Формы патологического реагирования на болезнь

 

Частота нозогений — психогенных расстройств, тесно связанных с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в ро­ли психической травмы), превышает частоту всех других психичес­ких расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах, и составляет от 20 до 30%. В поликлиническом звене общесоматической сети они встречаются реже — около 15%.

Патологические формы реагирования на болезнь разде­ляют на:

• гиперсоматонозогнозии, выражающиеся в высокой субъектив­ной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заболевания и его последствий;

• гипосоматонозогнозии, проявляющиеся в недооценке сомати­ческого страдания, его тяжести и возможных последствий;

• диссоматонозогнозии — осознанное искажение оценки болез­ни, вызванное желанием больного получить определенную вы­году в связи с заболеванием.

 

Лакосина Н.Д. с соавт. (2005) предлагают следующую систе­матику клинических вариантов нозогений.

Гипернозогнозические реакции

1. Тревожно-фобические реакции. Эти реакции чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чертами харак­тера. На фоне острых проявлений соматической патологии (ин­фаркт миокарда, гипертонический криз, острый живот, астматичес­кий статус и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важ­ных функций, тревожные опасения принимают форму витального страха (страха, связанного с угрозой жизни). Иногда возникают па­нические состояния в виде выраженной тревоги, страха смерти, соп­ровождающиеся ощущением нехватки воздуха, удушьем, головокру­жением, учащенным сердцебиением и другими вегетативными про­явлениями.

2. Депрессивныереакции. Депрессивный вариант является наибо­лее психологически понятным типом реакции на болезнь, который в меньшей степени, чем другие, зависит от преморбидных личностных особенностей.

Содержание переживаний тесно связано с актуальным соматическим состоянием и опре­деляет поведение больных: тревожная суетливость, навязчивые воп­росы к медперсоналу, касающиеся заболева­ния, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия. Больные фиксированы на своем самочувствии, опасаются смерти или инвалидизации, потери своего статуса в обществе.

Нозогенные депрессии включают симптомы, общие для соматической и психической патологии: по­теря веса, нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, вегето-сосудистая дистония, диспноэ, диспептические нарушения (го­речь, сухость во рту, запоры, метеоризм), что может затруднять диагностику и лечение основного заболевания.

Опасность депрессивных реакций состоит в повышенном риске су­ицидальных действий у данной категории больных. Причинами суицидальных действий может быть как действительно тяжелая неизлечимая угрожающая жизни болезнь, так и гипертрофированная субъективная оценка тяжести заболева­ния и его возможных последствий.

Необходимо помнить, что не все депрессии у соматических боль­ных являются реакциями на болезнь. Возможны депрессии, обус­ловленные нарушениями метаболизма, изменением реактивности и другими биологическими факторами (соматогенные депрессии). По­добные депрессии наблюдаются при самых тяжелых соматических заболеваниях, чаше онкологических.

3. Истерические реакции. Характерны прежде всего для личностей истероидного круга, поэтому нередко речь фактически идет о декомпенсации истеричес­кого расстройства личности. Формы реагирования и поведе­ние таких личностей определяются их эгоцентризмом, психической незрелостью, повышенной внушаемостью. Характерны перепады настро­ения, эмоции отличаются яркостью, выраженностью. Для больных с истерическим типом реагирования типичны несоответствие драматически предъявляемых жалоб истинно­му состоянию больного, изменчивость самочувствия, находящегося в тесной зависимости от внешних факторов. Возможно возникновение конвер­сионных нарушенийчувствительности и моторики, эпизодов сужен­ного сознания (истерические сумерки), парциальной амнезии. При этом конверсионные проявления используются больными (неосоз­нанно) для освобождения от неприятных для них контактов, слу­жебных и домашних обязанностей.

Истерические формы реагирования могут встречаться не только у больных с выраженными истерическими чертами характера, но и у личностей других типов, у которых факт выявления болезни вызы­вает «психологическую защиту», в частности по типу «регрессии» и «фиксации».

«Регрессия» характерна для эмоционально неустойчивых, ин­фантильных личностей, у которых отмечается субъективная перео­ценка тяжести заболевания с капризностью, демонстрацией своей беспомощности. Больные отказываются вставать с постели, требуют судно для отправления физиологических нужд. Они плаксивы, в их речи появляются пуэрильные (детские) интонации.

Другой вариант — «фиксация» — проявляется в виде «культа бо­лезни», которая помогает личности уйти от какой-то непереносимой ситуации. Наблюдается своеобразное «бегство» или «уход в бо­лезнь». Такие пациенты уверены, что они тяжело больны, даже если заболевание течет бла­гоприятно. Улучшение состояния не вызывает у них положитель­ных эмоций. Они требуют к себе повышенного внимания, неоправ­данно активного лечения, стеничны в достижении целей, часто конфликтны и обидчивы. Врачи, с их точки зрения, не понимают тя­жести их страданий.

4. Ипохондрические реакции.Ипохондрические проявления могут входить в структуру других форм реаги­рования на болезнь. Они проявляются тревогой, страхами, опасени­ями за свое здоровье и могут выступать в форме навязчивых (редко) или сверхценных (чаще всего) расстройств.

Основными характеристиками личностей, склонных к ипохондрическим реакциям являются соматическая ослабленность, слабая ус­тойчивость к различным нагрузкам, бедность интересов и влечений (в частности, сексуального). При малейшем дискомфорте они дистанцируются от окружающего мира и уходят в мир собственных переживаний, связанных прежде всего с их самочувствием, т.е. наблюдается свое­образное ипохондрическое «бегство в болезнь». Чрезмерный страх «ипохондриков» перед болезнью во многом свя­зан с их низкой толерантностью к боли и высокой значимостью здо­ровья в иерархии жизненных ценностей.

Возникновению ипохондрических переживаний способствует и «неумение болеть», привычка к постоянному и полному телесному комфорту. Поэтому впервые возникшее физическое недомогание становится для личности источником ипохондрических реакций.

Одним из вариантов ипохондрического реагирования на болезнь является сверхценная, или ригидная, ипохондрия, которая встречается у личнос­тей ригидного склада, чрезмерно обстоятельных, педантичных, недоверчивых. Для их отношения к болезни характерны стойкая фиксация на патологических проявлениях с одновремен­ным сверхценным желанием восстановления здоровья. При этом упорное стремление к повторным обследованиям со­четается с недоверием к профессионализму врачей и медперсонала. Больные изучают специальную литературу, прибегают к особым диетам, являются сторон­никами альтернативной медицины.

Неблагоприятное течение заболевания или, напротив, сообщение врача об отсутствии болезни, могут вызывать у таких больных сутяжные реакции,связанные с двумя видами мотивационных ус­тановок — рентными (необоснованное стремление к материальной компенсации ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (стремление к выявлению и компенсации мнимого ущерба, причиненного действиями медиков).

Рентные сутяжные реакции выражаются в притязаниях матери­ального характера: неоправданных требованиях оформить инвалид­ность. Сутяжные тенденции могут сопровождаться аггравацией (преувеличением имеющихся нарушений).

Больные с эквитными сутяжными реакциями требуют дополни­тельных исследований и консультаций специалистов, пересмотра диагноза, коррекции терапии; при этом они не соблюдают медици­нских рекомендаций, отказываются от госпитализации и т.п. Неред­ко такие больные обращаются с жалобами к руководству лечебных учреждений и в вышестоящие инстанции, судебные органы, требуя наказать врачей, запятнавших себя «преступной халатностью», «неквалифицированным подходом» к лечению и диагностике.

Ипохондрические реакции особенно часто возникают у больных позднего возраста. Этому способствуют заострение личностных черт, ослабление адаптационных возможностей, а также тягостные патологические ощущения.

Не всегда бесконечные кажущиеся утрированными жалобы на соматические расстройства являются следстви­ем ипохондрического отношения к болезни. Их причиной может быть серьезная, но по каким-то причинам своевременно не распоз­нанная патология. Поэтому специалист, прежде чем судить о наличии ипохо­ндрии у пациента, должен исключить соматическую патологию.

5. Бредовая ипохондрия.Это не реакция на болезнь в ее обычном понимании, а чаще всего проявление процессуального заболевания (шизофрении), сочетающегося с соматической патологией. Физическая бо­лезнь способствует возникновению ипохондрического бреда. Сома­тическое неблагополучие больного находит отражение в его содер­жании. Такие бредовые расстройства чаще всего проявляются в двух основных формах: сенситивном бреде отношения и бреде изобрета­тельства новых методов лечения.

В случае возникновения сенситивного бреда отношения,больные «замечают», что симптомы соматического страдания видны окружающим, в связи с чем они бросают на них «осуждающие», «брезгливые» взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест. Больные констатируют изме­нившееся отношение к ним сотрудников, которые «делают недвус­мысленные намеки», «отворачиваются», «избегают». Иногда у них могут разви­ваться бредовые идеи воздействия.Имеющиеся реальные соматичес­кие расстройства, по мнению больных, являются следствием экспе­риментов, проводимых над ними скрытыми врагами.

Бред изобретательства новых методов лечениявыражается в по­пытках больных преодолеть болезнь при помощи разрабатываемых самостоятельно или заимствованных из различных источников «но­вых методов лечения», часто неадекватных имеющейся патологии, нелепых, способных нанести дополнительный вред здоровью (осо­бые диеты, системы гимнастических упражнений).

Ипохондрическое реагирование на болезнь ухудшает ее прогноз, усложняет работу медицинского персонала.

Гипонозогнозические и анозогнозические реакции

Под гипонозогнозией понимают недооценку пациентом тяжести болезни и ее возможных неблагоприятных последствий. Анозогнозией называют отри­цание диагноза, самого факта болезни.

Гипо- и анозогнозия час­то имеют истерическую природу.В подобном реагирова­нии на болезнь определяющую роль играют механизмы «психологической защиты» в виде отрицания и вы­теснения. Отрицание заключается в нарочитой демонстрации отсут­ствия беспокойства по поводу проявлений соматического страда­ния, симптомы которого как бы не замечаются больным или преподносятся как несущественные. При неполном вытеснении за наигранным безразличием (синдро­мом «прекрасного равнодушия») или высказывае­мым оптимизмом скрывается страх. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им медицинскую литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние трав­мирующих факторов и др. Они охотно выполняют лечебные проце­дуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и фи­зической активности.

Гипо- или анозогнозия встречается у психически больных с бре­довыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами.

Характерны такие реакции и для детей.

Осознанное искажение оценки болезни

Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей ос­нове психологически понятные мотивы, связанные с получением боль­ным какой-либо осознанной выгоды.

Диссимуляция — попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных. У сомати­ческих больных причинами диссимуляции могут быть стремление к скорейшей выписке из стационара, устройство на работу, несов­местимую с данной болезнью, получение водительских прав и т.д.

Аггравация — умышленное преувеличение имеющихся физичес­ких или психических расстройств. Наблюдается у больных при оформлении группы инвалидности, проведении судебно-медицинс­кой или судебно-психиатрической экспертизы, при призыве в ар­мию.

Часто в таких ситуациях, наряду с типичными клиническими признаками соматического заболевания, могут появляться конвер­сионные и соматизированные расстройства. Такие расстройства от­личаются атипичностью жалоб больных и отсутствием объективных признаков болезни при осмотре и физикальном исследовании.

Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уко­лов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса. Употребляются различные медикамен­тозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет из­менить физиологические константы организма (формулу крови, по­казатели биохимического анализа мочи и т.д.).

Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Обычно мотивом симуляции являются, как и при аггравации, какие-либо корыстные цели. В таких случаях изучается медицинская литература или имитируются расстройства, которые пациент наблюдал у других больных. Иногда встречаются случаи метасимуляции, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно «задерживает» и «прод­левает» симптомы уже закончившейся болезни.

 

Патологическое развитие личности при соматических заболеваниях

При длительно протекающем соматическом заболевании, особенно начавшемся в детском возрасте, патологи­ческие реакции могут хронизироваться, де­формировать личность, приводить к патологичес­кому развитию личности (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). Особое значение при этом имеют связанные с заболеванием дефекты внешности (при эн­докринных заболеваниях, после ожогов, травм и др.), утрата некоторых функций (вследствие пара­личей, ампутации конечностей), являющиеся источником психогений и нередко приводящие к социальной дезадаптации.

Значитель­ная роль в генезе психических расстройств у соматических боль­ных также принадлежит преморбидным особенностям личности, длительным психотравмирующим воздействиям и особенностям ре­акции личности на болезнь. Влияние личностных и психогенных факторов может неблагоприятно сказываться на течении основно­го заболевания, что, в свою очередь, нередко усиливает выражен­ность реакций личности на болезнь, т.е. образуется своеобразный порочный круг, приводящий к патологическому формированию личности.

Наиболее распространены ипохондрическое,астеническое, эксплозивное, истероформное и мозаичноеразвитие личности.