Кровотечения в третьем периоде родов

И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Для диагностики отделения плаценты используются следующие признаки:

1. Признак Шредера - после рождения плода дно сократившейся матки обычно находится около пупка, при отделении плаценты дно матки поднимается значительно выше уровня пупка и большей частью отклоняется вправо. Меняется форма матки, передне-задний ее размер уменьшается матка уплощает­ся, дно матки становится узким чем до отделения плаценты.

2. Признак Альфельда - на перерезанную пуповину накладывают около вульвы кровоостанавливающий зажим. При отделении плаценты и продвижении ее по родовым путям зажим вместе с пуповиной опускается и отходит от вульвы на 10-12 см. Опускание за­жима на меньшее расстояние не является достоверным признаком от­деления плаценты.

3. Признак Чукалова-Кюстнера При надавливании ребром ладони за симфизом пуповина при неотделившейся плаценте втягивает­ся во влагалище, при отделении ее остается на месте.

4. Признак Клейна - по указанию врача роженица произвольно тужится, при отделившейся плаценте пуповина перемешается из половой щели вперед и остается в этом положении после прекраще­ния натуживания. Тот же эффект после надавливания рукой на дно матки.

5. Признак Довженко – при глубоком вдохе пуповина при неотделившейся
плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся не втягивается.

6. Признак Штрассмана – до отделения плацента, легкая перкуссия дня матки вызывает гидродинамическую передачу толчка на сосуды пуповины. При отделении – толчок перестает ощущаться.

7. Симптом «песочных часов» - после перемещения отделившейся плаценты в область нижнего сегмента над лоном появляется выпя­чивание, ограниченное сверху поперечной бороздой, пред­ставляющее собой как бы контракционное кольцо.

Причинами развития кровотечения в третьем периода родов являют­ся нарушения процессов отделения плаценты от стенки матки или прира­щение ее. Различают относительное (ложное) и истинное приращение пла­центы. Эта патология обусловлена врастанием ворсин хориона на раз­личную глубину в стенку катки.

Если ворсины хориона связаны с губчатым или базальным слоем децидуальной оболочки, но не проникают в миометрий, приращение плаценты называется интимным или ложным (относительным) – частота 0,3-0,8%. Истин­ное приращение плаценты - это врастание ворсин хориона в мышечный слой матки - частота 0,005-0,01%.

Этиология приращения плаценты

1. Первичная, гормонально обусловленная функциональная недостаточность эндометрия, вследствие чего при беременности формируется неполноценная децидуальная оболочка, не способная в должной мере противостоять литическому действие врастающего в нее хориона.

2. Дистрофические изменения эндометрия, связанные с повторными абортами, родами, диагностическими выскабливаниями, воспалительными процессами.

3. Чрезмерная протеолитическая активность трофобласта или аномальное прикрепление плодного яйца (в нижнем сегменте матки).

С началом третьего периода родов большая или меньшая часть пла­центы, нормально связанная с децидуальной оболочкой отслаивается от стенки матки. На участке приращения плацента не отделяется, что пре­пятствует полноценной ретракции мышечных волокон в области свободной плацентарной площадки, сосуды которой зияют и кровоточат.

Клиника

 Основной симптом этой патологии кровотечение. Показателя­ми патологического прикрепления плаценты является длительность последового периода более 20 минут и отсутствие признаков отделения пла­центы, прогрессирующее повышение тонуса матки и усиление схваток. Появление умеренных темно-кровянистых выделений из влагалища - приз­нак начальной фазы отделения плаценты, однако полного отделения плаценты при приращении не происходит.

Лечение

Если кровопотеря достигает 250 мл, признаки отделения плаценты отрицательные при отсутствии кровотечения плацента не отде­ляется а течение 30 минут, производится операция ручного отделения плаценты.

При относительном приращении плаценты сравнительно легко можно отделить плаценту от стенки матки и выделить её. Определяют целость последа путем осмотра его. Если в процессе операции ребро ладони акушера проникая между плацентарной тканью и стенкой матки, встречает серьезное препятствие, приращение плаценты следует считать истинным. Единствен­ным методом остановки кровотечения при этом осложнении является экстренная операция в объеме надвлагалищной ампутации матки или (при шеечном расположении плаценты) - экстирпация матки без придатков. Одновременно с остановкой кровотечения производится адекватное по времени и объему восполнение крови.

Задержка после в матке может быть в результате ущемления отделившегося после при спазме внутреннего сегмента или шейки матки. Признаки отделения плаценты положительные.

Лечение

1. Катетеризация мочевого пузыря, спазмолитики и сокращающие средства (2-4 мл но-шпы и I мл окситоцина), можно повторить через 15 минут. Последовательно применяется однократная попытка выделения последа по Абуладзе и Креде-Лазаревича после дачи наркоза. При отсутствии эффекта произ­вести операцию ручного отделения последа.