутреннем ухе и барабанной перепонке; временная потеря слуха, зрения, речи.

Алгоритм неотложной помощи при сдавлении грудной клетки:

· Освободить пострадавшего от сдавления.

· Обезболить ненаркотическими анальгетиками.

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

· Провести простейшие противошоковые мероприятия (при угрозе шока).

· Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

В ЛПУ при сдавлениях без повреждений органов брюшной полости медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим с приподнятым изголовьем (положение Фовлера), оксигенотерапию и помогает врачу выполнить вагосимпатическую блокаду. В тяжелых случаях больные лечатся в ОРИТ.