Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки во время беременности или в I и П периодах родов.

Частота данной патологии не превышает 0,3-0,5% по отношению ко всем случаям беременности.

Этиология

Основным фактором, предрасполагающим к развитию отслойки плаценты, являются заболевания, в патогенезе которых сущест­венную роль играет повышенная проницаемость и ломкость капилляров, вызывающих хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: поздний токсикоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, В₁₂ - фолиеводефицитная анемия, инфекционно-аллергические васкулиты и др.

Этому осложнению всегда предшествуют хронические наруше­ния маточно-плацентарного кровообращения в виде последователь­но возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови, эритроцитов, их агрегацией, лизосом. При отслойке плаценты возникший экстравазат и выделяющиеся в процессе разрушения клеток биогенные амины и тромбопластины  «запускают» механизмы нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции. Факторами, способствующими возникновению острой формы синдрома ДВС при ПОНРП являются: маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов и попадание  тромбопластических тканевых субстанций в материнский кровоток, а при сопутствующей эмболии околоплодными водами - прямая активация системы гемостаза, легочная гипертензия, гипоксемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Неспецифические общепатологические нарушения, возникающие при острой форме синдрома ДВС, обуславливает клинические проявления, в основе которых лежат недостаточность периферического и органного кровообращения, глубокие нарушения – следствие микротромбоза жизненно важных органов (почки, печень, легкие, ЦНС), а также кровоточивость вследствие коагулопатии и тромбоцитопатии потребления.

Активация факторов свертывания крови и микротромбоз при­водят к репаративному фибринолизу. При этом фибринолиз при­нимает, как правило, генерализованный характер, в результате чего повреждаются циркулирующие факторы свертывания крови, что ещё более усугубляет коагулопатию.

Есть основания считать, что в основе пускового механиз­ма ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнскими и плодовыми тканями. В результате которого наступает реакция отторжения. Этим можно объяснить отслойку плаценты у моло­дых, практически здоровых первобеременных.

Малодоказательны такие этиологические моменты как морфо­логические изменения стенки матки и механические факторы.

Классификация

В зависимости от размеров отслоившегося участка разли­чают:

- частичную преждевременную отслойку плаценты.

- полную

Течение

ПОНРП чаще развивается у первородящих женщин. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности поздним токсикозом, как правило, длительно текущим, сочетающимся с тем или иным соматическим заболе­ванием. В процессе беременности у этих групп женщин нередко прогрессирует тромбоцитопатия, в тоже время гематокрит, кон­центрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше чем в случае физиологического протекания беременности. Ухуд­шая условия периферического кровотока указанные изменения наряду с изменениями в системе гемостаза, приводят к развитию хронической формы синдрома ДВС. ПОНРП развивается в тех случаях, когда осложнение беременности /чаще токсикоз/ про­текает с преимущественным поражением системы маточно-плацентарного кровообращения. Синдром ДВС не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из одной, хронической формы, в другую – острую.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП выделяют два варианта течения этого осложнения (Репина М.А.):

1. С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с генерализацией фибринолиза.

2. С развитием тяжелой функциональной недостаточности жиз­ненно важных органов /мозг, печень, почки, легкие/.

Второй вариант, как правило, развивается на фоне длительно текущего не леченного токсикоза и, как правило, происходит во время беременности.

Различный характер клинического течения отслойки плаценты связан с особенностями нарушений системы гемостаза, в первую очередь, с состоянием системы фибринолиза.

Длительное потребление факторов свертывания при хрони­ческом течении синдрома ДВС неизбежно приводит к истощению защитной системы фибринолиза, перманентно находящейся в состоянии повышенной активности. При переходе синдрома ДВС в острую форму в связи с ПОНРП истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирущих микросвертков, что приводит к тяжелой обструк­ции микрокровотока. Клинически это проявляется в развитии коматозного состояния, острой почечно-печеночной системы фибринолиза происходит генерализация кровотечения при отслойке плаценты.

Клиника

Клиническое течение ПОНРП зависит от состояния системы коагуляции, степени отслойки плаценты, тяжести сопут­ствующей патологии /поздний токсикоз/.

Осложнение возникает остро. Симптоматика складывается из нескольких важнейших признаков.

- Болевой синдром имеет место практически у каждой женщи­ны, в 70% возникают острые боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента. Болевой синдром характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии. При истечении крови наружу может быть не выражен /слабо выражен/.

- Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать.

Поскольку объём кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000,0 вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиповолемии на этом этапе нарушается мало, а клинические признаки кровопотери могут быть мало выражены.

Тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, одышка свидетельствуют о развитии при отслойке плаценты геморрагического шока.

Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, может быть увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки наиболее характерны для ретроплацентарной гематомы.

Рано проявляются симптомы прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода и быстро наступает его гибель.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения /кровопотеря как правило 1000,0 и более/ могут появиться клинические симптомы коагулопатии: петехиальная сыпь, образование гематом и кровоточивость в местах инъекций и др.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки тяжёлой недостаточности жизненно важных органов, обусловлен­ные токсикозом, олигоанурия, нарушение мозгового кровообраще­ния в виде эклампсий, комы и др.

Клинические проявления осложнения выражены, если отсла­ивается 1/4-1/3 плаценты и более.

 Диагностика

Диагноз ПОНРП устанавливается на основании описанных клинических признаков.

Значительные возможности имеет УЗД; она позволяет опре­делить начальные стадии этой патологии.

После родоразрешения диагноз подтверждается по виду материнской части плаценты /наличие гематомы, фасеток, вдавлений при неполной отслойке плаценты/.

Тактика ведения

Акушерская тактика при ПОНРП должна быть направлена па предупреждение геморрагического шока, протекающего при данной патологии особенно тяжело вследствие выраженных гемостазиологических изменений.

С точки зрения ведения больных с преждевременной отслойкой плаценты нецелесообразно делить последнюю на частичную и полную, легкой, средней и тяжелой степени. Появление клинических признаков отслойки всегда свидетельствует о развитии тяжелого осложнения независимо от того, отделилась плацента на 1/4-1/3 или полностью, и, следовательно, для его устранения требуется безотлагательное вмешательство.

При установлении диагноза ПОНРП женщина должна быть родоразрешена по жизненным показаниям в течение I часа /Серов В.Н./. Выбор способа родоразрешения в первую очередь зависит от степени тяжести больной и времени возникновения отслойки, значительно реже от состояния родовых путей.

Лечение

Лечение ПОНРП оперативное.

Во время беременности и в I и П периодах родов показано экстренное кесарево сечение с предварительной амниотомией.

Во П периоде родов при наличии условий родоразрешение осуществляется применением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец.

При поперечном положении второго плода из двойни - акушерский поворот с экстракцией плода.

При наличии мертвого плода показана краниотомия.

К особенностям кесарева сечения при преждевременной отслойке плаценты следует отнести необходимость тщательного осмотра матки для исключения маточно-плацентарной апоплексии, наличие которой является показанием для её экстирпации.

В отдельных случаях при небольших участках имбибиции допускается ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с дренированием брюшной полости.

Во всех случаях при родоразрешении через естественные родовые пути с целью быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты и контрольное обследо­вание стенок матки для исключения её разрыва в месте апоплексии.

Если у женщин с отслойкой плаценты в раннем послеродовом периоде возникает кровотечение, то наиболее вероятно, что оно имеет коагулопатический характер вследствие ингибирования сократительной деятельности гладких мышц матки продуктами распада фибрина и фибриногена. Консервативные мероприятия как правило неэффективны. Из них допустимо ручное обследование послеродовой матки, а при отсутствии эффекта – экстирпация её.

При возникновении кровотечения после кесарева сечения показаны релапаротомия и экстирпация матки.

Одновременно с операцией проводится лечение гиповолемического шока, гемостазиологических нарушений, дыхательной недостаточности.

Профилактикой ПОНРП является своевременное родоразрешение беременных у которых беременность осложняется длительно текущим поздним токсикозом и тяжелым соматическим заболева­нием.