Консультативное интервью в соматическом стационаре

 

Нередко пациенты соматического отделения больницы нуждаются в консультации клинического психолога или врача-психотерапевта. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персоналом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов семьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выходить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.

Чаще всего при проведении консультаций в соматическом стационаре встречаются следующие психические расстройства (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005):

 

Аффективные расстройства	25%
Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия	25%
Расстройства адаптации (реакции на определенные стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание)	15%
Соматоформные расстройства, тревожные расстройства, расстройство личности	Каждые < 10%

 

5–10% пациентов после проведения консультации переводятся в психиатрические стационары.

Главная задача консультанта — помочь соматическому больному справиться с госпитализацией, ободрить, выслушать, направить. В центре этой работы — контакт с больным, способность и желание эмпатировать. Консультант должен быть настроен на страхи пациента, способен помочь при чувстве неопределенности и одиночества. Его репертуар включает навыки работы с реакциями горя, с членами семьи и близкими, он должен знать прогноз соматического заболевания.

Если в ходе проведения консультативного интервью больной блокирует попытки консультанта получить информацию Дж.Л.Джекобсон и А.М.Джекобсон (2005) рекомендуют сместить фокус интервью к процессу создания взаимоотношений консультанта и больного (в отличие от получения информации). Например: «Я пришел, чтобы попытаться оказать вам помощь, но вы не говорите мне, что чувствуете и переживаете. Как же я могу быть полезным для вас?».

Исследования показывают, что лучше всего врачами выполняются короткие, императивные и безусловные рекомендации консультанта. Условные рекомендации (например, делай «А», если случится то-то) часто воспринимаются как признак неуверенности или некомпетентности консультанта. Большинство врачей хотят простого прагматичного набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей.

 

Рекомендации по быстрой оценке состояния ребенка

 

Общий осмотр: выглядит ли ребенок больным или здоровым? Способен ли он играть? Как он реагирует на обстановку и на присутствие родителей?

Дыхание: в каком положении ребенку удобно? Слышны ли сухие или влаж­ные хрипы? Не бредит ли ребенок?

Кровоснабжение кожных покровов: какого цвета кожные покровы? Видны ли признаки кровотечения? Потеет ли ребенок?

 

Не приближайтесь к ребенку быстро, вначале проведите общий осмотр, и только затем — манипуляции, предусматривающие прикосновение к нему.

Выясните основную жалобу, задав родителям вопрос: «Что более всего беспокоит вас в состоянии ребенка?». При об­следовании уточните: «Как обычно выглядит ваш ребенок? Каким он вам кажется сейчас?».

У детей основные жалобы и состояния, при которых показана неотложная госпи­тализация, отличаются от таковых у взрослых. Например, боль в области грудной клетки у ребенка, в отличие от взрослого пациента, обычно не связана с неотложны­ми состояниями. С другой стороны, у взрослых лихорадка (высокая температура) при отсутствии других симптомов не является таким неотложным состоянием, как у младенцев до 30 дней жизни. Наиболее часто причиной судебных исков оказывает­ся несвоевременная диагностика таких состояний, как аппендицит и менингит.

 

Называйте ребенка по име­ни — таким образом, Вы покажете уважение к нему как к личности.

Ребенку любого возраста трудно длительно сохранять неподвижность и выпол­нять указания медсестры. Уточните у родителей, как ребенок переносил лечебные и диагностические процедуры ранее. Спросите у родителей, какими способами можно завоевать доверие и расположение их ребенка.

Помните, что дети очень боятся всего неизвестного. Будьте честны с ребенком. Если процедура или лечение могут вызвать неприятные ощущения, предупредите об этом. Старшие дети и подростки ориентируются во време­ни, поэтому объяснение, что процедура займет 5 минут, для них понятно. Маленьким детям, которые еще не ориентируются в сроках, лучше привести сравнение с каким- либо действием. Например, «боль от укола пройдет, как только ты сосчитаешь до 10». После окончания процедуры похвалите ребенка или предложите награду.

Указывайте продолжительность процедуры точно: 5 минут не должны растяги­ваться до 20. Перед продолжительными процедурами детям проводят седацию и обезболивание. Во время непродолжительных процедур ребенка можно отвлечь, поставив видео- или аудиокассету.

Во вре­мя проведения процедуры наиболее важный человек — тот, кто его удерживает. Даже наиболее опытным медсестрам тяжело провести внутривенное вливание, если ребе­нок уворачивается. Попробуйте применить следующую тактику (Томас Д.О., Мечем Н.Л., 2011):

· Удерживайте ребенка, если он дерется или толкается, но разрешите ему кри­чать, если захочет.

· Медсестра не должна обострять ситуацию. Часто, чем больше ребенок сопротив­ляется, тем громче разговаривает медсестра, и родители начинают волноваться еще больше. Ситуация в таком случае может быстро стать неуправляемой.

· Концентрируйте внимание на запланированных процедурах, а не на поведении ребенка.

 

Присутствие семьи во время осмотра, лечения и проводимых процедур благотвор­но сказывается на ребенке, семье и медицинском персонале. Позвольте семье оставаться с ребенком как можно дольше, т.к. отсутствие рядом родных лиц пугает ребенка, и без того испытывающего боль и дис­комфорт. Старшие дети или подростки иногда не хотят, чтобы родители присутс­твовали при осмотре; предложите им эту возможность. Новорожденных, младенцев и детей младшего возраста можно осмотреть на коленях у родителей.

Чтобы уменьшить тре­вожность ребенка, привлеките его внимание, например, к игрушке. Всегда говорите ребенку, что вы делаете, чтобы процедуры не были для него неожиданными, и чтобы он вам доверял.

Предоставьте ребенку при обследовании возможность выбора, на­пример: «Я должен сосчитать частоту сердечных сокращений и измерить давление. Что ты хочешь, чтобы мы сделали сначала?». Такое предложение позволяет ребенку чувствовать, что в незнакомой обстановке он имеет возможность принимать реше­ния.

При общении с ребенком не используйте слова, которые могут напугать его. Ма­ленькие дети, особенно дошкольники, понимают некоторые слова и выражения бук­вально. Никогда не говорите: «иголка уколет, как пчелка укусит», т.к. многие дети не считают, что укус пчелки — это пустяк.

В положении лежа дети обычно чувствуют себя дискомфортно, поэтому проводи­те осмотр ребенка, если возможно, в положении сидя или стоя.

Подросткам следует предоставить возможность выбрать человека, который будет сопровождать их во время осмотра. Они могут выбрать для этого родителя или друга.

Не спрашивайте о беременности, половой жизни, наркотиках и психическом здоро­вье в присутствии родителей или сопровождающего; такие вопросы лучше всего за­давать один на один. Подросток должен сам решить, можно ли ознакомить родителей с подобной информацией.

При общении с членами семьи в случае смерти ребенка медицинскому персоналу важнее всего обеспечить ясность, честность и благожелательный стиль разговора. Хотя избавить членов семьи от переживаний невозможно, поддержать родителей можно искренним выражением сочувствия, например фразой «мне очень жаль». Не употребляйте таких выражений, как «на все воля Божья» или «вам еще не поздно завести еще одного ребенка».

Дайте семье возможность увидеть ребенка и время для прощание с ним, проинформируйте семью о дальнейших действиях. Наконец, позаботьтесь и о себе. Может помочь не­формальное обсуждение данного случая с другими сотрудниками клиники. В неко­торых случаях может быть полезно провести официальный разбор истории болезни (Томас Д.О., Мечем Н.Л., 2011).

 

Смерть и умирание

 

Не следует сообщать родственникам пациента, что «сделать ничего невозможно»; к лечению необходимо подходить активно, акцентируя внимание на мероприятиях, которые можно провести для пациента и его близких. Чтобы уменьшить у близких пациента ощущение бесполезности лечения, разрешите им участвовать в обеспечении более удобных условий для больного — например, класть ему холод­ный компресс на голову, держать за руку. Возможность по­мочь позволяет больному умирать в более спокойном состоянии, а его близким по­могает перенести это горе.

Многие семьи считают, что о смерти родственника должен сообщать врач. Однако для некоторых членов семьи важно, чтобы рядом с ними находилась медсестра, ко­торая могла бы ответить на вопросы и позаботиться о них. Медсестер воспринимают как людей, сострадающих и осознающих важность утраты для близких.

Сооб­щая близким о смерти больного нельзя начинать с фразы «Мне очень жаль» или «У меня для вас неприятное известие». Подобные утверждения не оставляют близким умершего времени в до­статочной степени принять и обдумать горестную информацию.

Последовательно расскажите о развитии событий, приведших к смерти пациента или другой критической ситуации.

· Выясните, что уже известно родственникам. Кратко расспросите других со­трудников и тех родственников, с которыми уже побеседовали, чтобы узнать, что им сказали, и что они видели.

· Кратко опишите родственникам, что происходило во время оказания медицин­ской помощи пациенту, и воссоздайте для них общую картину событий. Начни­те с основной информации, а затем добавляйте подробности.

· Расскажите о проведенных реанимационных мероприятиях.

· В заключение опишите реакцию организма пациента на лечение и объ­ясните причину смерти. При этом важно использовать слово «умер», например «Он умер, потому что потерял слишком много крови» или «Он умер из-за оста­новки сердца» (Келли К.Т., 2011).

 

По телефону попытайтесь так или иначе уговорить человека, которому звоните, прийти в больницу. Если же о смерти необходимо сообщить именно по телефону, используй­те описанную выше процедуру.

В некоторых слу­чаях при первом звонке стоит сообщить только краткую информацию, например «Произошел несчастный случай, в настоящее время миссис X оказывают помощь. Я перезвоню Вам через 5-10 минут, и сообщу о развитии событий. Если можете, позвоните кому-нибудь и попросите побыть с Вами». Когда известие о смерти сооб­щают таким двухэтапным способом, родственник умершего не окажется в момент получения известия о смерти в одиночестве. Если возможно, домой к родственнику можно направить сотрудников, которые дополнительно поддержат человека, потерявшего родственника. Следует звонить немедленно, даже посреди ночи, не до­жидаясь приемлемого времени суток. Родственники предпочитают узнать о произошедшем как можно раньше, в любое время суток. Слишком позднее сообщение об опасном для жизни состоянии или смерти пациента снижает доверие родственников к медицинским работникам. Кро­ме того, родственники могут решить, что их лишили возможности провести рядом с умершим драгоценные последние минуты (Келли К.Т., 2011).

 

Прежде чем родственники войдут в палату и увидят тело четко опишите все, что они увидят, в том числе эндотрахеальную трубку, откры­тые раны, медицинское оборудование. После описания того, что они должны увидеть, спросите родс­твенников и друзей, готовы ли они увидеть тело умершего. Дайте им время осознать всю полученную информацию и предупредить вас, когда они будут готовы увидеть тело. Право выбрать этот момент позволяет им лучше контролировать свои эмоции и подготовиться психологически.

Тело должно быть уложено с приподнятой головой. Поместив под голову неболь­шое полотенце, чтобы пригнуть подбородок к груди, вы предотвратите открывание рта. Скажите родственникам, что им можно при­коснуться к телу, если они захотят, и предупредите, что кожа на ощупь будет холод­ной и необычно плотной.

Следует подготовить помещение и настроить в нем освещение, если родственники хотят некоторое время побыть рядом с телом, особенно если умер­ший — ребенок. Смерть ребенка — это огромная трагедия; но не забывайте, что смерть любого че­ловека оказывается большой утратой, и при сообщении о смерти близкого челове­ка медицинские работники должны обеспечить поддержку родственникам каждого умершего, независимо от его возраста. Если позволяет время, и имеется не­обходимое пространство, разрешите родственникам оставаться у тела умершего так долго, как они пожелают. Освещение в комнате должно быть обычным; тусклое осве­щение может утяжелить переживания родственников. Поставьте рядом с каталкой не­сколько стульев, чтобы родственники могли присесть, если захотят или не смогут стоять на ногах (Келли К.Т., 2011).

Детям, потерявшим любимого человека, следует говорить правду. Важно, чтобы взрослый, сопровождающий ребен­ка, слышал эти слова, и мог впоследствии повторить объяснение. Используйте простые фразы и обращайтесь к ребенку лично. Старайтесь избе­гать стандартных выражений, например «он уснул», потому что у ребенка может раз­виться страх засыпания, или «ты теперь в доме старший» — это усугубляет у ребенка стресс.

 

Помощь родителям, потерявшим ребенка. Самое важное — дать родственникам для прощания с ребенком достаточно време­ни.Родственникам бывает очень тяжело уйти от тела умершего, поскольку они не хотят оставлять его в морге одного. Иногда родители желают положить рядом с ребенком его любимую игрушку или одеяло. Разрешите родителям расчесать волосы ребенка или умыть ему лицо, пока они находятся рядом с телом. Некоторым родителям нуж­но забрать прядку волос ребенка, отпечаток его ноги или руки, фотографию (Келли К.Т., 2011).

 

В большинстве случаев родственники хотят присутствовать при реанимации. Однако врачам и другим сотрудникам больницы обычно работать в присутствии родственников неудобно. Если родственники все-таки присутствуют, рядом с ними для объяснения, происходящего и моральной поддержки должен нахо­диться один из сотрудников.

 

Внезапную смерть близкого родственникам принять сложнее. Нередко друзья и родственники с трудом могут поверить в смерть совершенно здорового человека. На осознание этого факта может потребоваться несколько дней. Причиной внезапной смерти чаще всего оказывается травма, но и смерть больного от инфаркта миокарда, приступа астмы или генерализованной инфекции родственни­кам пережить не легче, и они часто приходят в состояния ярости или замешательства. В первое время после смерти близкого человека они выбиты из колеи и крайне нуж­даются в помощи. Помогите им определить первоочередные задачи и сосредоточить­ся на их решении. Иногда сказанное приходится повторять родственникам несколь­ко раз, прежде чем они вас услышат. Помимо оказания моральной поддержки, предоставления устной информации и советов полезно обеспечить родственников и друзей письменной инструкцией, со­держащей информацию о похоронных бюро, соответствующих службах поддержки, общественных организациях, а также имена и телефоны сотрудников больницы, к которым родственники смогут обратиться за дополнительной информацией (Келли К.Т., 2011).

 

Смерть хронически или терминально больных может наступить внезапно и рань­ше, чем предполагали. Для родственников такая смерть может оказаться неожидан­ной, поскольку они еще не успели свыкнуться с мыслью о ее неизбежности. Родствен­ники могут считать, что они были готовы к смерти больного, и их самих удивит тя­жесть эмоциональной реакции на смерть. Ощущение потери у них развивается столь же часто, как и у людей, потерявших близкого в результате несчастного случая.

Можно прямо спросить у родственников погибшего об их пожеланиях; старайтесь как можно боль­ше помочь им. Родственники запоминают первые два часа после сообщения о смерти очень точно; в памяти у них это время будет прокручиваться, как видеозапись. Часто впоследствии они могут в мельчайших подробностях описать момент, когда им сооб­щили о смерти или когда они стали ее свидетелями, поэтому в этот период времени поддержать родственников очень важно. Обязательно спрашивайте родственников, чем Вы можете им помочь в это время. Каждая семья переживает горе по-своему, и ее пожелания могут отличаться от ваших предположений (Келли К.Т., 2011).

 

Глава 3.Помощь лицам с ограниченными возможностями

 

Социальная интеграция лиц с ограниченными возможностями (ОВ)

Социальная интеграция – это не только приспособление неполноценного человека к обществу, но и формирование окружающей среды, направленное на облегчение его жизни. Немаловажным препятствием является неприспособленность различных учреждений и мест общественного пребывания для больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Другой барьер для общественной интеграции лиц с ОВ – высокий уровень безработицы. При господствующей в настоящее время высокой безработице в населении в целом, ситуация для таких людей еще более неблагоприятна. Даже в тех странах, где закон предусматривает предоставление инвалидам определенной доли рабочих мест, работодатели находят возможность уклониться от этой обязанности.

Однако самым большим барьером при интеграции лиц с ОВ является предубеждения обычных людей по отношению к ним. Негативные установки часто выражаются в попытках по возможности избегать контактов, а также в некорректной, оскорбительной лексике.

В исследованиях выявляется очень стабильная «иерархия популярности» различных видов недостаточности. Те группы неполноценных людей, которые больше всех других соответствуют социальным нормам «полноценных» (люди с повреждениями позвоночника, бронхиальной астмой), ранжируются наиболее высоко; психически больные или умственно неполноценные, занимают самое низкое место. Потребность лиц с неврологической и психической патологией в равноправии нередко является у них доминирующей часто потому, что это равенство декларируется, но мало осуществляется в повседневной жизни.

В целом предубеждения против неполноценных людей сильнее всего проявляются тогда, когда возрастают предубеждения против проблемных групп любого рода в обществе. Люди без ограничений нередко пребывают по отношению к людям с таковыми в некой дилемме. С одной стороны, существуют негативные установки, которые не в последнюю очередь определяются образом неполноценных людей, созданным самим обществом. С другой стороны, существует социальное давление вести себя «справедливо с неполноценными людьми». Из-за амбивалентных чувствах, естественное общение между людьми с какой-либо недостаточностью и людьми без нее затруднено. Попытка по возможности избегать таких контактов — следствие этого. Возникающая в результате социальная изоляция неполноценных людей представляет собой самый большой барьер при их общественной интеграции. Избегание контактов можно считать одним из способов дискриминирующего поведения.

Вопреки надеждам некоторых специалистов нельзя устранить предубеждения и негативные установки по отношению к неполноценным людям путем детального информирования населения. Просветительные кампании почти не влияют в этом отношении на изменение установок. Также наивно предположение, что для ликвидации негативных установок по отношению к неполноценным людям нужно установить контакт между ними и «нормальными» людьми. Информация и контакт — еще не достаточные условия для общественной интеграции неполноценных людей. Так, например, при увеличении числа контактов с детьми с затруднениями в обучении нормальные дети стали избегать контактов с ними гораздо чаще. Для позитивных изменений установок по отношению к лицам с ОВ важно формировать в обществе их новый положительный образ. Еще важнее формирование новых общественных идеалов. Пока в качестве нормы ведущее место занимают идеалы достижений, экономического роста, здоровья и красоты, люди с умственной или физической недостаточностью с трудом находят свое место, потому что не могут выполнять многие из этих норм.

 

Понятие «инвалидность» – не медицинское, а социальное. Инвалидность – это ограничение деятельности человека с различными нарушениями, вызванное существующими в обществе условиями, одна из форм социального неравенства.

В беседе с людьми с ограниченными возможностями нужно избегать употреблять такие слова, как “дефектный”, “неполноценный”, “калека”, “искалеченный”, даже слово “больной” не всегда уместно – раз больной, значит надо лечить. Слово “инвалид” вызывает различные чувства, но за неимением лучшего принимается большинством людей. “Человек с ограниченными возможностями” слишком длинный для повседневного употребления оборот, да и неточный – возможности у всех людей ограничены.

Можно использовать сленг, который применяют инвалиды: “опорник”, “спинальник”, “колясочник”.

При сравнении с инвалидом лучше употреблять слово “обычный, а не слово “нормальный”. Лучше говорить “имеет ДЦП”, а не “страдает ДЦП”. Про взрослого человека лучше говорить “умственно отсталый человек”, чем “умственно неполноценный”, “ребенок с задержкой в развитии” звучит лучше, чем “слабоумный”, лучше звучит больной эпилепсией, чем “эпилептик” (это общее правило – не стоит говорить «невротик», «шизофреник»), лучше “душевнобольной”, чем “психически больной”.

 

Правила этикета:

1. При разговоре с инвалидом лучше обращаться непосредственно к нему, а не к сопровождающему.

2. Вполне естественно при знакомстве или встрече пожать инвалиду руку, даже если ему трудно двигать рукой.

3. При встрече с человеком, который плохо видит нужно назвать себя и тех людей, которые пришли с вами.

4. Если вы предлагаете помощь – ждите когда ее примут, а затем спрашивайте, что и как делать.

5. Не нужно опираться на инвалидную коляску, это часть неприкасаемого пространства человека, который ее использует. Начать катить коляску без разрешения все равно, что схватить и понести человека без его разрешения.

6. При разговоре с человеком с речевыми нарушениями – будьте терпеливы, ждите, когда он закончит фразу, не договаривайте за него, не притворяйтесь, что поняли его, если это не так.

7. Обращайтесь к собакам поводырям не так, как к обычным домашним животным, не трогайте и не играйте с ними.

8. При спуске или подъеме по ступенькам ведите незрячего человека перпендикулярно к ним.

9. Не все люди, которые плохо слышат, могут читать по губам, лучше спросить об этом при первой встрече. Если обладает этим навыком – лучше смотреть в лицо собеседника, говорить простыми фразами, медленно.

10. Перед тем, как сесть за стол с человеком с гиперкинезами, поинтересуйтесь, какая сервировка ему нужна, ему может понадобиться соломинка, высокая или низкая чашка.

 

Опросы показывают низкую готовность российского общества к интеграции с инвалидами. Многие люди считают, что дети-инвалиды должны обучаться только в специальных школах, не согласны с предоставлением льгот инвалидам при поступлении в высшие учебные заведения и приеме на работу. Отношение к людям с проблемами может служить индикатором развитости общественного сознания. В последние годы это отношение несколько улучшилось, мы находимся на этапе перехода от благотворительности по отношению к инвалидам к подлинному равенству и участию.

 

Воспитание детей с ОВ

 

Выделяют следующие типы отношения родителей к детям с ОВ.

1. Позитивная активность. Сочетание помощи ребенку и собственной социально-профессиональной состоятельности.

2. Жертвенная активность. Гипервключенность в жизнь ребенка. В речи матери постоянно звучит «мы», у нее накапливается физическая и психическая усталость. Иногда мать требует жертвенного поведения и от других членов семьи. Такие родители предугадывают все желания больного ребенка, выполняют любые его капризы, не дают ему ничего делать самостоятельно. Ребенок растет пассивным, вялым, отказывается от выполнения заданий, не может соблюдать правила коллективных игр. Такое отношение родителей создает почву для возникновения у детей диктаторских привычек, поведения по типу «кумир семьи». Чрезмерная привязанность матери к больному ребенку может способствовать уходу отца от создавшейся ситуации.

3. Чрезмерная требовательность. Другие родители, наоборот, занимают в воспитании ребенка неоправданно жесткую позицию, требуют от ребенка неукоснительного выполнения всех заданий, упражнений, распоряжений, не учитывая при этом его двигательных и речевых возможностей, при невыполнении ребенком этих требований прибегают к наказаниям. В результате подобного поведения родителей у детей могут появиться плаксивость, раздражительность, повышенная возбудимость, нарушение сна. Двигательные нарушения при церебральном параличе преодолеваются постепенно, иногда в течение многих лет. Поэтому родители должны запастись бесконечным терпением, любовью и уверенностью в победе над болезнью. Не случайно Мари Киллили назвала свою книгу «ДЦП. История о том, как родительская любовь победила тяжелую болезнь» (1998). В этой книге автор, мать больной девочки, увлекательно рассказывает о периодах отчаяния и счастливых днях в жизни своей семьи, делится выстраданным опытом.

4. Примиренчество. Пассивное принятие факта, «ничего не поделаешь, такой уродился». Выполняется минимум обязанностей по отношению к ребенку («накормили, одели, погуляли»).

5.Неприятие ребенка. Стремление меньше с ним общаться, при возможности – поместить в интернат. Дети с ограниченными возможностями подвержены большему риску жестокого обращения с ними. При скрытой форме неприятия ребенка родители свое негативное эмоциональное отношение к больному пытаются компенсировать материальными затратами на него.