Глава 1. Психология соматического больного

 

Внутренняя картина болезни

Под внутренней картиной болезни (ВКБ) понима­ется субъективное отношение больного к своему заболеванию, склады­вающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на болезнь (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005).

Выделяют следующие уровни отраже­ния болезни в психике заболевшего человека (Николаева В.В., 1987):

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный уровень, связанный с раз­личными видами реагирования на отдельные симптомы, забо­левание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию бо­лезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение пове­дения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

 

Объективная тяжесть болезни является одним из факторов для формирования ВКБ. Однако, как правило, пациент анализирует ситуацию сквозь призму субъективного отношения к болезни, которое формируется на базе множества факторов (Менделевич В.Д., 1999). Так, например, к факторам, связанным с полом человека, относят лучшую переносимость женщинами боли и вынужденной обездвиженности.

Свой реестр тяжести заболеваний существует для каждой возрастной группы. По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инстру­ментов и манипуляций, хирургического вмешательства. В подростковом и юношеском возрасте наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые ухудшают внешний вид человека. Именно к этому возрасту относится возникновение патологических идей физического недостатка. Де­вушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности. Лица зрелого возраста тяжело реагируют на хронические, инвалидизирующие и так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти.

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень медицинской образованности и культуры (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). Отсутствие медицинских знаний иногда приво­дит к недооценке тяжести болезни и ее возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это вы­ражается в преувеличении тяжести болезни, в других — в преумень­шении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания де­тей, родители которых — врачи.

Важное значение в формирова­нии реакций индивида на болезнь имеют особенности характера. Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью. Для лиц с акцентуациями характера и расстройством личности возбудимого типа характерно эмоциональное отреагирование, проявляющееся раздражительностью, озлоблен­ностью и «вымещением» своих негативных эмоций, связанных с бо­лезнью, иногда в виде прямой агрессии, на мнимых «обидчиков» (членов семьи, медицинский персонал, соседей по палате и др.) или аутоагрессией. При этом у них может присутствовать активность, направленная на преодоление заболевания и его последствий. Для лиц с акцентуациями характера и психопатиями тормозимого типа (в частности, астеническими, тревожно-мнительными) характерны преимущественно пассивно-оборони­тельные реакции по типу «отрицания», «бегства» или «ин­теллектуализации», преувеличение тяжести болезни, фобические и тревожно-депрессивные пе­реживания. У шизоидных личностей, для которых характерны черты замкну­тости, отгороженности, преобладание интеллектуальных интересов могут формироваться сверхценные идеи, касающиеся как по­нимания механизмов имеющегося заболевания, так и его лечения. У них может наблюдаться усиле­ние аутизации, возможны неожиданные реакции, в том числе суи­цидальные тенденции. У истерических личностей в структуре ВКБ преобладает чувственный уровень с вы­раженностью эмоционального компонента в виде так называемой эмоциональной логики. Механизмами зашиты в одних случаях яв­ляются «вытеснение», «замещение», «отрицание» болезни, в дру­гих — механизм «фиксации» с «бегством в болезнь» и наличием «ус­ловной приятности и желательности» имеющихся расстройств.

 

Отношение к болезни зависит также от следующих особенностей заболевания:

1) вероятности летального исхода;

2) вероятности инвалидизации и хронификации;

3) болевой характеристики болезни;

4) необходимости радикального или паллиативного лечения;

5) влияния болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;

6) социальной значимости болезни;

7) влияния болезни на семейную и сексуальную сферы;

8) влияния болезни на сферу развлечений.

Болевая характеристика имеет особое значение при многих забо­леваниях. Часто линейная связь между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений отсутствует. Нередко тяжелые формы сомати­ческой патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических и онкологических заболеваний. Вместе с тем у больных с незначитель­ными патологическими изменениями соматического характера, но с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным.

 

А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1983) выделили следующие типы психологического реагирования на заболевание:

1. Гармоничный (трезвая оценка своего состояния, разумный подход к лечению; в коррекции не нуждается).

2. Эргопатический («уход от болезни в работу»).

3. Анозогнозический (отрицание болезни - полное или частичное).

4. Тревожный (беспокойство и мнительность в отношении болезни и ее осложнений).

5. Обессивно-фобический (навязчивости и страхи).

6. Ипохондрический (преувеличение опасности болезни, сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения).

7. Неврастенический (поведение по типу «раздражительной слабости»).

8. Меланхолический (удрученность болезнью, неверие в успех лечения).

9. Апатический (полное безразличие к болезни и лечебному процессу, пассивность).

10. Сенситивный (чрезмерная озабоченность впечатлением, которое болезнь производит на окружающих; боязнь стать обузой для близких).

11. Эгоцентрический («уход в болезнь»; выставление напоказ своих страданий и манипулирование окружением с помощью болезни).

12. Паранойяльный (уверенность в том, что болезнь - результат чьего-то злого умысла, недоверие к врачам и подозрительность в ходе лечения).

13. Дисфорический (зависть и ненависть к здоровым, обвинение других в своей болезни, деспотизм).

 

Различные точки зрения пациентов на болезнь описал Z.J. Lipowski (1983):

· препятствие, которое следует преодолеть;

· враг, угрожающий целостности личности;

· наказание за прошлые грехи;

· проявление врожденной слабости организма;

· облегчение, позволяющее уйти от социальных требований;

· стратегия приспособления к требованиям жизни;

· невозвратимая потеря;

· положительная ценность, позволяющая вникнуть в смысл жизни.

 

У большинства больных соматического профиля реакции на болезнь носят адекватный характер. В этих случаях пациент, признавая факт болезни и правильно оценивая тя­жесть своего состояния, способ­ен мобилизоваться на борьбу с ней. Он уста­навливает доверительные отношения с врачом и медперсоналом, сотрудничает с ними, прини­мает помощь близких. Больной не теряет надежды на выздоровление или улучшение состояния. При неблагоприятном течении болезни и наступлении инвалидности — адаптируется к новым условиям жиз­ни. При тяжелом витальном прогнозе больной разумно относится к неизбежному.

Состояния тревоги, переживания пессимистического ха­рактера, связанные с болезнью, психологически понятны, оправда­ны, не выходят за рамки естественных психологических реакций на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи несложных психотерапевтических приемов. Такие реакции на соматические заболе­вания относят к нормальным ситуационным (психологичес­ким) реакциям.

Нередко встречаются и различные формы патологического реагирования на болезнь.