Качественные расстройства сознания

 

Помрачения сознания — расстройства, при которых происходит тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания. Расстройства полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, ведущими из которых являются галлюцинации, бредовые идеи, ложные узнавания, эмоциональное и двигательное возбуждение, расстройства памяти. При помрачениях в сознании отражается не объективная реальность, а мир болезненных переживаний. К качественным нарушениям сознания относятся синдромы помрачения:

ü делириозный синдром (лат. delirium — безумие);

ü онейроидный синдром (греч:oneiros — сон, eides — подобный);

ü синдром спутанного сознания: астеническая и аментивная спутанность (от лат. amentia – безумие);

ü синдром сумеречного нарушения сознания.

Делириозный синдром — расстройство сознания, при котором у больного на фоне бессонницы, нарастающих страха и тревоги возникают многочисленные зрительные иллюзии и яркие сложные истинные зрительные галлюцинации. При алкогольном делирии характерна «зоологическая» их тематика. Все это приводит к отрывочным бредовым переживаниям, психомоторному возбуждению и нарушению ориентировки больного. При делирии больной является активным участником своих болезненных переживаний, его эмоциональное состояние и поступки соответствуют содержанию виденного, он охвачен недоумением, любопытством, страхом, ужасом, может при этом бежать, прятаться, обороняться. В период развернутого делирия могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, бредовые идеи. Ночью наблюдается или полная бессонница, или неглубокий прерывистый сон, который возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия могут значительно или полностью редуцироваться, преобладает астения, во вторую половину дня – психоз возобновляется вновь.

Причиной делирия является черепно-мозговая травма, но чаще его возникновение связано с инфекционным заболеванием, протекающим с интоксикацией и высокой температурой. Интоксикацию, сопровождающуюся делирием, может вызвать передозировка лекарств (например, димедрола). Токсикоманы и наркоманы специально употребляют психоактивные вещества (бензин, циклодол и др.), вызывающие нарушения сознания, иллюзии и галлюцинации (часто устрашающие). У детей делирий может отмечаться с трех-четырех лет, но у малышей диагностировать его сложно, так как клинические проявления делирия у них стерты, течение абортивно.

Иногда делирий может развиваться очень быстро, что встречается при отравлении тетраэтилсвинцом, атропином, антифризом. Неблагоприятное течение основного заболевания (соматического, инфекционного) также может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия – профессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий – делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: прием пищи, уборка; или действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего: шитье, работе на кассовом аппарате. Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве (в постели). Светлых промежутков обычно не бывает, речевой контакт чаще невозможен.

Мусситирующий делирий (лат. musso – бормотать, говорить тихо) – делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, «обираются». Вступить в контакт невозможно, наблюдается полная отрешенность от окружающего, речевое возбуждение представляет собой тихое невнятное бормотание. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный, причем оба эти состояния могут усугубляться оглушением, что является плохим прогностическим признаком. Тяжелые формы делирия могут сопровождаться не только вегетативными, но и неврологическими нарушениями: тремор, атаксия, нистагмоид, гиперрефлексия, ригидность затылочных мышц и т.д. По мере ухудшения состояния нарастает обезвоживание организма, артериальное давление падает, возможно развитие коллапса, отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения. Выход из делирия обычно через тяжелую астению, реальные события амнезируются, но сохраняются воспоминания о болезненных переживаниях. Тяжелые делирии заканчиваются формированием психоорганического синдрома. Возможен переход делирия в аменцию.

Онейроидный синдром – характеризуется отрешенностью больного от окружающей действительности, сопровождаемой непроизвольно возникающими многочисленными сценоподобными ложными галлюцинациями, напоминающими сны. Фантастические, яркие картины – грезы – сменяются в определенной последовательности и нередко образуют по содержанию единое целое. Внешне больной в состоянии онейроида напоминает человека, который смотрит интересный фильм. Его глаза открыты, на застывшем лице отражается вся гамма переживаемых эмоций от тревоги и страха до экстаза Ориентировка нарушена частично или полностью в зависимости от тяжести состояния. Развитие онейроида происходит постепенно и начинается с аффективных расстройств депрессивного или маниакального спектра. В дальнейшем окружающее представляется больному непонятным, измененным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие беды, иногда сумасшествия, смерти. При этом возникает ощущение, что вокруг него что-то происходит, какое-то действие – как в кино или спектакле, и больной является то участником, то зрителем; происходит перевоплощение одних лиц в другие. Растерянность может сопровождаться психомоторным возбуждением или субступором. В период развернутого онейроида в сознании больного доминируют фантастические представления, которые связаны с его внутренним миром.. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в обратном порядке их появления. Частично сохраняется память на болезненные переживания, а реальные события амнезируются. Продолжительность онейроидных состояний различна: от нескольких дней и недель у детей до нескольких недель и месяцев у взрослых. Развернутые и длительные онейроидные помрачения сознания диагностируются лишь начиная со школьного возраста. Причиной возникновения онейроидных состояний чаще всего бывают органические, инфекционные психозы, дебюты шизофрении. Некоторые наркоманы употребляют психологически активные вещества с целью вызвать у себя онейроидные нарушения сознания

Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы, как правило, больные еще могут отвечать на вопросы, затем их речь становится невнятной, «бормочущей», контакт с больным нарушается. Бреда и галлюцинаций не наблюдается. Синдром астенической спутанности может развиваться при инфекционных заболеваниях, чаще в детском и подростковом возрасте. При неблагоприятном развитии основного заболевания синдром астенической спутанности может перейти в делирий или аменцию.

Аментивный синдром – форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности мышления, речи и моторики. Могут иметь место отрывочные бредовые идеи и обманы восприятия.

Начинается аменция с тревожного возбуждения, связанного с трудностью осмысления происходящего. Возникает состояние (синдром) растерянности: выражение лица при этом недоуменное, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг. Растерянность указывает на относительно неглубокое расстройство психической деятельности, при котором сохраняется сознание своей измененности. Далее состояние усугубляется, речь уже состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев. Настроение крайне изменчиво – апатичность может сменяться восторженностью или чаще тревожной подавленностью. Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, изгибаются, вздрагивают, раскидывают в стороны конечности. Иногда двигательное возбуждение может сменяться ступором. В ночное время аменция может сменяться делирием, в дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции составляет несколько недель. Период аментивного помрачения сознания полностью амнезируется. Выход происходит через тяжелую и длительную астению. Возможно формирование психоорганического синдрома с интеллектуально-мнестическим снижением. Аменция наблюдается при тяжелых соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, реже при интоксикациях, в остром периоде эпидемического энцефалита.

Сумеречное помрачение сознания — это кратковременное (от нескольких минут до нескольких суток), внезапно возникающее, сужение сознания, связанное с ограничением круга переживаний больного, обусловленных не всей ситуацией, а лишь отдельными ее деталями. Общим для всех форм сумеречного расстройства сознания является переживание больными эмоций тревоги и страха, а также наступающая впоследствии полная амнезия. По клиническим проявлениям сумеречное помрачение сознания подразделяется на простую и психотическую формы, между которыми нет четких границ.

Простая форма сумеречного помрачения сознания возникает внезапно, больной отключается от реальности. Вступить в речевой контакт с ним невозможно, речь либо отсутствует вовсе, либо может состоять из отдельных слов или коротких фраз, часто повторяющихся. Типично чередование внешне упорядоченного поведения с возбуждением с агрессивно-разрушительными действиями, с сильным, насыщенным тревожно-тоскливым или тревожно-злобным аффектом, высвобождением автоматизмов. Внезапно наступая и внезапно заканчиваясь (обычно глубоким сном), такое возбуждение может иметь своим последствием убийства, тяжелые увечья, насилия, погромы и т.п. Продолжительность – от нескольких минут до нескольких дней. При этом больные, когда проясняется сознание, большей частью не помнят содеянного, оценивают происшедшее как нечто чуждое, не своё.

Психотическая форма сумеречного помрачения сознания отличается от простой формы тем, что сопровождается галлюцинациями, бредом, изменённым аффектом. Если на первом плане стоит параноидное восприятие окружающего, яркий чувственный бред, — говорят о бредовом варианте сумеречного помрачения сознания, при преобладании галлюцинаций состояние квалифицируется как галлюцинаторный вариант. В случае доминирования двигательного возбуждения диагностируют психомоторный вариант.

О галлюцинациях и бреде во время расстроенного сознания можно узнать как из спонтанных высказываний, так и из скудного словесного общения с больным. Очень интенсивны эмоциональные расстройства: тревога, страх, экстаз, злоба, ярость. При преобладании возбуждения характерны бессмысленные, автоматизированные разрушительные действия, которые направлены как на людей, так и на неодушевлённые предметы. Возбуждение может сменяться обездвиженностью вплоть до ступора.

Классическое психотическое помрачение сознания имеет два типа течения: непрерывное и альтернирующее, когда на короткое время исчезают симптомы психоза с последующим их возвратом.

Амбулаторный автоматизм — частный случай психомоторного варианта психотического сумеречного помрачения сознания. К амбулаторному автоматизму относят: транс, фугу, сомнамбулизм.

Транс (лат. transeo – переходить, переселяться /откуда-либо куда-либо/) – разновидность амбулаторного автоматизма, иногда достаточно продолжительная (до нескольких дней). Во время транса больные совершают длительные поездки, путешествия. Внешне они производят впечатление несколько сонливых, заторможенных. При восстановлении сознания больной обнаруживает, что очутился в местности, где он не должен был оказаться, отмечается амнезия случившегося. Наблюдается чаще всего при эпилепсии.

Фуга (лат. fuga – бегство) – разновидность амбулаторного автоматизма. Проявляется кратковременными (несколько секунд-минут) эпизодами двигательного возбуждения в форме элементарных стремительных движений и действий – больные сдирают с себя одежду, куда-то бегут. По окончании эпизода расстроенного сознания отмечается амнезия перенесенного. Фуги наблюдаются в рамках сумеречных расстройств сознания при эпилепсии и органических психозах, протекающих с эпилептиформными синдромами.

Сомнамбулизм (лат. somnus – сон, ambulo – бродить) – разновидность сумеречного расстройства сознания, проявляющегося блужданием во сне при внешней упорядоченности поступков, действий с последующей амнезией. Чаще встречается в детском возрасте, нередко является одним из первых показателей заболевания эпилепсией и рассматривается как бессудорожные пароксизмы, однако в ряде случаев оказывается проявлением невротического состояния.

Исключительные состояния — группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам с сумеречными состояниями. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией перенесенного. Исключительные состояния могут возникать у лиц, не страдающих психическими заболеваниями. К исключительным состояниям относятся: патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция «короткого замыкания» и патологическое опьянение.

Патологический аффект – как и физиологический аффект, возникает в связи с психической травмой, но отличается тем, что при нем наступает сумеречное помрачение сознания, появляется неадекватное поведение, бредовые, галлюцинаторные расстройства. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью течения: подготовительной, фазой взрыва, заключительной.

Первая фаза (подготовительная) – включает в себя личностную переработку психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет период нарастания напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием, всё остальное не воспринимается.

Во второй фазе возникает кратковременное психотическое состояние, аффективная реакция приобретает качественно иной характер. На высоте нарушения сознания возможны иллюзии, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Эмоциональный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. Всё это сопровождается выраженной мимической и вегетативно-сосудистой реакцией. Черты лица искажаются, мимика отражает смешение различных эмоций – гнев и отчаяние, ярость и недоумение.

Третья – заключительная фаза сопровождается внезапным истощением физических и психических сил. Наступает глубокий, непреодолимый сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному). Амнезия перенесенного полная или частичная.

Основным клиническим отличием патологического аффекта от физиологического служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искажённым её восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, которые четко прослеживаются, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

Патологические просоночные состояния – неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. Раньше описывались как «опьянение сном» с высокой частотой агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях. Как правило, они развиваются у лиц, склонных и ранее к расстройствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникновение их может провоцироваться приемом алкоголя. Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В период просоночного состояния сознание бывает помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяется содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Возможны фрагментарные воспоминания, касающиеся, в основном, содержания сновидений. Просоночные состояния длятся иногда лишь несколько мгновений, но в некоторых случаях занимают больше времени.

Патологическое опьянение – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для его возникновения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва проявляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва – усталость, переутомление, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое толкование ее.

Различаются две главные формы патологического опьянения: параноидный и эпилептиформный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими. При параноидном или галлюцинаторно-параноидном варианте в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое. Только изредка в памяти остаются смутные фрагменты психопатологических переживаний.

Истерические сумеречные состояния (функциональные). Наряду с перечисленными «органическими» формами сумеречного помрачения сознания встречаются «сумерки», которые можно определить как функциональные. Они возникают после психических травм, и в поведении больных отражается содержание психической травмы. Наиболее часто встречающимися формами истерического сумеречного помрачения сознания являются синдром Ганзера псевдодеменция и пуэрилизм.

Ганзеровский синдром – характеризуется истерическим сумеречным расстройством сознания, во время которого больные дают нелепые ответы на самые простые вопросы, обнаруживают неспособность производить самые простые действия, не понимают назначения обыденных предметов. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что нелепые ответы больных обычно находятся в плоскости поставленного вопроса. Больные бесцельно топчутся, совершают неправильные поступки. Состояние протекает остро и заканчивается в течение нескольких дней.

Псевдодеменция – отличается от ганзеровского синдрома меньшей выраженностью нарушений сознания. Больные также дают неправильные ответы на простые вопросы. Делая ошибки при простых действиях, больные неожиданно могут справиться со сложной задачей. Выражение лица глуповатое, таращат глаза, иногда смеются, однако аффект чаще депрессивный. Иногда бывают состояния тревоги. Псевдодеменция может протекать остро и заканчиваться в несколько дней, но иногда продолжается месяцами

Пуэрилизм – возникает чаще всего в ситуации угрозы за совершенный поступок. В поведении больного явно прослеживается «возрастной регресс личности» с чертами детского поведения – обращение к официальным лицам как к «дядям» и «тетям» с попыткой взобраться к ним на колени, лепечущая речь, ползание на четвереньках, начинают играть в игрушки и т.д. Одновременно прослеживаются приобретенные навыки взрослого человека (например, курение). При выполнении элементарных заданий делают такие же ошибки, как и больные с псевдодеменцией. По сравнению с псевдодеменцией пуэрилизм имеет тенденцию к более продолжительному течению.

Понятие реакции короткого замыкания практически исчезло из экспертной практики. Часть этих состояний квалифицируется как патологический или физиологический аффект.

Реакция «короткого замыкания» – термин Э. Кречмера (1920), обозначает импульсивное действие агрессивного, аутоагрессивного или разрушительного характера, вызванное состоянием длительного аффективного напряжения. Она может развиваться у практически психически здорового человека, как правило, с астеническими личностными особенностями, а также при наличии легкой резидуальной органической патологии, чаще посттравматического генеза. Реакции короткого замыкания возникают обычно на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации. Подготовительный этап длительный, характеризуется формированием «аффективной почвы» (снижение порога аффективной устойчивости), на фоне которой развиваются неглубокие депрессивные состояния, проходящие этапы астенический, психосоматический, с формированием сверхценных идей. Психогенное изменение сознания происходит внезапно, после дополнительного, часто малозначительного повода, клинически состояние протекает в виде двигательного возбуждения со стереотипными агрессивными действиями или с наличием иллюзорных, дереализационных расстройств (иное восприятие лиц и окружающей обстановки). Судебно-психиатрическая оценка реакции короткого замыкания соответствует оценке патологического аффекта.

Возрастные особенности нарушений сознания. Нарушение сознания зависит от возрастного этапа формирования сознания. У детей до 1 года, в основном, возникают выключения сознания — обнубиляция, оглушенность, кома. Первые два расстройства не всегда бывают заметны окружающим и проявляются заторможенностью, вялостью, сонливостью, иногда однократной рвотой. Подобные нарушения характерны и для детей до 3-х лет. В этом состоянии ребенок не проявляет ни к чему интереса, не реагирует на мать, безразличен, реакции замедленны.

Если ребенок ночью вскакивает, громко кричит, отмахивается, не реагирует на уговоры, а через несколько минут это состояние проходит и объяснить, что с ним было он не может, то такое поведение можно расценить, как проявление сумеречного помрачения сознания.

Нарушения сознания у детей 5 - 9-летнего возраста более разнообразны, нежели у вышеописанной возрастной категории. Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, наличием иллюзий и галлюцинаций. В рисунке ковра ребенку видятся кошачьи головы, которые кивают ему, подмигивают и т. д. Ребенок не может понять, что было во сне, а что наяву, утверждает, что на кровати лежала красивая кукла, а по комнате ходила маленькая собачка.

Сумеречные состояния сознания в этом возрастном периоде кратковременны и не развернуты. Наиболее часто встречаются однообразные действия руками или губами: причмокивание, облизывание, перебирание пальцами.

В возрасте 9-16 лет наиболее характерен делириозный синдром. В пределириозной стадии ребенок становится двигательно беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляются иллюзии и галлюцинации, как правило, устрашающего или зооптического характера: больной видит кошек, собак, жуков, пауков и т. д.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, однако больные могут видеть себя в космосе, на войне и т. д.

Сумеречные состояния в подростковом возрасте сопровождаются переживанием страха, злобы, агрессивным поведением.

В юношеском возрасте наблюдаются все клинические формы расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

 

[1] Апперцепция (от лат. ad – к + perceptio – восприятие)  – внимательное, осмысленное, осознанное, вдумчивое восприятие. Обратили внимание – и поняли, что увидели. При этом разные люди увидят разное, учитывая способность их мышления использовать прошлый опыт. У них – разная апперцепция.