Модуль № 3 грибковые заболевания кожи

I. Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу грибковых заболеваний кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Интерн должен знать:

1. Этиологию и эпидемиологию грибковых заболеваний кожи.

2. Классификацию микозов.

3. Клиническую характеристику микозов.

4. Дифференциальную диагностику микозов.

5. Методы лабораторной диагностики микозов.

6. Принципы общей и наружной терапии микозов.

7. Профилактику грибковых заболеваний кожи.

Интерн должен уметь:

1. Поставить клинический диагноз микоза.

2. Назначить план обследования.

3. Произвести осмотр под лампой Вуда.

4. Взять материал для исследования с очагов на грибы.

5. Провести дифференциальную диагностику.

6. Назначить план лечения в соответствие с диагнозом.

7. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

8. Дать рекомендации по профилактике микозов в перспективе.

 

II. Тестовые вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1. Грибковые заболевания кожи вызываются всеми перечисленными возбудителями, кроме:

а) эпидермофитонов

б) трихофитонов

в) палочек Ганзена

г) микроспорумов

д) дрожжеподобных грибов

2. Дайте определение локализации патологического процесса при дерматофитии:

а) локализуется в собственно коже и подлежащих тканях, внутренних органах с явлениями воспаления

б) локализуется на коже, слизистых, придатках кожи - ногтях, а также внутренних органах

в) локализуется в поверхностных слоях эпидермиса, роговом слое или кутикуле волоса, воспалительные явления отсутствуют

г) локализуется в более глубоких слоях кожи с развитием воспалительной реакции, могут поражаться также придатки кожи

д) локализуется в глубоких слоях кожи с развитием воспалительной реакции, придатки кожи не поражаются

3. Профилактика грибковых заболеваний кожи включает:

а) выявление источников заражения, их изоляцию и дезинфекцию помещения

б) ветеринарный надзор за животными

в) обследование контактов

г) периодический медицинский осмотр персонала, подверженного грибковым заболеваниям (детские и бытовые учреждения)

д) все перечисленное

4. Какие препараты применяют для наружного лечения микозов?

а) кетоконазол (низорал)

б) интраконазол (орунгал)

в) тербинафин (ламизил)

г) азитромицин (сумамед)

д) микосептин

5. Какие изменения в очагах поражения характерны для разноцветного лишая?

а) отрубевидное шелушение

б) лихенификация

в) расчесы, поражение волос

г) отсутствие воспалительных явлений

д) пузырьки, эрозии

6. Назовите методы диагностики отрубевидного лишая:

а) осмотр под лампой Вуда

б) граттаж очагов поражения

в) йодная проба Бальцера

г) микроскопическое исследование чешуек

д) все перечисленное верно

7. Отрубевидный лишай необходимо дифференцировать

от:

а) сифилитической (истинной) лейкодермы

б) лишая Жибера

в) фавуса

г) сифилитической розеолы

д) эритразмы

8. Какие заболевания обусловлены грибами рода трихофитон:

а) фавус

б) эритразма

в) вульгарный сикоз

г) паразитарный сикоз

д) опоясывающий лишай

9. Клиническими особенностями инфильтративно - нагноительной трихофитии являются:

а) эритема и отек

б) фолликулярные абсцессы

в) инфильтративные бляшки

г) экзематозные колодцы

д) медовые соты Цельса

10. Для хронической трихофитии волосистой части головы характерны:

а) крупные очаги, сплошное поражение волос

б) мелкие очаги с симптомом «черных точек»

в) белая муфта у основания волос

г) четкие очертания очага

д) выраженные воспалительные явления в очагах

11. Для микроспории гладкой кожи характерно все перечисленное, кроме:

а) пятен

б) нечетких границ и быстрого самопроизвольного разрешения

в) пузырьков по краю очагов

г) отрубевидного шелушения

д) пустул

12. Для поражения волос при микроспории характерно:

а) обламывание волос в очаге поражения на уровне 1-2 мм от поверхности кожи

б) обламывание волос в очаге поражения на уровне 5-8 мм от поверхности кожи

в) муфтообразные «чехлики» на волосах

г) зеленое свечение волос при облучении лампой Вуда

д) рубцовая атрофия

13.Волосы обламываются на уровне 5-8 мм от поверхности кожи:

а) при микроспории

б) при фавусе

в) при поверхностной трихофитии

г) при трихофитии инфильтративно-нагноительной

д) при алопеции

14.К клиническим формам фавуса волосистой части головы относятся все перечисленные, кроме:

а) скутулярной

б) импетигинозной

в) сквамозной

г) эритематозной

д) везикулезной

15. Для скутулярной формы фавуса характерно:

а) рубцовая атрофия

б) очаговая алопеция

в) амбарный запах

г) тусклые, безжизненные волосы

д) обломанные волосы

16.Для паховой эпидермофитии характерно все перечисленное, кроме:

а) лихенификации

б) чешуек и зуда

в) вегетации

г) кораллово - красного свечения при облучении лампой Вуда

д) излюбленной локализации

17.Развитию паховой эпидермофитии благоприятствуют:

а) плоскостопие

б) повышенная потливость

в) травмы

г) избыток массы тела

д) нарушение обмена веществ

18. Укажите клинические разновидности онихомикоза:

а) сквамозно - гиперкератотический

б) атрофический

в) интертригинозный

г) гипертрофический

д) нормотрофический

19. В патогенезе онихомикозов имеют значение:

а) применение кортикостероидов

б) недостаточная гигиена стоп и их травмати-зация обувью

в) юношеский возраст

г) эндокринопатии

д) недостаточное и неполноценное питание

20. Укажите клинические симптомы онихомикоза:

а) онихолизис

б) онихошизис

в) изменение цвета ногтевых пластинок г)лейконихия

д) паронихия

21. Для лечения онихомикоза, вызванного Т. гubrum, применяются следующие препараты, кроме:

а) гризеофульвина

б) нистатина

в) кетоконазола (низорала)

г) итраконазола (орунгала)

д) тербинафина (ламизила)

22. К факторам, способствующим развитию кандидоза кожи, относятся все перечисленные, кроме:

а) гиповитаминоза

б) гиперинсоляции

в) дисбактериоза

г) иммунодефицитного состояния

д) эндокринных и обменных нарушений

23. Укажите клинические формы кандидоза:

а) кандидоз складок кожи

б) кандидоз слизистых оболочек

в) висцеральный кандидоз

г) хронический генерализованный кандидоз

д) все перечисленное

24. Для местного лечения кандидоза применяют:

а) раствор буры (10 %-20 %) в глицерине

б) мази: нистатиновую, амфотерициновую, декаминовую

в) мази: бонафтоновую, оксолиновую, теброфеновую

г) клотримазол

д) гиоксизон

25. При хроническом генерализованном кандидозе наиболее целесообразно применять следующие препараты:

а) гризеофульвин

б) кетоконазол (низорал)

в) нистатин и леворин

г) амфотерицин В

д) пимафуцин

III. Контрольные вопросы

1. Классификация микозов.

2. Разновидности кератомикозов.

3. Характеристика трихомикозов.

4. Кандидоз кожи и слизистых.

5. При каких микозах встречается поражение ногтей?

6. Методы клинической диагностики микозов.

7. Методы лабораторной диагностики микозов.

8. Общее лечение микозов.

9. Препараты для наружной терапии микозов.

10. Профилактика микозов.

IV. Клинические задачи

Задача 1.

У подростка 13 лет, занимающегося в секции спортивной борьбы, на лице, верхних конечностях обнаружены очаги округлой формы розового цвета с четкими границами размерами от 1 до 4 см в диаметре. В центре очаги покрыты чешуйками, а по периферии - имеются мелкие пузырьки и узелки. Высыпания появились 5 дней назад.

1. Диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести для его уточнения?

2. Какова тактика врача в отношении контактов больного?

3. Какое лечение необходимо назначить?

Задача 2.

Мужчина 40 лет, житель сельской местности, обратился в РКВД с жалобами на гнойные высыпания на лице. Болен в течение месяца. Обращался к врачу по месту жительства, были назначены мази с антибиотиками, эффекта от которых не наблюдалось. Объективно: в области бороды и усов 2 округлых инфильтрированных очага размерами 1,5 и 2 см в диаметре розово-красного цвета. На поверхности очагов волосы отсутствуют, имеется множество желтых гнойных корок. При сдавливании инфильтратов сбоку из отверстий волосяных фолликулов появляются капельки гноя.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для его уточнения?

3. Каковы тактические ошибки врача по месту жительства?

Задача 3.

У девочки 7 лет на волосистой части головы в затылочной области при осмотре обнаружено пятно розового цвета 3 см в диаметре. Волосы обломаны на уровне 5-7 мм. У основания волос сероватые чешуйки. При сборе анамнеза выяснилось, что в доме имеется кошка, с которой девочка постоянно играет.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Каковы критерии излеченности для снятия с диспансерного учета?

Задача 4.

У братьев 8 и 10 лет на коже волосистой части головы и на предплечьях обнаружено несколько очагов округлой формы розового цвета размером: от 0,5 до 3 см в диаметре. На волосистой части головы волосы обломаны на уровне 1-2 мм от поверхности кожи, видны «черные точки». На предплечьях очаги ярко-розового цвета; по краю - валик, состоящий из па­пул, пузырьков, пустул. Со слов матери сыпь появилась у детей после возвращения из села, где они находились на каникулах у бабушки.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие эпидмероприятия необходимо провести?

3. Какова тактика лечения?

Задача 5.

У мальчика 8 лет, приехавшего из Туркменистана, при осмотре врачом-дерматологом на волосистой части головы обнаружены округлые образования желтого цвета, плотной консистенции, возвышающиеся над уровнем кожи. Часть волосистой части головы покрыта корками грязно-серого цвета, при снятии которых обнажается розовая эрозия. Некоторые участки атрофированы. Волосы тусклые, сероватого цвета, легко выдергиваются. От головы исходит неприятный «мышиный» запах. Субъективно: незначительный зуд.

1. Диагноз?

2. Методы обследования для установления окончательного диагноза?

3. Лечение заболевания?

V. Эталоны ответов на вопросы тестового контроля:

1-в; 2-г; 3-д; 4-а,в,д; 5-а,г; 6-д; 7-а,б,д; 8-а,г; 9-б,в,д; 10-б; 11-б,д; 12-б,в,г; 13-а; 14-г,д; 15-а,в,г; 16-а,в; 17-б,г,д; 18-б,г,д; 19-а,б,г; 20-а,в,г; 21-б; 22-б; 23-д; 24-а,б,г; 25-г.

 

VI. Ответы на контрольные вопросы

1. Микозы кожи классифицируют по глубине поражения, степени выраженности воспалительных явлений, контагиозности, вовлечении в процесс придатков кожи (волос, ногтей):

- кератомикозы (разноцветный отрубевидный лишай, узловатая трихоспория),

- дерматомикозы (трихофития, микроспория, фавус; эпидермофития, рубромикоз),

- кандидоз,

- глубокие микозы (актиномикоз, споротрихоз, бластомикоз, хромомикоз и др.).

2. К кератомикозам относят разноцветный (отрубевидный лишай), узловатую трихоспорию (пьедру). Разноцветный лишай характеризуется появлением пятен округлой формы от бледно-кремового цвета до цвета кофе с молоком, а также розовых и белых. Сыпь чаще локализуется на шее, подмышечных впадинах, груди, спине.

Трихоспория узловатая характеризуется появлением на поверхности волос узелков белого (белая пьедра) или черного (черная пьедра) цвета. Узелки овальной, веретенообразной или неправильной формы. Из пораженных длинных волос может образовываться колтун.

3. К трихомикозам относят трихофитию (поверхностную и глубокую), микроспорию (поверхностную и глубокую) и фавус. В зависимости от локализации подразделяют трихофитию волос и гладкой кожи. Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется очагами диаметром 1-2 см, на фоне гиперемированной кожи пузырьки, пустулы, корки, волосы обламываются почти на уровне кожи. При поверхностной терапии гладкой кожи очаги появляются на открытых участках тела, округлой формы, розового-красного цвета, по периферии покрыты пузырьками и корками. Глубокая (инфильтративно-нагноительная) форма вызывается зоофиль- ным грибом. Клинически проявляется появлением на волосистой части головы узлов с резко расширенными волосяными фолликулами, из которых при сдавливании выделяется гной, Эти очаги могут локализоваться также в области бороды и усов. На гладкой коже образуются бляшки с нагноением.

Микроспория - самый контагиозный из всех дерматомикозов, чаще встречается у детей. На волосистой части головы образуются очаги размером 2-3 см, поверхность которых покрыта плотно сидящими чешуйками сероватого цвета, волосы обламываются на высоте 3-5 мм над уровнем кожи. Клинически микроспория гладкой кожи похожа на поверхностную трихофитию, отличается лишь конфигурацией очагов в виде концентрических колец.

Фавус (парша) в настоящее время практически не встречается. На волосистой части головы протекает в виде типичной (скутулярной) и атипичных (сквамозной и импетигинозной) форм. Скутула представляет собой чистую культуру гриба желтого цвета диаметром от 2-3 мм до 1-2 см. На месте их разрешения образуется рубцовая атрофия. От головы исходит специфический «мышиный» запах.

4. Различают следующие клинические формы кандидоза:

- кандидоз гладкой кожи, складок,

- кандидозный стоматит

- кандидоз углов рта (кандидозная заеда)

- кандидозный хейлит

- урогенитальный кандидоз

- кандидозная онихия и паронихия

- хронический генерализованный кандидоз

5. Грибковое поражение ногтей (онихомикоз) встречается, в основном, при рубромикозе, эпидермофитии, микроспории, трихофитии (редко).

6. Для клинической диагностики микозов используют облучение очагов люминесцентной лампой Вуда. Очаги разноцветного лишая светятся желтым цветом, микроспории - ярко­зеленым цветом. При диагностике разноцветного лишая проводят йодную пробу Бальцера - смазывание очагов 5% спиртовым раствором йода. Очаги поражения сильнее окрашиваются в результате разрыхления рогового слоя. Используется метод граттажа для выявления скрытого шелушения (симптом Бенье).

7. В лабораторной диагностике микозов используют метод микроскопирования материала с очагов поражения, после предварительной обработки 10% раствора №ОН и культуральную диагностику (посев на питательные среды).

8. В общей терапии микозов используют, главным образом, системные антимикотики: гризеофульвин, тербинафин (ламизил, экзифин, бинафин и др.), итраконазол (орунгал), ке- токоназол (низорал), флуконазол (дифлюкан, флюкостат, ми- косист и др.).

9. Для местной терапии микозов используют спиртовые растворы йода, фукорцина, краску Кастеллани, жидкость Сабуро, мази и кремы, содержащие противогрибковые вещества (тербинафин, кетоконазол, клотримазол и др.). Широко применяются шампуни с различными антимикотиками, серой и дегтем.

10. Профилактика микозов включает в себя меры общественной, медицинской и личной профилактики: своевременное выявление и лечение больных с грибковыми заболеваниями, обследование лиц, бывших с ними в контакте, дезинфекцию общественных мест, где возможно заразиться (бани, бассейны, спортивные залы и т.д.), соблюдение гигиенических правил.

VII. Ответы на клинические задачи

Задача 1.

1. Антропонозная микроспория гладкой кожи.

2. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда (характерное для микроспории зеленое свечение), микроскопическое исследование чешуек с поверхности очага, посев на питатель­ные среды.

3. Необходимо обследование контактов больного в семье, в школе и в секции спортивной борьбы, выявление и лечение больных, наблюдение за контактами в течение 1-1,5 месяца.

Задача 2.

1.Инфильтративно-нагноительная трихофития.

2. Микроскопическое исследование волос и отделяемого на грибы, а также посев на питательные среды для выделения культуры гриба.

3. Необходимо было обследовать на грибы, так как инфильтративно-нагноительная трихофития имеет схожую клиническую картину с вульгарным сикозом.

Задача 3

1. Микроспория волосистой части головы.

2. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда, микроскопическое исследование волос и чешуек с поверхности очага поражения, посев на питательные среды.

3. Для снятия пациента с трихомикозом с диспансерного учета после проведенного полноценного лечения необходимо: иметь трехкратные отрицательные результаты микроскопиче­ского исследования на грибы с интервалом в 5-7 дней, а также через месяц после окончания лечения.

Задача 4.

1. Поверхностная трихофития.

2. Необходимо обследовать семью, контактных лиц во время пребывания в сельской местности, а также домашних животных с привлечением ветработников. Провести санитарную обработку помещений.

3. Поражение волосистой части головы у пациентов требует назначения комплексной терапии системными и наружными антимикотиками.

Задача 5.

1. Фавус, скутулярная форма.

2. Микроскопическое исследование волос и чешуек.

3. Необходима комплексная терапия системными и наружными антимикотиками.

Рекомендуемая литература:

1. Кожные и венерические болезни. Руководство под ред. Скрипкина Ю.К. М., «Медицина»; 1999, том 1; 257-311.

2. Глазкова Л.К. Кандидоз (методическое пособие). - Екатеринбург, 1999; 54.

3. Кашкин П.Н., Шеклаков И.Д. Руководство по медицинской микологии. - М. - «Медиа» - 1978 - 325с.

4. Кулага В.В., Романенко И.М., Черномордик А.Б. Канди- дозы и их лечение. - Киев - «Здоровье» - 1985 - с. 57.

5. Кожные и венерические болезни. Под ред. Иванова О.Л. М., «Шико», 2002; 98-130.

6. Томас П.Хэбиф. Кожные болезни. Диагностика и лече­ние. М., «МЕДпресс-информ», 2008; 228-271.