Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки во время беременности или в I и П периодах родов. Частота данной патологии не превышает 0,3-0,5% по отношению ко всем случаям беременности. Этиология Основным фактором, предрасполагающим к развитию отслойки плаценты, являются заболевания, в патогенезе которых существенную роль играет повышенная проницаемость и ломкость капилляров, вызывающих хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: поздний токсикоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, В12 - фолиеводефицитная анемия, инфекционно-аллергические васкулиты и др. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови, эритроцитов, их агрегацией, лизосом. При отслойке плаценты возникший экстравазат и выделяющиеся в процессе разрушения клеток биогенные амины и тромбопластины «запускают» механизмы нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции. Факторами, способствующими возникновению острой формы синдрома ДВС при ПОНРП являются: маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов и попадание тромбопластических тканевых субстанций в материнский кровоток, а при сопутствующей эмболии околоплодными водами - прямая активация системы гемостаза, легочная гипертензия, гипоксемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Неспецифические общепатологические нарушения, возникающие при острой форме синдрома ДВС, обуславливает клинические проявления, в основе которых лежат недостаточность периферического и органного кровообращения, глубокие нарушения – следствие микротромбоза жизненно важных органов (почки, печень, легкие, ЦНС), а также кровоточивость вследствие коагулопатии и тромбоцитопатии потребления. Активация факторов свертывания крови и микротромбоз приводят к репаративному фибринолизу. При этом фибринолиз принимает, как правило, генерализованный характер, в результате чего повреждаются циркулирующие факторы свертывания крови, что ещё более усугубляет коагулопатию.
Есть основания считать, что в основе пускового механизма ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнскими и плодовыми тканями. В результате которого наступает реакция отторжения. Этим можно объяснить отслойку плаценты у молодых, практически здоровых первобеременных. Малодоказательны такие этиологические моменты как морфологические изменения стенки матки и механические факторы. Классификация В зависимости от размеров отслоившегося участка различают: - частичную преждевременную отслойку плаценты. - полную Течение ПОНРП чаще развивается у первородящих женщин. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности поздним токсикозом, как правило, длительно текущим, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. В процессе беременности у этих групп женщин нередко прогрессирует тромбоцитопатия, в тоже время гематокрит, концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше чем в случае физиологического протекания беременности. Ухудшая условия периферического кровотока указанные изменения наряду с изменениями в системе гемостаза, приводят к развитию хронической формы синдрома ДВС. ПОНРП развивается в тех случаях, когда осложнение беременности /чаще токсикоз/ протекает с преимущественным поражением системы маточно-плацентарного кровообращения. Синдром ДВС не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из одной, хронической формы, в другую – острую. При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП выделяют два варианта течения этого осложнения (Репина М.А.): 1. С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с генерализацией фибринолиза. 2. С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов /мозг, печень, почки, легкие/. Второй вариант, как правило, развивается на фоне длительно текущего не леченного токсикоза и, как правило, происходит во время беременности.
Различный характер клинического течения отслойки плаценты связан с особенностями нарушений системы гемостаза, в первую очередь, с состоянием системы фибринолиза. Длительное потребление факторов свертывания при хроническом течении синдрома ДВС неизбежно приводит к истощению защитной системы фибринолиза, перманентно находящейся в состоянии повышенной активности. При переходе синдрома ДВС в острую форму в связи с ПОНРП истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирущих микросвертков, что приводит к тяжелой обструкции микрокровотока. Клинически это проявляется в развитии коматозного состояния, острой почечно-печеночной системы фибринолиза происходит генерализация кровотечения при отслойке плаценты. Клиника Клиническое течение ПОНРП зависит от состояния системы коагуляции, степени отслойки плаценты, тяжести сопутствующей патологии /поздний токсикоз/. Осложнение возникает остро. Симптоматика складывается из нескольких важнейших признаков. - Болевой синдром имеет место практически у каждой женщины, в 70% возникают острые боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента. Болевой синдром характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии. При истечении крови наружу может быть не выражен /слабо выражен/. - Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объём кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000,0 вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиповолемии на этом этапе нарушается мало, а клинические признаки кровопотери могут быть мало выражены. Тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, одышка свидетельствуют о развитии при отслойке плаценты геморрагического шока. Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, может быть увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки наиболее характерны для ретроплацентарной гематомы. Рано проявляются симптомы прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода и быстро наступает его гибель. При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения /кровопотеря как правило 1000,0 и более/ могут появиться клинические симптомы коагулопатии: петехиальная сыпь, образование гематом и кровоточивость в местах инъекций и др. Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки тяжёлой недостаточности жизненно важных органов, обусловленные токсикозом, олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения в виде эклампсий, комы и др. Клинические проявления осложнения выражены, если отслаивается 1/4-1/3 плаценты и более. Диагностика Диагноз ПОНРП устанавливается на основании описанных клинических признаков. Значительные возможности имеет УЗД; она позволяет определить начальные стадии этой патологии. После родоразрешения диагноз подтверждается по виду материнской части плаценты /наличие гематомы, фасеток, вдавлений при неполной отслойке плаценты/. Тактика ведения Акушерская тактика при ПОНРП должна быть направлена па предупреждение геморрагического шока, протекающего при данной патологии особенно тяжело вследствие выраженных гемостазиологических изменений.
С точки зрения ведения больных с преждевременной отслойкой плаценты нецелесообразно делить последнюю на частичную и полную, легкой, средней и тяжелой степени. Появление клинических признаков отслойки всегда свидетельствует о развитии тяжелого осложнения независимо от того, отделилась плацента на 1/4-1/3 или полностью, и, следовательно, для его устранения требуется безотлагательное вмешательство. При установлении диагноза ПОНРП женщина должна быть родоразрешена по жизненным показаниям в течение I часа /Серов В.Н./. Выбор способа родоразрешения в первую очередь зависит от степени тяжести больной и времени возникновения отслойки, значительно реже от состояния родовых путей. Лечение Лечение ПОНРП оперативное. Во время беременности и в I и П периодах родов показано экстренное кесарево сечение с предварительной амниотомией. Во П периоде родов при наличии условий родоразрешение осуществляется применением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец. При поперечном положении второго плода из двойни - акушерский поворот с экстракцией плода. При наличии мертвого плода показана краниотомия. К особенностям кесарева сечения при преждевременной отслойке плаценты следует отнести необходимость тщательного осмотра матки для исключения маточно-плацентарной апоплексии, наличие которой является показанием для её экстирпации. В отдельных случаях при небольших участках имбибиции допускается ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с дренированием брюшной полости. Во всех случаях при родоразрешении через естественные родовые пути с целью быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты и контрольное обследование стенок матки для исключения её разрыва в месте апоплексии. Если у женщин с отслойкой плаценты в раннем послеродовом периоде возникает кровотечение, то наиболее вероятно, что оно имеет коагулопатический характер вследствие ингибирования сократительной деятельности гладких мышц матки продуктами распада фибрина и фибриногена. Консервативные мероприятия как правило неэффективны. Из них допустимо ручное обследование послеродовой матки, а при отсутствии эффекта – экстирпация её. При возникновении кровотечения после кесарева сечения показаны релапаротомия и экстирпация матки. Одновременно с операцией проводится лечение гиповолемического шока, гемостазиологических нарушений, дыхательной недостаточности. Профилактикой ПОНРП является своевременное родоразрешение беременных у которых беременность осложняется длительно текущим поздним токсикозом и тяжелым соматическим заболеванием.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 52; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.216.163 (0.014 с.) |