Кафедра акушерства и гинекологии № 1

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

 

Т Е М А: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1

                                                                             Плеханова Л.М.

 

 

                                                                             Утверждено на заседании кафедры

                                                                             «____»___________________2006 г.

                                                                             Зав.кафедрой___________________

                                                                             Профессор Медведев Б.И.

 

 

2006 год

Тема: Акушерские кровотечения

Учебная цель: Ознакомить студентов с принципами оказания неотложной помощи при кровотечении во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Изучить диагностику и клинику.

 

Студент должен знать:

· Причины кровотечений во время беременности, родах и в раннем послеродовом периоде

· Диагностику кровотечений

· Мероприятия по остановке кровотечений

 

Студент должен уметь:

· Провести мероприятия по профилактике кровотечения в родах и в раннем послеродовом периоде

· Определить величину кровопотери по отношению объёма теряемой крови к массе тела роженицы

· Проводить последовательно мероприятия при возникновении кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

· Проводить терапию, направленную на возмещение кровопотери

 

Содержание темы: «Акушерские кровотечения»

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты – прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки.

Частота этой патологии среди всех случаев беременности составляет по данным литературы 0,2-0,8%.

Этиология

Факторами предрасполагающими к предлежанию плаценты являются дистрофические, воспалительные и рубцовые изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки.

Значение этих факторов подтверждает данные о высокой частоте отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у беременных с предлежанием плаценты.

У первобеременных эта патология встречается редко и может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.

В последние годы в связи с развитием УЗД была доказана возможность миграции плаценты во время беременности. Миграцию плаценты связывают с изменениями архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности.

Классификация

В зависимости от степени перекрытия плацентой области внутреннего зева шейки матки различают:

· Полное предлежание плаценты

· Неполное

В клинической практике при раскрытии маточного зева на 5-6 см можно диагностировать вариант предлежания:

· Центральное

· Боковое

· Краевое

Очень редким вариантом предлежания плаценты является её расположение не только в нижнем сегменте, но и в шеечном канале:

· Шеечно-перешеечная плацента.

Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край её, находясь ближе 7 см от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел.

Клиника

Клинику предлежания плаценты характеризует один ведущий симптом –повторяющиеся кровотечения из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть длительным, значительным по количеству теряемой крови, появляться спонтанно в сроки от 12 до 40 нед. беременности. В ранние сроки беременности – 16-28 недель кровотечение расценивается как симптом позднего выкидыша. Кровотечение всегда является наружным, без образования ретроплацентарной гематомы. После 26-28 недель кровотечение могут провоцировать физические нагрузки, половой акт, дефекация, влагалищное исследование. Состояние женщины и плода соответствует объему кровопотери.

Диагностика

Диагноз предлежания плаценты ставится на основании данных анамнеза, объективного и инструментального исследований.

Установить диагноз помогают указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности.

При наружном акушерском исследовании выявляют:

· Высокое стояние над входом в таз предлежащей части

· Затруднение в определении предлежащей части (в случае расположения плаценты по передней стенке матки)

· Неправильное положение плода (поперечное, косое)

· При аускультации выслушивается шум сосудов на стороне расположения плаценты.

С целью исключения ряда патологических состояний (рак, полипоз, разрыв варикозного узла и др.), являющихся возможным источником кровотечения рекомендуется осторожный визуальный осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

При внутреннем исследовании в случае предлежания плаценты определяется тестоватость, пастозность сводов.

В случае проходимости цервикального канала над внутренним зевом определяется плацентарная ткань, перекрывающая его полностью или частично.

Проводить внутренние исследования с целью уточнения диаг­ноза не следует из-за опасности усиления кровотечения. Показа­нием к нему является решение вопроса о методе родоразрешения при продолжающемся кровотечении. Внутреннее исследование производят в операционном блоке, развернутом для выполнения немед­ленной лапаротомии.

В настоящее время ведущими в диагностике предлежания пла­центы являются специальные методы определения локализации пла­центы:

· ультразвуковое сканирование

· сцинтиграфия

· тепловидение

· контрастная вазография.

Тактика ведения

При подозрении на предлежание плаценты беременная или
роженица подлежит срочной госпитализации в родильный стационар.
Беременная с установленным диагнозом предлежания плаценты
должна находится в стационаре до родоразрешения. Тактика ведения беременной определяется общим состоянием, степенью анемизации, состоянием плода, но прежде всего характером и объемом кровотечения.

 

При небольших кровянистых выделениях /до суммарной кровопотери 250 мл - /Серов В.Н./ проводится консервативная терапия с целью пролонгирования беременности.

1. Постоянный постельный режим /после прекращения выделе­ний более активный/.

2. Применение токолитических средств: сульфат магния, но-шпа, папаверин, метацин, В-миметики /алупент, партусистен, ритодрин и др./ с учетом противопоказаний /гипотония, кровотечение и др./.

3. Седативные и транквилизаторы.

4. Для улучшения обменных процессов, нормализации белкового
и жирового метаболизма комплекс витаминов (В₁, В₆, С, Е), эссенциале.

5. Лечение анемии применение антианемической терапии, глюкокортикоидов, гемотрансфузий /Серов В.Н./.

6. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда пролонгирование беременности до 38 нед. проблематично назначение дексаметазона по 4 мг 2-3 р. в сутки не более 5-7 дней.

7. Наложение циркулярного шва на шейку матки при любом сроке беременности /от 10 до 36 нед./ - Садаускас В.М.

С позиций современного акушерства остается немного ва­риантов родоразрешения женщин с предлежанием плаценты.

Полное предлежание плаценты, установленное с помощью УЗД
является абсолютным показанием к кесареву сечению до начала
кровотечения.

При возникновении кровотечения во время беременности показано срочное оперативное родоразрешение.

При кровотечении во время родов тактика зависит от акушерской ситуаций, методом выбора надо считать операцию кесарева сечения.

Спонтанные роды допускаются при неполном предлежании пла­центы, хорошей родовой деятельности, раскрытии маточного зева на 5-6 см, суммарной кровопотере до 250 мл и прекращении крово­течения после вскрытия плодного пузыря.

При влагалищном родоразрешении развитию шока во многом способствуют различные манипуляции и операции, которые произ­водят для остановки кровотечения: низведение ножки плода, кожно-головные щипцы, вакуум-стимуляция, метрейринтер надёжно не останавливая кровотечение приводят к прогрессирующему шоку, по­тере времени необходимого для своевременного родоразрешения в интересах матери и плода.

После родоразрешения опасность массивной кровопотери и возникновения геморрагического шока не ликвидирована: наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развива­ются в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечение связано с гипотонией матки, обусловленной рас­положением плаценты в нижнем сегменте матки или внутриматочной эмболией элементами околоплодных вод, вызывающей нарушения нерв­но-мышечного аппарата матки. Консервативные мероприятия по борь­бе с кровотечением в этой ситуации должны ограничиться операцией ручного обследования послеродовой матки и в/в введением утеротоников. При их неэффективности - необходимо без промедления ре­шать вопрос об удалении матки.

Массивное кровотечение может развиться в процессе выполне­ния кесарева сечения у больной с предлежанием плаценты. В этом случае производится надвлагалищная ампутация матки. Показаниями к ее экстирпации является сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, а также прогрессирующая массивная кровопотеря /более 1,5 литров/.

Кровотечения, возникающие через 2-3 часа после кесарева сечения, следует рассматривать как коагулопатические. В связи с этим консервативные мероприятия следует ограничить наружным массажем матки и в/в введением окситоцина. Если эффект отсутст­вует, необходимо произвести релапаротомию и экстирпацию матки.

Этиология

Основным фактором, предрасполагающим к развитию отслойки плаценты, являются заболевания, в патогенезе которых сущест­венную роль играет повышенная проницаемость и ломкость капилляров, вызывающих хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: поздний токсикоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, В₁₂ - фолиеводефицитная анемия, инфекционно-аллергические васкулиты и др.

Этому осложнению всегда предшествуют хронические наруше­ния маточно-плацентарного кровообращения в виде последователь­но возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови, эритроцитов, их агрегацией, лизосом. При отслойке плаценты возникший экстравазат и выделяющиеся в процессе разрушения клеток биогенные амины и тромбопластины  «запускают» механизмы нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции. Факторами, способствующими возникновению острой формы синдрома ДВС при ПОНРП являются: маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов и попадание  тромбопластических тканевых субстанций в материнский кровоток, а при сопутствующей эмболии околоплодными водами - прямая активация системы гемостаза, легочная гипертензия, гипоксемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Неспецифические общепатологические нарушения, возникающие при острой форме синдрома ДВС, обуславливает клинические проявления, в основе которых лежат недостаточность периферического и органного кровообращения, глубокие нарушения – следствие микротромбоза жизненно важных органов (почки, печень, легкие, ЦНС), а также кровоточивость вследствие коагулопатии и тромбоцитопатии потребления.

Активация факторов свертывания крови и микротромбоз при­водят к репаративному фибринолизу. При этом фибринолиз при­нимает, как правило, генерализованный характер, в результате чего повреждаются циркулирующие факторы свертывания крови, что ещё более усугубляет коагулопатию.

Есть основания считать, что в основе пускового механиз­ма ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнскими и плодовыми тканями. В результате которого наступает реакция отторжения. Этим можно объяснить отслойку плаценты у моло­дых, практически здоровых первобеременных.

Малодоказательны такие этиологические моменты как морфо­логические изменения стенки матки и механические факторы.

Классификация

В зависимости от размеров отслоившегося участка разли­чают:

- частичную преждевременную отслойку плаценты.

- полную

Течение

ПОНРП чаще развивается у первородящих женщин. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности поздним токсикозом, как правило, длительно текущим, сочетающимся с тем или иным соматическим заболе­ванием. В процессе беременности у этих групп женщин нередко прогрессирует тромбоцитопатия, в тоже время гематокрит, кон­центрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше чем в случае физиологического протекания беременности. Ухуд­шая условия периферического кровотока указанные изменения наряду с изменениями в системе гемостаза, приводят к развитию хронической формы синдрома ДВС. ПОНРП развивается в тех случаях, когда осложнение беременности /чаще токсикоз/ про­текает с преимущественным поражением системы маточно-плацентарного кровообращения. Синдром ДВС не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из одной, хронической формы, в другую – острую.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП выделяют два варианта течения этого осложнения (Репина М.А.):

1. С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с генерализацией фибринолиза.

2. С развитием тяжелой функциональной недостаточности жиз­ненно важных органов /мозг, печень, почки, легкие/.

Второй вариант, как правило, развивается на фоне длительно текущего не леченного токсикоза и, как правило, происходит во время беременности.

Различный характер клинического течения отслойки плаценты связан с особенностями нарушений системы гемостаза, в первую очередь, с состоянием системы фибринолиза.

Длительное потребление факторов свертывания при хрони­ческом течении синдрома ДВС неизбежно приводит к истощению защитной системы фибринолиза, перманентно находящейся в состоянии повышенной активности. При переходе синдрома ДВС в острую форму в связи с ПОНРП истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирущих микросвертков, что приводит к тяжелой обструк­ции микрокровотока. Клинически это проявляется в развитии коматозного состояния, острой почечно-печеночной системы фибринолиза происходит генерализация кровотечения при отслойке плаценты.

Клиника

Клиническое течение ПОНРП зависит от состояния системы коагуляции, степени отслойки плаценты, тяжести сопут­ствующей патологии /поздний токсикоз/.

Осложнение возникает остро. Симптоматика складывается из нескольких важнейших признаков.

- Болевой синдром имеет место практически у каждой женщи­ны, в 70% возникают острые боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента. Болевой синдром характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии. При истечении крови наружу может быть не выражен /слабо выражен/.

- Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать.

Поскольку объём кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000,0 вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиповолемии на этом этапе нарушается мало, а клинические признаки кровопотери могут быть мало выражены.

Тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, одышка свидетельствуют о развитии при отслойке плаценты геморрагического шока.

Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, может быть увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки наиболее характерны для ретроплацентарной гематомы.

Рано проявляются симптомы прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода и быстро наступает его гибель.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения /кровопотеря как правило 1000,0 и более/ могут появиться клинические симптомы коагулопатии: петехиальная сыпь, образование гематом и кровоточивость в местах инъекций и др.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки тяжёлой недостаточности жизненно важных органов, обусловлен­ные токсикозом, олигоанурия, нарушение мозгового кровообраще­ния в виде эклампсий, комы и др.

Клинические проявления осложнения выражены, если отсла­ивается 1/4-1/3 плаценты и более.

 Диагностика

Диагноз ПОНРП устанавливается на основании описанных клинических признаков.

Значительные возможности имеет УЗД; она позволяет опре­делить начальные стадии этой патологии.

После родоразрешения диагноз подтверждается по виду материнской части плаценты /наличие гематомы, фасеток, вдавлений при неполной отслойке плаценты/.

Тактика ведения

Акушерская тактика при ПОНРП должна быть направлена па предупреждение геморрагического шока, протекающего при данной патологии особенно тяжело вследствие выраженных гемостазиологических изменений.

С точки зрения ведения больных с преждевременной отслойкой плаценты нецелесообразно делить последнюю на частичную и полную, легкой, средней и тяжелой степени. Появление клинических признаков отслойки всегда свидетельствует о развитии тяжелого осложнения независимо от того, отделилась плацента на 1/4-1/3 или полностью, и, следовательно, для его устранения требуется безотлагательное вмешательство.

При установлении диагноза ПОНРП женщина должна быть родоразрешена по жизненным показаниям в течение I часа /Серов В.Н./. Выбор способа родоразрешения в первую очередь зависит от степени тяжести больной и времени возникновения отслойки, значительно реже от состояния родовых путей.

Лечение

Лечение ПОНРП оперативное.

Во время беременности и в I и П периодах родов показано экстренное кесарево сечение с предварительной амниотомией.

Во П периоде родов при наличии условий родоразрешение осуществляется применением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец.

При поперечном положении второго плода из двойни - акушерский поворот с экстракцией плода.

При наличии мертвого плода показана краниотомия.

К особенностям кесарева сечения при преждевременной отслойке плаценты следует отнести необходимость тщательного осмотра матки для исключения маточно-плацентарной апоплексии, наличие которой является показанием для её экстирпации.

В отдельных случаях при небольших участках имбибиции допускается ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с дренированием брюшной полости.

Во всех случаях при родоразрешении через естественные родовые пути с целью быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты и контрольное обследо­вание стенок матки для исключения её разрыва в месте апоплексии.

Если у женщин с отслойкой плаценты в раннем послеродовом периоде возникает кровотечение, то наиболее вероятно, что оно имеет коагулопатический характер вследствие ингибирования сократительной деятельности гладких мышц матки продуктами распада фибрина и фибриногена. Консервативные мероприятия как правило неэффективны. Из них допустимо ручное обследование послеродовой матки, а при отсутствии эффекта – экстирпация её.

При возникновении кровотечения после кесарева сечения показаны релапаротомия и экстирпация матки.

Одновременно с операцией проводится лечение гиповолемического шока, гемостазиологических нарушений, дыхательной недостаточности.

Профилактикой ПОНРП является своевременное родоразрешение беременных у которых беременность осложняется длительно текущим поздним токсикозом и тяжелым соматическим заболева­нием.

 

Клиника

 Основной симптом этой патологии кровотечение. Показателя­ми патологического прикрепления плаценты является длительность последового периода более 20 минут и отсутствие признаков отделения пла­центы, прогрессирующее повышение тонуса матки и усиление схваток. Появление умеренных темно-кровянистых выделений из влагалища - приз­нак начальной фазы отделения плаценты, однако полного отделения плаценты при приращении не происходит.

Лечение

Если кровопотеря достигает 250 мл, признаки отделения плаценты отрицательные при отсутствии кровотечения плацента не отде­ляется а течение 30 минут, производится операция ручного отделения плаценты.

При относительном приращении плаценты сравнительно легко можно отделить плаценту от стенки матки и выделить её. Определяют целость последа путем осмотра его. Если в процессе операции ребро ладони акушера проникая между плацентарной тканью и стенкой матки, встречает серьезное препятствие, приращение плаценты следует считать истинным. Единствен­ным методом остановки кровотечения при этом осложнении является экстренная операция в объеме надвлагалищной ампутации матки или (при шеечном расположении плаценты) - экстирпация матки без придатков. Одновременно с остановкой кровотечения производится адекватное по времени и объему восполнение крови.

Задержка после в матке может быть в результате ущемления отделившегося после при спазме внутреннего сегмента или шейки матки. Признаки отделения плаценты положительные.

Лечение

1. Катетеризация мочевого пузыря, спазмолитики и сокращающие средства (2-4 мл но-шпы и I мл окситоцина), можно повторить через 15 минут. Последовательно применяется однократная попытка выделения последа по Абуладзе и Креде-Лазаревича после дачи наркоза. При отсутствии эффекта произ­вести операцию ручного отделения последа.

Клиника

 Кровотечение возникает только при глубоких разрывах шейки матки, оно может быть профузным при повреждении шеечно-влагалищных ветвей маточной артерии и начинается вслед за рождением плода. На го­ловке и туловище новорожденного нередко бывает кровь, излившаяся из поврежденных сосудов, кровотечение постоянное при хорошо сократившейся матке.

Диагностика

Осмотр родовых путей в зеркалах.

Лечение

Ушивание разрывов.

Гипотония матки

Причины - нарушения сократительной функции матки, перерастяжение матки, нарушение мозгового кровообращения, врожденная и приобретенная неполноценность матки.

При гипотонии матки в отличие от атонии (полная утрата сократи­тельной деятельности) имеется ответное мышечное сокращение на механи­ческое, термическое или медикаментозное раздражение. Атония матки встречается редко и ей предшествует обычно гипотоническое состояние матки. Клинические проявления гипотонии матки: сразу или спустя не­которое времяпосле рождения последа возникает кровотечение непостоян­ного характера; матка дряблая, дно ее поднимается до уровня пупка. При атонии матка не сокращается, не реагирует на сокращение и плохо контурируется, кровотечение носит постоянный характер.

Лечение. Оказание помощи при гипо- и атонических состояниях носит неотложный /экстренный характер и включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и на восстановление жизненных функций.

Мероприятия по остановке кровотечения:

1. Вывести мочу катетером

2. Холод на низ живота

3. Наружный прерывистый массаж матки

4. Внутривенно ввести метилэргометрин 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы

5. При кровопотере 250 мл и более: операция ручного обследования полости матки

6. При отсутствии эффекта, кровопотере 700-800 мл необходимо готовиться к операции - надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки. Во время подготовки к операции разворачивается операционная, производится эфирная тампонада заднего свода и прижатие брюшной аорты.

7. При отсутствии эффекта нужно произвести перевязку внутренних подвздошных артерий или эмболизацию внутренних подвздошных артерий.

 

Лечение атонии матки – немедленная экстирпация матки.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

"Геморрагический шок" - состояние, связанное с острым и мас­сивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродо­вом периоде, выражающееся резким снижением ОЦК, сердечного выбро­са и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных меха­низмов и реакций.

Синдром ДВСК является неспецифической реакцией системы гемостаза, сопровождающей различные критические состояния орга­низма. Он проявляется активизацией коагуляционного звена гемостаза с образованием множественных тромбов в системе микроцир­куляции и повышением фибринолиза.

Синдром ДВСК патогенетически тесно связан с геморрагичес­ким шоком. С одной стороны, острый синдром ДВСК является осложнением тяжелого геморрагического шока. С другой стороны, хроническая и подострая форма ДВСК, встречающаяся при некоторых формах гине­кологической патологии, создает фон, своего рода предрасполо­женность к быстрому развитию шока.

 

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

"Шок" - понятие не только описательное, но и собирательное. Шок - прежде всего термин, клинический.

Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в резуль­тате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и с-м полиорганной и полисистемной недостаточности. Для акушерского геморрагического шока характерно наличие П-Ш стадии острого синдрома ДВС, проявляющегося длительным коагулопатическим кровоте­чением.

Патогенез геморрагического шока:

· кризис макроциркуляции

· острая кровопотеря

· снижение ОЦК,

· снижение венозного возврата

· снижение сердечного выброса

· активация симпатико-адреналовой системы

· спазм ёмкостных сосудов

· компенсаторная централизация кровообращения

· Переход жидкости в сосудистое русло аутогемодилюция

Кризис микроциркуляции – прекращение  кровотока в сосудах обмена ------ ишемия тканей — нарастает концентрация кислых метаболитов —— агрегация эритроцитов — секвестрация крови — нарушение всех видов метаболизма, расстройство деятельности ферментных систем.

Вследствие массивной кровопотери возникают многочисленные нарушения, введено понятие о синдроме множественной органной недостаточности /с-м полиорганной и полисистемной недостаточности, с-м шокового легкого, печени, почек, мозга, гемостаза. Существует понятие и «шоковая плацента», которая впоследствии ведет к развитию синдром «шоковой матки».

По мере нарушения микроциркуляции изменяется плацентарный кровоток: обширное микроциркуляторное русло плаценты забивается агрегатами, что ведет к снижению фетоплацентарного кровотока и гипоксие плода. В результате ишемии плаценты активные метаболиты и повреждающие факторы вызывают отек интерстиция матки, нарушение её сократительной способности. Наиболее характерным клиническим признаком «шоковой матки» является отсутствие сократимости в ответ на введение утеротоников. Финальной стадией с-ма "шоковом матки" является матка Кювелера.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие I л /т.е. кровопотеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на I кг массатела/.

Причины кровотечений

1. ПОНРП

2. Разрыв матки

3. Предлежание плаценты

4. Нарушение отделения плаценты

5. Гипс- и атонические кровотечения

 

Диагностика акушерского геморрагического шока

Клинически по степени тяжести геморрагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный; обратимый и необратимый.

Компенсированный шок обусловлен потерей объёма крови, которая хорошо компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятель­ности функционального характера. Сознание больной обычно сохра­нено. Кожные покровы бледные, конечности холодные, обращают на себя внимание спавшиеся подкожные вены на руках. Пульс - слабо­го наполнения, АД не изменяется. Важный с-м шока - олигурия: количество выделяемой мочи снижается наполовину или более /при норме 1,0-1,2 мл/мин /. ЦВД снижено /норма 80-120 мм вод.ст./.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок - даль­нейшее усугубление расстройств кровообращения. Снижение АД - артериальная гипотония - кардинальный симптом, свидетельствующий о расстройстве гемодинамики и невозможности её компенсации за счет централизации кровообращения. Пульс - 120-140 уд/мин. Низ­кое ЦВД, бледность, цианоз, холодный пот, олигурия.

Необратимый геморрагический шок стадия еще более глубоких нарушений капилляростаз, плазморрагия, агрегация эритроцитов, крайнее ухудшение органного кровотока, декомпенсированная гипо­тония, метаболический ацидоз. АД менее 60 мм рт.ст. Расстройства сознания, олигурия, анурия.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

 РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА /по Рябову Г.А.,1979/

 

Стадии шока	Клинические симптомы	Кровопотеря в % к ОЦК и её объем
Норма	Отсутствуют, АД нормальное	10%; 500-450
I стадия	Умеренная тахикардия, гипотония слабо выражена                 либо отсутствует. Снижение ЦВД. Умеренная одышка, похолодание конечностей	15-20%; 700-1200 мл
П стадия	Частота сердечных сокращений 120-140 в мин, низкое пульсовое АД /САД ниже 100/, низкое ЦВД бледность, цианоз, холодный пот, олигурия	25-45%; 1200-2000
Ш стадия	Гипотония: АД ниже 60 мм рт.ст., более 12 час., ЧСС 140 уд/мин и более. Сознание отсутствует. Анурия	Более 50%; Более 2000

 

Для оценки тяжести состояния больных используют шоковый индекс - отношение ЧСС к величине систолического АД. /В норме ЧСС - 60 уд/мин, АД - 120 мм рт.ст. ЧСС/АД = 60:120=0,5-0,54/. При кровопотере 20-30% ОЦК, ЧСС - 100 уд/мин, АД 100 мм рт.ст. Ш.И.=1. 30-50% ОЦК ЧСС 120 в мин, АД-80 мм рт.ст. Ш.И. - 1,5.

В акушерстве установлен факт, что в зависимости от многих условий, в частности кровопотери, преморбидного фона, метода родоразрешения, геморрагический шок может развиться при любой по объёму кровопотери. Следовательно, сам по себе объём кровопотери еще не определяет степень тяжести состоящая, поэтому степень тяжести можно установить только на основании комплекса клинико-лабораторных данных. В необходимый комплекс экспресс-диагнос­тики степени тяжести шока следует включить такой доступный клинический показатель, как скорость и длительность восстановления устойчивости гемодинамики и адекватного диуреза в ответ на дозированную объёмную нагрузку. При шоке основное значение приобретают и скорость возмещения кровопотери, и скорость про­ведения оперативного вмешательства, выполняемого для окончатель­ной остановки кровотечения. Именно поэтому справедливо считают, что геморрагический шок является следствием кровопотери, которую либо не успели возместить, либо возмещали с опозданием и такти­ческими ошибками. Нельзя также ориентироваться только на величи­ну АД, которое может быть нормальным, несмотря на наличие совокупности других признаков, указывающих на Ш ст. шока. Шок - это прежде всего поражение системы кровообращения, поэтому чрез­вычайно важна возможность тестирования показателей центральной гемодинамики /ЦВД, ОЦК, МОС/ и микроциркуляции /кровоток в ног­тевом ложе, конъюнктиве, содержание лактата/, а также изменение вязкости крови /гематокрит/, её свертываемости, и, конечно, вели­чина кислородной ёмкости крови, т.к. тяжелая кислородная недос­таточность - центральный механизм, способствующий переходу обрати­мой ситуации в необратимую.

 

 

Предполагаемый объём кровопотери

 

Роды и характер вмешательства	Предполагаемая кровопотеря, мл
Физиологические роды	100-350
Акушерские щипцы	150-400
Ушивание обширного разрыва влагалища	300-500
Ручное отделение плаценты	300-800
Выскабливание матки	250-500
Рождение мертвого плода	200-1500
Кесарево сечение	600-1500

 

Предполагаемый объём кровопотери при осложненном течении бере­менности и родов

1. Разрыв трубы при внематочной беременности 500-1200 мл

2. Предлежание последа 1000-2000 с быстрым присоединением симп­томов геморрагического шока.

3. ПОНРП - 600-2500 мл

4. Выкидыш и криминальный аборт - 750-1500 мл.

5. Разрыв матки по рубцу 500-2000 мл.

6. Гипотония матки 800-2500 мл.

7. Травма мягких тканей до 1500 мл.

8. Повторное кесарево сечение - 1000-2000 мл.

Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании комплекса симптомов и показателей:

1. Характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей.

2. Оценка пульса, дыхания,

3. Измерение АД

4. Шоковый индекс

5. Почасовой диурез

6. ЦВД

7. Гематокрит, гемоглобин.

8. КОС крови

9. Градиент температуры

10. Трех пробирочная проба.

 

I/ По цвету и температуре кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа, даже при сниженных цифрах АД свидетельствует о хорошем периферическом кровотоке. Холодная кожа, бледная при нормальных или даже несколько повышенных цифрах АД говорят о централизации кровообращения и нарушении периферического крово­обращения. Мраморность кожных покровов и акроцианоз - глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающаяся необратимость состояния.

2/ Пульс - тахикардия указывает на гиповолемию и острую сердечную недостаточность.

3/ Шоковый индекс - в норме 0,1; при снижении ОЦК на 20-30% около 1,0; при снижении ОЦК на 30-50% около 1,5. При шоковом индексе состояние больной внушает серьёзное опасение, а при 1,5 - жизнь больной под угрозой.

4/ Почасовой диурез - характеризует органный кровоток. Снижение до 30 мл/час - недостаточность периферического крово­обращения, менее 15мл/час - свидетельствует о приближении необ­ратимости декомпенсированного шока.

5/ ЦВД - в норме 80-120 мм вод.ст., ниже 50- выраженная гиповолемия, требующая немедленного восполнения, более 140 мм вод.ст. - декомпенсация сердечной деятельности, необходимость кардиальной терапии.

6/ Гематокрит - свидетельствует об адекватности или неадек­ватности кровообращения в норме = 43% (0,43 г/л),ниже 30% -угрожающий с-м, ниже 25% - тяжелая степень кровопотери.

7/ КОС. Для геморрагического шока характерен метаболический ацидоз, который может сочетаться с дыхательным.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

1. Лечение проводят совместно акушер-гинеколог и реаниматолог, в случае необходимости - гематолог-коагулолог.

2. Лечение должно быть ранним и комплексным.

3. Остановка кровотечения - ведущий специфический компонент терапии. Главное условие - остановка должна быть немедленная и надежная.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия.

 

Основные принципы лечения геморрагического шока

1. Остановка кровотечения.

2. Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции.

3. Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза 4%р-ром гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг веса.

4. Введение глюкокортикоидных гормонов /0,7-1,5 гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона и дексаметазона/.

5. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час с по­мощью малых доз лазикса /по 10-20 мг/ после введения каждого литра жидкости. Профи