Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причины: 

· разрывы мягких тканей родовых путей

· задержка частей плаценты в матке

· гипотония и атония матки

· коагулопатия потребления, синдром ДВС

Разрывы мягких тканей родовых путей

Могут возникнуть при стремительных родах, затруднении освобождения головки или плечевого пояса, оперативном родоразрешении рубцовых из­менениях мягких тканей родовых путей, при крупном плоде.

Клиника

 Кровотечение возникает только при глубоких разрывах шейки матки, оно может быть профузным при повреждении шеечно-влагалищных ветвей маточной артерии и начинается вслед за рождением плода. На го­ловке и туловище новорожденного нередко бывает кровь, излившаяся из поврежденных сосудов, кровотечение постоянное при хорошо сократившейся матке.

Диагностика

Осмотр родовых путей в зеркалах.

Лечение

Ушивание разрывов.

Задержка частей плаценты в матке

Диагностируется при тщательном осмотре плаценты, имеются дефекты долек или целость последа под сомнением. Лечение - операция ручного обследования полости матки.

Гипотония матки

Причины - нарушения сократительной функции матки, перерастяжение матки, нарушение мозгового кровообращения, врожденная и приобретенная неполноценность матки.

При гипотонии матки в отличие от атонии (полная утрата сократи­тельной деятельности) имеется ответное мышечное сокращение на механи­ческое, термическое или медикаментозное раздражение. Атония матки встречается редко и ей предшествует обычно гипотоническое состояние матки. Клинические проявления гипотонии матки: сразу или спустя не­которое времяпосле рождения последа возникает кровотечение непостоян­ного характера; матка дряблая, дно ее поднимается до уровня пупка. При атонии матка не сокращается, не реагирует на сокращение и плохо контурируется, кровотечение носит постоянный характер.

Лечение. Оказание помощи при гипо- и атонических состояниях носит неотложный /экстренный характер и включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и на восстановление жизненных функций.

Мероприятия по остановке кровотечения:

1. Вывести мочу катетером

2. Холод на низ живота

3. Наружный прерывистый массаж матки

4. Внутривенно ввести метилэргометрин 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы

5. При кровопотере 250 мл и более: операция ручного обследования полости матки

6. При отсутствии эффекта, кровопотере 700-800 мл необходимо готовиться к операции - надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки. Во время подготовки к операции разворачивается операционная, производится эфирная тампонада заднего свода и прижатие брюшной аорты.

7. При отсутствии эффекта нужно произвести перевязку внутренних подвздошных артерий или эмболизацию внутренних подвздошных артерий.

 

Лечение атонии матки – немедленная экстирпация матки.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

"Геморрагический шок" - состояние, связанное с острым и мас­сивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродо­вом периоде, выражающееся резким снижением ОЦК, сердечного выбро­са и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных меха­низмов и реакций.

Синдром ДВСК является неспецифической реакцией системы гемостаза, сопровождающей различные критические состояния орга­низма. Он проявляется активизацией коагуляционного звена гемостаза с образованием множественных тромбов в системе микроцир­куляции и повышением фибринолиза.

Синдром ДВСК патогенетически тесно связан с геморрагичес­ким шоком. С одной стороны, острый синдром ДВСК является осложнением тяжелого геморрагического шока. С другой стороны, хроническая и подострая форма ДВСК, встречающаяся при некоторых формах гине­кологической патологии, создает фон, своего рода предрасполо­женность к быстрому развитию шока.

 

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

"Шок" - понятие не только описательное, но и собирательное. Шок - прежде всего термин, клинический.

Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в резуль­тате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и с-м полиорганной и полисистемной недостаточности. Для акушерского геморрагического шока характерно наличие П-Ш стадии острого синдрома ДВС, проявляющегося длительным коагулопатическим кровоте­чением.

Патогенез геморрагического шока:

· кризис макроциркуляции

· острая кровопотеря

· снижение ОЦК,

· снижение венозного возврата

· снижение сердечного выброса

· активация симпатико-адреналовой системы

· спазм ёмкостных сосудов

· компенсаторная централизация кровообращения

· Переход жидкости в сосудистое русло аутогемодилюция

Кризис микроциркуляции – прекращение  кровотока в сосудах обмена ------ ишемия тканей — нарастает концентрация кислых метаболитов —— агрегация эритроцитов — секвестрация крови — нарушение всех видов метаболизма, расстройство деятельности ферментных систем.

Вследствие массивной кровопотери возникают многочисленные нарушения, введено понятие о синдроме множественной органной недостаточности /с-м полиорганной и полисистемной недостаточности, с-м шокового легкого, печени, почек, мозга, гемостаза. Существует понятие и «шоковая плацента», которая впоследствии ведет к развитию синдром «шоковой матки».

По мере нарушения микроциркуляции изменяется плацентарный кровоток: обширное микроциркуляторное русло плаценты забивается агрегатами, что ведет к снижению фетоплацентарного кровотока и гипоксие плода. В результате ишемии плаценты активные метаболиты и повреждающие факторы вызывают отек интерстиция матки, нарушение её сократительной способности. Наиболее характерным клиническим признаком «шоковой матки» является отсутствие сократимости в ответ на введение утеротоников. Финальной стадией с-ма "шоковом матки" является матка Кювелера.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие I л /т.е. кровопотеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на I кг масса тела/.

Причины кровотечений

1. ПОНРП

2. Разрыв матки

3. Предлежание плаценты

4. Нарушение отделения плаценты

5. Гипс- и атонические кровотечения

 

Диагностика акушерского геморрагического шока

Клинически по степени тяжести геморрагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный; обратимый и необратимый.

Компенсированный шок обусловлен потерей объёма крови, которая хорошо компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятель­ности функционального характера. Сознание больной обычно сохра­нено. Кожные покровы бледные, конечности холодные, обращают на себя внимание спавшиеся подкожные вены на руках. Пульс - слабо­го наполнения, АД не изменяется. Важный с-м шока - олигурия: количество выделяемой мочи снижается наполовину или более /при норме 1,0-1,2 мл/мин /. ЦВД снижено /норма 80-120 мм вод.ст./.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок - даль­нейшее усугубление расстройств кровообращения. Снижение АД - артериальная гипотония - кардинальный симптом, свидетельствующий о расстройстве гемодинамики и невозможности её компенсации за счет централизации кровообращения. Пульс - 120-140 уд/мин. Низ­кое ЦВД, бледность, цианоз, холодный пот, олигурия.

Необратимый геморрагический шок стадия еще более глубоких нарушений капилляростаз, плазморрагия, агрегация эритроцитов, крайнее ухудшение органного кровотока, декомпенсированная гипо­тония, метаболический ацидоз. АД менее 60 мм рт.ст. Расстройства сознания, олигурия, анурия.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

 РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА /по Рябову Г.А.,1979/

 

Стадии шока	Клинические симптомы	Кровопотеря в % к ОЦК и её объем
Норма	Отсутствуют, АД нормальное	10%; 500-450
I стадия	Умеренная тахикардия, гипотония слабо выражена                 либо отсутствует. Снижение ЦВД. Умеренная одышка, похолодание конечностей	15-20%; 700-1200 мл
П стадия	Частота сердечных сокращений 120-140 в мин, низкое пульсовое АД /САД ниже 100/, низкое ЦВД бледность, цианоз, холодный пот, олигурия	25-45%; 1200-2000
Ш стадия	Гипотония: АД ниже 60 мм рт.ст., более 12 час., ЧСС 140 уд/мин и более. Сознание отсутствует. Анурия	Более 50%; Более 2000

 

Для оценки тяжести состояния больных используют шоковый индекс - отношение ЧСС к величине систолического АД. /В норме ЧСС - 60 уд/мин, АД - 120 мм рт.ст. ЧСС/АД = 60:120=0,5-0,54/. При кровопотере 20-30% ОЦК, ЧСС - 100 уд/мин, АД 100 мм рт.ст. Ш.И.=1. 30-50% ОЦК ЧСС 120 в мин, АД-80 мм рт.ст. Ш.И. - 1,5.

В акушерстве установлен факт, что в зависимости от многих условий, в частности кровопотери, преморбидного фона, метода родоразрешения, геморрагический шок может развиться при любой по объёму кровопотери. Следовательно, сам по себе объём кровопотери еще не определяет степень тяжести состоящая, поэтому степень тяжести можно установить только на основании комплекса клинико-лабораторных данных. В необходимый комплекс экспресс-диагнос­тики степени тяжести шока следует включить такой доступный клинический показатель, как скорость и длительность восстановления устойчивости гемодинамики и адекватного диуреза в ответ на дозированную объёмную нагрузку. При шоке основное значение приобретают и скорость возмещения кровопотери, и скорость про­ведения оперативного вмешательства, выполняемого для окончатель­ной остановки кровотечения. Именно поэтому справедливо считают, что геморрагический шок является следствием кровопотери, которую либо не успели возместить, либо возмещали с опозданием и такти­ческими ошибками. Нельзя также ориентироваться только на величи­ну АД, которое может быть нормальным, несмотря на наличие совокупности других признаков, указывающих на Ш ст. шока. Шок - это прежде всего поражение системы кровообращения, поэтому чрез­вычайно важна возможность тестирования показателей центральной гемодинамики /ЦВД, ОЦК, МОС/ и микроциркуляции /кровоток в ног­тевом ложе, конъюнктиве, содержание лактата/, а также изменение вязкости крови /гематокрит/, её свертываемости, и, конечно, вели­чина кислородной ёмкости крови, т.к. тяжелая кислородная недос­таточность - центральный механизм, способствующий переходу обрати­мой ситуации в необратимую.

 

 

Предполагаемый объём кровопотери

 

Роды и характер вмешательства	Предполагаемая кровопотеря, мл
Физиологические роды	100-350
Акушерские щипцы	150-400
Ушивание обширного разрыва влагалища	300-500
Ручное отделение плаценты	300-800
Выскабливание матки	250-500
Рождение мертвого плода	200-1500
Кесарево сечение	600-1500

 

Предполагаемый объём кровопотери при осложненном течении бере­менности и родов

1. Разрыв трубы при внематочной беременности 500-1200 мл

2. Предлежание последа 1000-2000 с быстрым присоединением симп­томов геморрагического шока.

3. ПОНРП - 600-2500 мл

4. Выкидыш и криминальный аборт - 750-1500 мл.

5. Разрыв матки по рубцу 500-2000 мл.

6. Гипотония матки 800-2500 мл.

7. Травма мягких тканей до 1500 мл.

8. Повторное кесарево сечение - 1000-2000 мл.

Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании комплекса симптомов и показателей:

1. Характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей.

2. Оценка пульса, дыхания,

3. Измерение АД

4. Шоковый индекс

5. Почасовой диурез

6. ЦВД

7. Гематокрит, гемоглобин.

8. КОС крови

9. Градиент температуры

10. Трех пробирочная проба.

 

I/ По цвету и температуре кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа, даже при сниженных цифрах АД свидетельствует о хорошем периферическом кровотоке. Холодная кожа, бледная при нормальных или даже несколько повышенных цифрах АД говорят о централизации кровообращения и нарушении периферического крово­обращения. Мраморность кожных покровов и акроцианоз - глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающаяся необратимость состояния.

2/ Пульс - тахикардия указывает на гиповолемию и острую сердечную недостаточность.

3/ Шоковый индекс - в норме 0,1; при снижении ОЦК на 20-30% около 1,0; при снижении ОЦК на 30-50% около 1,5. При шоковом индексе состояние больной внушает серьёзное опасение, а при 1,5 - жизнь больной под угрозой.

4/ Почасовой диурез - характеризует органный кровоток. Снижение до 30 мл/час - недостаточность периферического крово­обращения, менее 15мл/час - свидетельствует о приближении необ­ратимости декомпенсированного шока.

5/ ЦВД - в норме 80-120 мм вод.ст., ниже 50- выраженная гиповолемия, требующая немедленного восполнения, более 140 мм вод.ст. - декомпенсация сердечной деятельности, необходимость кардиальной терапии.

6/ Гематокрит - свидетельствует об адекватности или неадек­ватности кровообращения в норме = 43% (0,43 г/л),ниже 30% -угрожающий с-м, ниже 25% - тяжелая степень кровопотери.

7/ КОС. Для геморрагического шока характерен метаболический ацидоз, который может сочетаться с дыхательным.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

1. Лечение проводят совместно акушер-гинеколог и реаниматолог, в случае необходимости - гематолог-коагулолог.

2. Лечение должно быть ранним и комплексным.

3. Остановка кровотечения - ведущий специфический компонент терапии. Главное условие - остановка должна быть немедленная и надежная.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия.

 

Основные принципы лечения геморрагического шока

1. Остановка кровотечения.

2. Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции.

3. Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза 4%р-ром гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг веса.

4. Введение глюкокортикоидных гормонов /0,7-1,5 гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона и дексаметазона/.

5. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час с по­мощью малых доз лазикса /по 10-20 мг/ после введения каждого литра жидкости. Профилактика синдрома «шоковой почки».

6. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха /профилактика и лечение синдрома «шокового легкого»/.

7. Применение антибиотиков, начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.

8. Лечение ДВС-синдрома, соответствующих нарушений КОС, белкового и водно-электролитного обмена.

9. Обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга.

10. Поддержание сердечной деятельности.

Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии с целью восполнения ОЦК и восстановления перфузии тканей важно учитывать:

1. Количественное соотношение вливаемых сред.

2. Объёмную скорость и длительность вливания. Объём переливаемых жидкостей должен превышать объём учтенной кровопотери При кровопотере равной I л - 1,5 раза; при кровопоторе, равной 1,5 – в 2раза. При более массивной кровопотере - в 2,5 раза.

При АД 0 - скорость переливания 300-400 мл в I мин. 60-70 мм рт.ст. - 200-250 мл в I мин. АД 100 мм рт.ст. - капельно.

Таблица объёма вливаний при кровопотере

№№	Кровопотеря	Общий объем вливаний	Гемотрансфузия
1.	500-600 мл ОЦК до 10% 0,6-0,8% к весу	80-100%	-
2.	700-800 мл ОЦК - 15% 0,9-1,0%	130-150%	50-60%

 

№№	Кровопотеря	Общий объем вливаний	Гемотрансфузия
3.	900-1000 мл ОЦК 15-20% 1,1-1,5%	180-220%	90-100%
4.	1100-1500 мл ОЦК более 20% 1,5-2,0%	220-230%	100-110%
5.	Более 1500 мл ОЦК более 30% Более 2%	230-250%	120%

 

Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии

В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная О.К.Гавриловым и П.С.Васильевым /1982/. Она включает 6 групп кровезаменителей.

1. Гемодинамические кровезаменители – полиглюкин, реополиглюкин, производные желатина - желатиноль.

2. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состоя­ния - группа сложных электролитных растворов /растворы натрия, калия, магния, кальция, Рингера, Дарроу, Гартмана, лактосоль и др. и осмотические диуретики /маннитол, сорбитол, маннит, глицерин/,

3. Дезинтоксикационные растворы - гемодез, полидез.

4. Препараты для белкового парентерального питания /гидгролизат казеина, аминопептид/, смеси аминокислот/полиамин и др./.

5. Группа кровезаменителей, обладающих функцией переноса кисло­рода /растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеродов/.

6. Кровезаменители комплексного действия.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ

 В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Кровотечения в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской летальности 20-25%.

Несмотря на совершенствование оперативной техники, при многих оперативных вмешательствах в акушерстве и гинекологии имеет место значительная кровопотеря. При кровопотере более 1000-1200 мл кровотечение рассматривается как массивное, сопровождающееся нарушением гемостаза. Отмечается высокая чувствительность организма к кровопотере при беременности, особенно, при гестозах, анемии. В этих случаях исходно имеют место гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотического гомеостаза, изменения в системе гомеостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома, нарушения кислородно-транспортной функции.

Многие годы проблема кровопотери решалась за счет донорской крови (опасность заражения вирусными инфекциями, нарушение иммунных процессов, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений). У беременных особенно высок риск развития трансфузионных осложнений в связи с нередкой сенсибилизацией матери к антигенам эритроцитов плода. Кроме всего необходимо отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови.

В современных условиях обозначились 3 основные пути решения проблемы профилактики и лечения кровопотери:

· Предоперационная заготовка компонентов крови

· Управляемая гемодилюция

· Интраоперационная реинфузия крови

Во всех 3-х случаях речь идет о разновидностях аутодонорства.

Разработанная в 80-е года инфузионно-трансфузионная терапия для лечения массивной акушерской кровопотери не соответствует современным требованиям и в ряде случаев способствует формированию осложнений в постреанимационном периоде.

В структуре акушерских кровотечений в последнее время проявляется тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с ПОНРП (эти кровотечения характеризуются значительной интенсивностью, требуют большого объёма помощи и отличаются худшим прогнозом).

 

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечение, требующие трансфузии крови или её компонентов, могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Одним из основных факторов, увеличивающих потребность в компонентах крови, является повышение числа кесарева сечения. В среднем по стране кесарева сечений – 12%. Кровопотеря при этом 800-1000 мл. попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты, околоплодных вод влечет за собой опасность развития ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения, особенно при патологическом течении беременности и родов. По данным О.Г.Фроловой и З.З.Токовой (1994) у 15,4% умерших женщин имели место коагулопатические кровотечения после кесарева сечения.

Особенности акушерских кровотечений является их внезапность и массивность.

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере 15-20% ОЦК нередко можно видеть 2-х фазность изменений в системе гемостаза: кратковременная фаза гиперкоагуляции меняется фазой гипокагуляции. На этом фоне возникают генерализованные кровотечения при одновременном развитии ДВС.

Причинами возникновения подобных состояний являются:

· ПОНРП

· ЭОВ

· Внутриутробная гибель плода

· ОПГ-гестозы

· Разрыв матки

· Экстрагенитальные заболевания

· Гипотония матки.

По данным В.Н.Серова (1989) гипотония матки представляет собой весьма широкое понятие и не может трактоваться однозначно. Гипотония матки может быть обусловлена многочисленными факторами, что позволило сформулировать термин «шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности. Причины нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время считается, что они связаны с системой гемостаза матке. Так, послеродовый гемостаз обусловлен двумя факторами: ретракцией миометрия и тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки. Недостаточность любого из них приводит к развитию кровотечения. Немаловажным факторов лечения кровотечений является определение кровопотери в родах и при кесаревом сечении, что позволяет проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию. Более 80% плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы) не содержит факторов свертывания крови. Объем вводимых растворов должен превышать объем кровопотери в 1,5-2 раза, что способствует развитию тяжелых нарушений в системе гемокоагуляции.

 

 

Способы определения кровопотери

1. Способ М.А.Либова (1960)

После операции на детских весах взвешивают салфетки, пропитанные кровь..

Объем кровопотери = В/2 * 15% (при кровопотере мене 1000 мл)

Объем кровопотери = В/2* 30% (при кровопотере более 1000 мл)

В- масса салфеток

15% - величина ошибки (околоплодные воды, дезинфицирующий раствор)

 

2. Формула Нельсона

Объем крови, мл/кг = 24/(0,86*гематокрит)*100

Процентное соотношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

((0,036 * установленный объем крови) / масса тела) * гематокрит

Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови	Гематокрит	Объем кровопотери, мл
1,057-1,054	0,44-0,40	До 500
1,053-1,050	0,38-0,32	1000
1,049-1,044	0,30-0,22	1500
Менее 1,044	Менее 0,22	Более 1500

 

Шоковый индекс Альговера (ШИ)

ШИ = ЧСС/САД

ЧСС - частота сердечных сокращений

САД – систолическое АД

В норме индекс Альговера менее 1

Индекс Альговера	Объем кровопотери, % от ОЦК
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40

 

Известно, что между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями имеется тесная связь (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971)

Степень шока	Клинические проявления	Снижение ОЦК, %	Кровопотеря, мл
Не выражен	Отсутствует	Не более 10	До 500
Легкая (I)	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции	На 15-25	750-1250
Средняя (П)	Тахикардия до 120 в минуту, снижение пульсового давления. САД 90-100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия	На 25-35	1250-1750
Тяжелая (Ш)	Тахикардия более 120 в минуту, САД ниже 60 мм рт.ст. часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия	Более 35	Более 1750.

 

Пути профилактики кровотечений в акушерстве и гинекологии

Современная регуляция сократительной деятельности матки, адекватное обезболивание способствуют снижению удельного веса аномалий родовой деятельности и позволяют уменьшить число кровотечений с 8,4 до 1,3%. Тем не менее имеются указания на довольно высокий процент кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Гипотония матки составляет от 24 до 61%.

Одним из путей решения проблемы борьбы с кровотечениями является правильная инфузионно-трансфузионная терапия:

· Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов оксиэтилированного крахмала (6 и 10% раствора ХАЕС-стерила) из расчета 20 мл/кг массы тела, декстранов (в количество не более 400 мл).

· Использование ингибиторов протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза.

· Отказ от применения гепарина с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания

· Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы не более 3 суток консервации, белковых препаратов.

· Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, АТФ).

Введение кардиотонических средств возможно только при восполненной кровопотере.

Условия для проведения лечения:

· Этапность

· Контроль за жизненно важными функциями организма

Непосредственной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность, которая развивается в 25-77%. Летальность достигает 80%.

Ведущей причиной возникновения полиогранной недостаточности является гипотония и её последствия – нарушение взаимосвязи важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической, к которой приводит не только критическая гипотензия, но и длительная централизация кровообращения.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Следствием этого является длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме.

Патогенез полиорганной недостаточности можно представить следующим образом:

Макроциркуляция:

· Снижение ОЦК

· Уменьшение венозного возврата

· Снижение сердечного выброса

· Повышение сосудистого сопротивления

· Снижение перфузии органов и тканей

Микроциркуляция:

· Нарушения реологических свойствкрови

· Развитие гиперкоагуляции – I стадия ДВС-синдрома

· Агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови

· Повышение проницаемости сосудов

Системные нарушения перфузии

· Снижение кислородной емкости крови

· Снижение кислородотранспортной функции крови

· Снижение потребления кислорода тканями на фоне увеличения потребности в нем

· Местная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза

· Нарушение функции органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием полиорганной недостаточности:

o Острой сердечно-сосудистой недостаточности

o Острой дыхательной недостаточности

o Острой почечно-печеночной недостаточности

o Иммунодефицита, вторичных инфекций

Другим путем решения проблемы борьбы с кровотечениями являются использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп высокого риска развития кровотечения.

Речь идет о разновидности аутогемотерапии и плазмодонорства:

· Предоперационная заготовка компонентов крови

· Управляемая гемодилюция

· Интраоперационная реинфузия крови

Предоперационная заготовка компонентов крови

В гинекологической практике предпочтительнее заготовка эритроцитарной массы в количестве 200-300 мл за 2-7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение осуществляется коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 1:1. хранение эритромассы осуществляется при температуре +4⁰С.

В акушерстве проводится дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показания к аутоплазмодонорству:

Беременные, планируемые на плановое абдоминальное родоразрешение:

• Рубец на матке
• Многоплодная беременность
• Миома матки
• ОПГ-гестоз
• Миопия высокой степени
• Предлежание плаценты
• Анатомические особенности таза
• Совокупность относительных показаний

Противопоказания к аутоплазмодонорству:

· Гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит менее 0,30, эритроцитов менее 2,5*10¹²/л.

Контроль за состоянием плода осуществляется методом КТГ. Плазмозамещение коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранение плазмы при температуре -18⁰С. Переливание аутоплазмы проводится во время кесарева сечения.

Управляемая гемодилюция

Различают норма- и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция показана при оперативных вмешательствах в гинекологии. Больной после введения в наркоз производят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза.

В качестве гемодилютантов целесообразно использовать естественные и синтетические коллоидные растворы.

Противопоказания к гемодилюции:

· Исходная анемия

· Выраженная коронарная патология

· Обструктивные заболевания легких

· Тяжелая почечная патология

· Выраженная артериальная гипертензия

· Цирроз печени

· Дефекты в системе гемостаза

· Эндогенная интоксикация

В акушерстве нормоволемическая гемодилюция не может быть использована. При проведении кесарева сечения рекомендуется проводить методику гиперволемической гемодилюции, сущность которой состоит в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. Преимущества метода заключениются в улучшении микроциркуляции, в частности в маточно-плацентарной зоне, реологических свойств крови, в профилактике тромбозов и гнойно-септических осложнений, усилении лактации. Для гиперволемической гемодилюции используют растворы альбумина, реополиглюкина, крахмал, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода.

Противопоказания:

· Выраженная анемия

· Митральные пороки сердца

· Почечная недостаточность

· Гипокоагуляция

· Внутриутробное страдание плода

Интраоперационная реинфузия крови

Метод известен с 1914 года. С появлением в 60-х годах сепараторов крови появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритроцитарная взвесь (гематокрит около 0,60).

Реинфузия крови показана при гинекологических операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим анамнезом. Перспективно применение данного метода при консервативной миомэктомии, при гистерэктомии, распространенном эндометриозе органов малого таза.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурациллина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кистом не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Абсолютное противопоказание к реинфузии – наличие в брюшной полости кишечного содержимого.

Относительное противопоказание – наличие злокачественного новообразования.

Применение реинфузии при кесаревом сечении возможно, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии. Кроме того, в конструкции аппарата предусмотрен особый режим высококачественной отмывки большим количество раствора, делающей эту процедуру безопасной в акушерстве.

Показания к реинфузии крови в акушерстве

· Повторное кесарево сечение

· Кесарево сечение и консервативная миомэктомия

· Кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки

· Варикозное расширение вен матки, гемангиома органов малого таза

Противопоказания: те же, что при гинекологических операциях.

Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы в акушерстве и гинекологии.

Необходимо отметить, что перечисленные методы аутодонорства не следует противопоставлять друг другу. К каждому из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови и её компонентов, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, значительно снизить материнскую заболеваемость и летальностью.

Интенсивная терапия при массивной кровопотере в постреанимационном периоде

Следует различать 4 стадии постреанимационного периода при массивной кровопотере:

1 стадия – период нестабильности функций, наблюдается в первые 6-10 часов от момента кровотечения и начала терапии

2 стадия – относительная стабилизация основных функций организма, наблюдается через 10-12 часов лечения

3 стадия – повторное ухудшение состояния больных, начинается с конца первых – начала вторых суток лечения.

4 стадия – период улучшения состояния или прогрессирования осложнений, начавшихся в 3 стадии.

Основная задача 1 стадии – поддержание системной гемодинамики и адекватного газообмена. Для поддержания системной гемодинамики с целью предотвращения критической артериальной гипотензии необходимо реализовать концепцию так называемого малообъемного оживления. Осуществление проводится путем введения инфузионных средств нового класса – растворов гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10% раствор ХАЕС-стерила, ONKOHAS). Указанные растворы не обладают способствностью переносить кислород, тем не менее улучшают газотранспортную функцию крови благодаря увеличению объёма цииркулируемой крови, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток к микрососудах. Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10 и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидроксиэтилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия в 1 стадии необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 мл/кг массы тела. Последняя содержит как лабильные, так и стабильные факторы свертывания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Вместе с тем, введение только свежезамороженной плазмы не позвол