Течение беременности и родов

Предлежание плаценты является одним из видов акушерской патологии угрожающих здоровью и жизни женщины из-за возможного развития массивного акушерского кровотечения и связанного с ним состояния геморрагического шока.

При предлежании плаценты нередко отмечается угроза невынашивания беременности (в срок 6-33 нед.), связанная с предлежанием ветвистого хориона.

Ведущим симптомом, характеризующим течение беременности при предлежании плаценты, является повторяющееся кровотечение из половых путей, не сопровождающееся болевым синдромом, пов­торяющееся спонтанно в сроки от 12 до 40 недель.

Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у 1/3 из них к концу беременности развивается стойкая гипотония при исходной нормотонии.

Значительно реже у этих женщин возникает поздний токсикоз, который протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией, но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нару­шением концентрационной функции почек.

Плацентация в области нижнего сегмента отражается на физиологическом приросте ОЦК. Наблюдается снижение ОЦК в основном
за счет уменьшения ГО, что выражается в гиповолемии и компенсаторной
гемодилюции.

Повторные кровотечения во время беременности, а также гиповолемия и гемодилюция приводят к развитию анемии.

В родах сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полю­са плодного яйца приводят к обязательному отделению части пред­лежащей плаценты и усилению кровотечения.

Течение беременности и роды при предлежании плаценты час­то осложняются неправильным положением плода, тазовым предло­жением, недонашиванием, слабостью родовой деятельности, нару­шением течения последового периода в связи с аномалиями прик­репления плаценты, гипотоническим кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами, тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

Причина дородового кровотечения при предлежании плаценты - ее преждевременная отслойка, послеродового - атония нижнего сегмента матки и повреждение сосудистой сети шейки матки. На­рушения сократительной способности матки могут быть обусловлены внутриматочной эмболией, приводящей к развитию тяжелой гипотонии, трудно поддающейся воздействию окситотических средств. Кровотечение при предлежании плаценты, наступающее на фоне артериальной гипотонии, анемии, гиповолемии к началу родов способствуют быстрому развитию и прогрессированию геморраги­ческого шока.

Синдром ДВС при геморрагическом шоке, обусловленном предлежанием плаценты, развивается у 20-30% больных и характери­зуется прогрессирующей гипокоагуляцией (повышение времени свер­тывания цельной крови и времени рекальцификации плазмы) с пот­реблением факторов свертывания (понижение концентрации фибриногена, числа тромбоцитов и активности факторов Y, YШ) и значительной активацией фибринолиза.

При предлежании плаценты отмечается высокая перинаталь­ная смертность детей (до 10-15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдаются преждевременные роды, неправильное положение плода и его предлежание. При выражен­ной анемии у матери развивается состояние хронической гипоксии у плода. Хроническая гипоксия и врожденная гипотрофия плода наблюдаются в 15-20%
случаев.

При массивных кровотечениях у матери дети рождаются в
состоянии анемии, адинамии и шока. У большинства таких детей,
в течение первого года жизни имеется наклонность к ОРВИ, рахиту и др.

Тактика ведения

При подозрении на предлежание плаценты беременная или
роженица подлежит срочной госпитализации в родильный стационар.
Беременная с установленным диагнозом предлежания плаценты
должна находится в стационаре до родоразрешения. Тактика ведения беременной определяется общим состоянием, степенью анемизации, состоянием плода, но прежде всего характером и объемом кровотечения.

 

При небольших кровянистых выделениях /до суммарной кровопотери 250 мл - /Серов В.Н./ проводится консервативная терапия с целью пролонгирования беременности.

1. Постоянный постельный режим /после прекращения выделе­ний более активный/.

2. Применение токолитических средств: сульфат магния, но-шпа, папаверин, метацин, В-миметики /алупент, партусистен, ритодрин и др./ с учетом противопоказаний /гипотония, кровотечение и др./.

3. Седативные и транквилизаторы.

4. Для улучшения обменных процессов, нормализации белкового
и жирового метаболизма комплекс витаминов (В₁, В₆, С, Е), эссенциале.

5. Лечение анемии применение антианемической терапии, глюкокортикоидов, гемотрансфузий /Серов В.Н./.

6. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда пролонгирование беременности до 38 нед. проблематично назначение дексаметазона по 4 мг 2-3 р. в сутки не более 5-7 дней.

7. Наложение циркулярного шва на шейку матки при любом сроке беременности /от 10 до 36 нед./ - Садаускас В.М.

С позиций современного акушерства остается немного ва­риантов родоразрешения женщин с предлежанием плаценты.

Полное предлежание плаценты, установленное с помощью УЗД
является абсолютным показанием к кесареву сечению до начала
кровотечения.

При возникновении кровотечения во время беременности показано срочное оперативное родоразрешение.

При кровотечении во время родов тактика зависит от акушерской ситуаций, методом выбора надо считать операцию кесарева сечения.

Спонтанные роды допускаются при неполном предлежании пла­центы, хорошей родовой деятельности, раскрытии маточного зева на 5-6 см, суммарной кровопотере до 250 мл и прекращении крово­течения после вскрытия плодного пузыря.

При влагалищном родоразрешении развитию шока во многом способствуют различные манипуляции и операции, которые произ­водят для остановки кровотечения: низведение ножки плода, кожно-головные щипцы, вакуум-стимуляция, метрейринтер надёжно не останавливая кровотечение приводят к прогрессирующему шоку, по­тере времени необходимого для своевременного родоразрешения в интересах матери и плода.

После родоразрешения опасность массивной кровопотери и возникновения геморрагического шока не ликвидирована: наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развива­ются в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечение связано с гипотонией матки, обусловленной рас­положением плаценты в нижнем сегменте матки или внутриматочной эмболией элементами околоплодных вод, вызывающей нарушения нерв­но-мышечного аппарата матки. Консервативные мероприятия по борь­бе с кровотечением в этой ситуации должны ограничиться операцией ручного обследования послеродовой матки и в/в введением утеротоников. При их неэффективности - необходимо без промедления ре­шать вопрос об удалении матки.

Массивное кровотечение может развиться в процессе выполне­ния кесарева сечения у больной с предлежанием плаценты. В этом случае производится надвлагалищная ампутация матки. Показаниями к ее экстирпации является сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, а также прогрессирующая массивная кровопотеря /более 1,5 литров/.

Кровотечения, возникающие через 2-3 часа после кесарева сечения, следует рассматривать как коагулопатические. В связи с этим консервативные мероприятия следует ограничить наружным массажем матки и в/в введением окситоцина. Если эффект отсутст­вует, необходимо произвести релапаротомию и экстирпацию матки.