Глава 10. Образец интервенции: изменение работы над проблемой

«Если у вас есть пациент с бессмысленной фобией, выкажите полное понимание, что впоследствии склонит его каким-то образом стать к ней в оппозицию».

Милтон Эриксон, 1980

«Терапия часто является толчком первой костяшки домино».

Милтон Эриксон, 1980

«...всяческие недомогания, независимо от того, психической они природы или органической, укладываются в одну определенную схему, особенно в случае психогенных нарушений. Разрушение этой схемы может стать лучшей терапией. Если это будет сделано достаточно рано, то даже небольшое изменение в этой схеме принесет успех».

Росси, 1980

Краткосрочные терапевты часто стараются решать проблемы, являющиеся предметом терапии посредством изменения схемы действий или интеракций, связанных с этой проблемой. Они пытаются объединить индивидуальный подход с интеракционным с помощью общего понятия изменения контекста, в котором появляется проблема. Эти проблемы иногда можно очень эффективно решать путем изменения самой схемы их появления, не обращаясь к причинным, функциональным или иным гипотезам, объясняющим эти схемы. Индивидуальные и интерперсональные подходы часто трактуются как взаимно исключающие. Можно быть «системным» терапевтом или «индивидуальным, линейным». Нам, однако, кажется, что этого противоречия не существует. Оба подхода объединяет общая концепция схемы. Обе школы признают существование схем и изменение повторяющихся шаблонов мышления и поведения, сопутствующих проблеме. Если мы откажемся от гипотез (причинных, функциональных или других), пропадает существо конфликта. Вопрос о том, каким образом возникают эти схемы, какую функцию они исполняют и какое имеют значение, а также другие подобные спекуляции не существенны с точки зрения нашей главной цели: распознать схемы мышления, поведения и интеракций, связанные с проблемой, а также поддерживающие ее; помочь клиенту это изменить.

Данная глава будет посвящена вопросам интервенций в схемы этого типа.

Определенные автоматические схемы поведения или интеракций составляют необходимый и желательный элемент нормальной жизни. Они помогают упорядочить опыт и поведение, а также позволяют увеличить эффективность действий. Во многих ситуациях стереотипы или повторяющиеся последовательности действий дают возможность функционировать без необходимости уточнять каждый раз связи и значения.

Для целей терапии необходимо лишь изменение автоматических схем, сопутствующих нежелательному опыту и поведению (симптомам). Интервенция в шаблон означает замену данного элемента другим элементом, внешним по отношению к навыку, или исключение его, а иногда добавление определенных элементов.

«Например, при стереотипе патологического переедания, некий человек может особенно любить торт, печенье или хлеб, возможно, мороженое или шоколад (но не редис, сельдерей, творог, яйца вкрутую) и объедаться ими (так называемыми «запрещенными» высококалорийными продуктами). Следующий этап — заставить себя все это вырвать в туалете в раковину (но не на ковер или в помойное ведро). В категориях общественного поведения этой части последовательности, первый импульс аппетита может появиться, например, когда этот человек стоит или идет (но не сидит или лежит), само принятие пищи может происходить в кухне, столовой (но не в спальне или в саду), посреди ночи или в ранний полдень (но не ранним утром и не перед отходом ко сну), всегда в одиночестве (никогда в присутствии людей), обычно, когда нечем заняться, часто во время просмотра телепрограмм (но никогда во время телефонных разговоров или во время кормления кота или собаки). Эта схема будет иметь разное содержание — различные элементы для разных людей, так что невозможно создать общий каталог поведения или вмешательств. Например, большинство обжор объедается в одиночестве, некоторые, однако, иногда делают это в компании. Поэтому необходимо найти границы элементов, удерживающие схему, характерную для данной личности» (О'Хэнлон, 1987).

Некоторые после такого обжорства избегают выходить из дома и встречаться с друзьями. Иногда в этот день они даже не одеваются. Изменение этих сопутствующих, повторяющихся стереотипов, несмотря на то, что они не связаны непосредственно с перееданием, может настолько изменить контекст проблемы, что создаст Путь к победе над ней. Может существовать широкий спектр поведения, поддерживающего схему патологического переедания, так же как в музыке может существовать нескончаемое число вариаций на одну мелодию, которая остается неизменной. В связи с новой незнакомой схемой может произойти множество разных неожиданностей.

Задавая вопросы о схеме проблемы, мы никогда не останавливаемся на вопросах: «При каких условиях она всегда появляется, а когда не возникает совершенно?» или «Всегда ли это бывает А, или иногда может быть Б?», но идем дальше, формулируя гипотетические вопросы типа: «В каких условиях недомогания появлялись всегда, а при каких никогда не появлялись?» Более того, мы часто помогаем клиентам, предлагая возможные альтернативы.

Поскольку клиенты зачастую не осознают своих стереотипов, они говорят: «Нет никакой конкретной схемы» или «Это могло произойти при любых условиях», но дотошное интервью всегда откроет определенный шаблон с четкими границами.

«Необходимо помнить, что схема — это не «предмет». Однако это нечто приближенное к «предметам», а именно она является описательной абстракцией. Посредством наблюдения определенных действий наблюдатель способен абстрагировать схему действий. Это не охватывает теоретического объяснения ее существования, спекуляций о ее функциях или других форм «психологизирования». Это больше похоже на деление живых организмов на виды» (О'Хэнлон, 1987). Поскольку схемы абстрагированы наблюдателем, мы считаем, что они опираются на наблюдаемые факты, и поэтому отличаются от «реальностей», изобретенных психологией, как, например, «достаточно сильное эго», «низкая самооценка», или «необходимость себя наказывать».

Интервенции в стереотип

Когда терапевт соберет конкретную информацию о стереотипе и области его действия, он начинает (совместно с клиентом) искать средства, которые помогут его изменить. Милтон Эриксон много внимания уделял использованию элементов поведения и убеждений клиента.

Например:

— языка

— интересов и мотиваций

— убеждений и систем ценностей

— поведения

— симптомов

— сопротивления (О'Хэнлон, 1987)

Зачастую самым легким и непосредственным способом вмешательств «в систему является предложение клиенту небольшого изменения» образа проявления недомоганий. Работа Милтона Эриксона изобилует прекрасными примерами этого типа вмешательств. Эриксон, например, советует человеку, вынужденному часто мыть руки, поменять сорт мыла. Он просит заядлого курильщика хранить сигареты на чердаке, а спички в подвале. Девочку с привычкой сосать палец он проинструктировал делать это каждый день обязательно в определенное время. Одной супружеской паре, ведущей спор о том, кто должен вести машину с приемов (на которых оба немного выпивали), он посоветовал, чтобы один из них доезжал до середины, а дальше вел машину другой.

Изменение схемы проблемы изменяет окружающий ее контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает (неожиданно или постепенно). Терапевт может содействовать процессу этого изменения непосредственно или по-иному; с позиции авторитета или в сотрудничестве с клиентом. Разные стратегии соответствуют стилям различных терапевтов.

О'Хэнлон приводит следующий список основных способов интервенции в схему:

1. Изменение частоты возникновения симптома/ симптома-стереотипа.

2. Изменение длительности времени симптома/ симптома-стереотипа.

3. Изменение времени (дня, недели, месяца, года) симптома/симптома-стереотипа.

4. Изменение местоположения (в теле, в мире) симптома/симптома-стереотипа.

5. Изменение интенсивности симптома/симптома-стереотипа.

6. Изменение отдельных качеств или обстоятельств симптома.

7. Создание укороченного пути в последовательности (например, переход от первой фазы последовательности к последней).

8. Изменение последовательности (порядка) событий, сопутствующих симптому.

9. Разрыв или остановка всей последовательности или ее части.

10. Добавление или изъятие (по крайней мере) одного элемента последовательности.

11. Деление какого-либо элемента на более мелкие части.

12. Приведение к появлению симптома без стереотипа-симптома.

13. Приведение к появлению стереотипа-симптома без симптома.

14. Изменение привычной схемы на обратную.

15. Увязка появления симптома-стереотипа с другим стереотипом — обычно нежелаемого опыта, избегаемого поведения, желаемой, но трудно достижимой целью («задание, зависимое от симптома») (О'Хэнлон, 1987).

Пример интервенции, разрушающей шаблон

Милтон Эриксон рассказывал такой случай:

«Один полицейский на пенсии пришел ко мне со следующей проблемой: «У меня высокое давление, и как вы видите, излишний вес. Я много пью, много ем. Я хотел бы работать, но вес и давление не дают мне такой возможности. Я хотел бы меньше курить, даже бросить курить. Я хотел бы перестать пить и не объедаться». Я спросил: «Вы женаты?» Он ответил: «Нет, я холостяк. Я обычно сам себе готовлю, но за углом есть ресторанчик, в котором я часто бываю». «Значит, у вас за углом симпатичный кабачок, где вы можете поужинать. А где вы покупаете сигареты?» Он покупал сразу по две упаковки. Я сказал: «Другими словами, вы покупаете сигареты не на сегодня, а на будущее. Ну ладно, поскольку вы сами готовите, — где вы делаете покупки?» «К счастью рядом есть маленький магазинчик, где я покупаю продукты и сигареты». «А где вы покупаете алкоголь?» «Слава Богу, рядом с продовольственным магазином есть магазин с алкоголем». «Значит, у вас под боком ресторанчик, магазин с продуктами и магазин с алкоголем. А вы также хотели бы бегать, но знаете, что вам нельзя. Ну что ж, ваша проблема очень проста. Вы хотите бегать, но вам нельзя. Вы, однако, можете ходить. Поэтому я прошу вас покупать по одной пачке сигарет, и к тому же на другом конце города. Попрошу ходить туда пешком. Это поможет вам укрепить здоровье. Что касается продовольствия, не покупайте его в ближайшем магазине. Пожалуйста, делайте это в магазине, удаленном километра на два, и покупайте столько, сколько хватает для приготовления лишь одного обеда. Это уже означает три мили прогулок ежедневно. Что касается алкоголя — вы можете пить сколько хотите. Первую рюмку прошу выпить в баре, находящемся, по крайней мере, на расстоянии 1,5 км. Если вам захочется выпить еще одну рюмку, необходимо будет направиться в другой бар, находящийся как минимум еще за три километра». Он страшно разозлился, обругал меня и вышел абсолютно взбешенным. Примерно через месяц ко мне пришел новый пациент. Он сказал: «Один полицейский на пенсии посоветовал вас мне. Он сказал, что вы единственный психиатр, который знает, что делает». Наш полицейский уже не мог купить за раз упаковку сигарет, после всего услышанного. И он знал, что прогулка в магазин — сознательное действие. Поэтому он мог себя контролировать. Я не отобрал у него ни сигарет, ни алкоголя, ни еды. Я всего лишь дал ему возможность прогуляться» (Розен, 1982).

Одну тринадцатилетнюю девушку постоянно контролировали уже немолодые родители. Они считали, что ей нельзя доверять, что она агрессивная и ленивая. Девочка не проявляла никакого интереса к терапии, но когда терапевт спросил, хочет ли она «надуть» своих родителей, она явно оживилась и выразила согласие. Ей нужно было в течение ближайших нескольких недель сделать определенные дела, которые она знала, обрадуют ее родителей. Но сделать это она должна была так, чтобы они не поняли, что конкретно она сделала. Девочка не должна была об этом говорить, даже если бы ее спросили. Она должна была все отрицать, даже если бы родители правильно угадали. Родители, в свою очередь, должны были стараться изо всех сил понять, что она сделала, и записать это на листке бумаги. Они могли разговаривать об этом между собой, но спрашивать дочь им не разрешалось.

На следующей сессии девочка встретилась с терапевтом наедине. Она призналась, что, хотя не особенно старалась, отношения с родителями существенно поправились. Родители во время встречи показали длинный список поступков, который она сделала для них.

Оказалось, что, несмотря на то, старалась девочка или нет, ее обычное поведение включало достаточное количество действий и поступков, говорящих в пользу сотрудничества и не замечаемых до этого. С точки зрения дочки постоянный контроль родителей, против которого она обычно восставала, приобрел новое значение, став усилием, направленным на нахождение того, что в ней было хорошего, а не отрицательного.

Другой пример: 17-летний мальчик имел привычку выбрасывать вперед правое предплечье, с частотой 135 раз в минуту. Милтон убедил мальчика увеличить частоту до 145 раз в минуту. По прошествии определенного времени частота упала до 135 раз, потом опять возросла до 145 раз, далее уменьшалась и увеличивалась на пять раз вверх и десять раз вниз, пока этот симптом не прошел полностью (Росси, 1980).

Женщина с булимией говорила, что самый длительный период объедания у нее составлял один час; ей порекомендовали продлить это до двух часов. Она могла сделать это любым способом.

Другой женщине, борющейся с привычкой выпивать, посоветовали, чтобы она пила, сколько ей хочется. Она определенно еще не вышла из трудного периода в своей жизни. Она должна была, перед тем как налить себе рюмку, снять перед большим зеркалом свою одежду и надеть ее задом наперед (за исключением обуви, конечно). Потом опять снять, надеть правильно. И после этого рюмку можно было выпить спокойно. Если ей захочется повторить, необходимо будет повторить и всю эту процедуру. То же и для третьей рюмки. Она забавлялась этой игрой и за неделю научилась контролировать свое пристрастие к алкоголю.

Супружеская пара, которая постоянно ссорилась, получила совет (от одного из наших учеников), что, как только им захочется ругаться, они должны пойти в ванную комнату, где муж должен был раздеться и лечь в ванну, а жена (одетая) должна была сесть на унитаз. После этого они могли продолжить свой спор..Шестнадцатилетнего мальчика, сосавшего свой большой палец (но только на левой руке), привели к Милтону Эриксону. Эриксон сказал, что мальчик несправедливо относится к остальным пальцам. Он посоветовал ему сосать также большой палец правой руки, а потом все остальные. Оказалось, что, как только ребенок стал сосать оба больших пальца, произошло угасание привычки на 50% (Росси и другие, 1983).

Другая супружеская чета искала помощи у Мил-тона Эриксона в решении семейных трудностей. У них был небольшой ресторанчик, и они постоянно спорили о том, как лучше им управлять. Жена считала, что.муж должен взять на себя эту обязанность, в то время как она предпочитала заботиться о доме. Она, однако, боялась, что без ее неустанного контроля муж приведет ресторан к банкротству. Эриксон дал им следующее решение: каждое утро жена должна была проследить, чтобы муж вышел за полчаса перед ней в ресторан. Поскольку они жили недалеко и имели только одну машину, жене необходимо было прийти пешком. Ко времени ее прихода мужу удавалось уже сделать несколько дел, в которых жена считала себя незаменимой. Постепенно жена стала приходить все позже и позже и уходить домой раньше, и, наконец ., стала редко показываться в ресторане, только если приходилось заменять кого-нибудь. Споры между супругами прекратились (Хейли, 1973).

Один человек хотел бросить курить, он принял (по совету терапевта) решение после каждой сигареты 15 минут работать с бумагами, которые он всегда откладывал на потом.

Супружеская пара главной своей проблемой назвала «трудоголизм» мужа (оба были с этим согласны). Муж постоянно приходил с работы позднее, чем обещал, что приводило к ссорам. Муж жаловался, что жена заставляла его посвящать свой единственный выходной визитам к ее родителям. Решили, что вместо ссоры жена станет тщательно записывать опоздания мужа, а он такое же время посвятит визитам к своим или ее родителям.

Женщина, многократно попадавшая в больницу из-за депрессии, описывала, каким образом она проводит большую часть времени, — она делала это совершенно непродуктивно, понапрасну обо всем беспокоясь. Поэтому сделать ей удавалось немного. Муж делал все, чтобы сделать ее более активной. В течение недели перед следующей сессией она должна была обдумать, выразить ли согласие на предложение терапевта, не зная еще, что это за предложение. Терапевт лишь уверил ее в том, что это не будет чем-то болезненным, и не будет превышать ее возможности.

На следующей сессии она выразила согласие, хотя и не без опасения. Терапевт дал ей следующую инструкцию: если она сочтет, что потеряла много времени на неэффективное беспокойство (только она имела право на эту оценку, но не муж), она должна была спать в нормальное время, но ей необходимо будет установить будильник на два часа ночи.

Ей нужно будет встать и старательно вымыть каменный пол на кухне (они жили в старинном доме в Валлии), после чего полчаса упражняться в печатании на машинке (она безуспешно пыталась научиться этому). Далее она могла вернуться в кровать. Когда же она посчитает, что провела день достаточно продуктивно, не тратя времени на бесплодную озабоченность, она могла спокойно выспаться. Следующая сессия должна была состояться через две недели. На эту сессию она пришла с рассказом о том, что мыть пол ей пришлось лишь один раз (она сделала это так хорошо, что гордилась собой). Остальные дни она сочла наилучшими за последнее время.

Один служащий тюрьмы привел на терапию всю семью из-за своей 15-летней дочери, безустанно воюющей с собственными родителями. Ее охарактеризовали как упрямую и лживую. Кроме того, родителей пугало, что она становится «слишком свободной в поведении». У них были еще три дочери, 14-летняя (описанная, как «сокровище») и двенадцатилетние близнецы.

Отец придерживался весьма суровых принципов о том, каким образом должна выглядеть семейная жизнь. Если появлялись проблемы, созывался семейный совет, проходящий весьма напряженно, изобилующий обвинениями, оправданиями, составлением списков «нарушений» и их доказательств. Во время этих собраний постоянно обвинялась 15-летняя дочь. Младшая сестра старалась не вставать ни за одну из сторон. В то время как семья весьма эмоционально описывала свои заседания, терапевт чувствовал себя, как судья в суде.

Терапевт предложил, чтобы в будущем близнецы могли прервать споры между родителями и старшей сестрой, когда они становились слишком горячими. В их задачу также входило незамедлительно созывать семью на «слушание» дела. 14-летняя дочь должна была играть роль адвоката рассерженного родителя, а другой родитель будет адвокатом девочки. Сами подзащитные не могли представлять свои доводы, хотя могли рассказать о них адвокатам в частной беседе. Адвокаты несли ответственность за прослушивание свидетелей и представление доказательств. Судьями должны были быть близнецы, они будут рассматривать доводы и выносить вердикты, которые, однако, должны были оставаться в секрете до ближайшей сессии.

Семью весьма развеселило это предложение, и все с удовольствием его приняли. В течение двух недель они провели лишь одно заседание, прошедшее под взрывы смеха. Однако серьезные проблемы не возникали. Они провели две полные гармонии недели. Совет, который они созвали, касался какой-то мелочи, им хотелось посмотреть, «как это будет».

Успех такого типа интервенций в значительной степени зависит от отношений между терапевтом и семьей или клиентом. Важна также цель, с которой приходит клиент. Попадает ли интервенция в некий аспект жизни клиента или семьи, с которым они эмоционально связаны, хотят ли они действительно найти решение именно в этой сфере? Если нет, —клиенты неохотно выполняют инструкции терапевта, и стереотипы остаются нетронутыми.