Внутрикостный путь вливаний в медицине катастроф.

Внутрикостное введение трансфузионных сред. Внутрикостный путь введения различных трансфузионных сред как разновидность внутривенного основан на использовании тесной анатомической связи синусов костного мозга с регионарным венозным руслом. Внутрикостный путь введения крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменители нашел широкое распространение у больных с обширными ожогами.

Метод использования внутрикостного пути с принципиально новой целью — для нагнетания с объемной скоростью до 150 мл в минуту при терминальных состояниях — расширяет возможности современной реаниматологии. Он позволяет приступать к эффективной борьбе за жизнь немедленно; на догоспитальном этапе и при оказании экстренной помощи ограниченным числом медперсонала одновременно значительному числу пострадавших он является методом выбора. Высокий прессорный эффект обусловливается раздражением струей нагнетаемой жидкости рефлексогенных зон костно-мозговой ткани и надкосницы, что приводит к рефлекторной стимуляции сердечной и дыхательной деятельности.

Техника внутрикостной трансфузии. Положение больного при внутрикостной трансфузии обусловлено его состоянием и локализацией участка губчатой кости, выбранного для вливания (чаще пяточная кость, эпифизы трубчатых костей) (рис. 20).

Обработку кожи операциионного поля производят дважды 1% раствором йодоната или другим антисептиком (новосепт, хлоргексидин). Накладывают жгут выше точки планируемой пункции. Операционное поле обкладывают стерильными салфетками. Местную анестезию проводят по Вишневскому с ПОСЛОЙНОЙ анестезией кожи до костной ткани. Для этого обычно бывает достаточно 10 — 15 мл 0,5% раствора новокаина.

Затем иглой для внутрикостных вливаний проводят прокол кортикального слоя кости и продвигают иглу вглубь губчатого вещества на 1,5 — 2 см, преодолевая некоторое препятствие костной ткани. Удаляют мандрен из иглы, затем шприцом аспирируют мелкие крошки разрушенной костной ткани губчатого вещества. Появление стекающих капель крови указывает па то, что налажена связь с венозном руслом. Через иглу вводится 3 — 5 мл 2% раствора новокаина с целью обезболивания участка разрушенной костной ткани и предупреждения спазма сосудов. Затем подключают систему для введения жидкости и снимают жгут выше введенной в кость иглы. После проведения трансфузии иглу удаляют. Место прокола обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или другого антисептика, закрывают стерильной четырехслойной марлевой повязкой. Подобная техника применима при ис- пользовании различных костных точек верхних и нижних конечностей.

Самотеком внутрикостно кровь поступает медленно — 15 — 30 капель в минуту. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе путем нагнетания воздуха баллоном Ричардсона. Большой вклад во внедрение данного способа вливаний трансфузионных сред внес профессор Н. И. Атясов (1926 - 2001 гг.).

60. Терминальные состояния (предагония, агония, клиническая смерть). Клиника, диагностика, методы лечения.

 

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

К терминальным состояниям организма следует отнести преагонию, агонию и клиническую смерть.

Преагональное состояние — начальный этап умирания, т. е. на протяжении данного периода наблюдаются расстройства гемодинамики и дыхания, обусловливающие развитие гипоксии и тканевого ацидоза. Преагональное состояние характеризуется снижением АД ниже 50 мм рт. ст., отсутствием пульса на периферических артериях, частым и поверхностным дыханием. Определяющим фактором этого состояния является тип обмена веществ — в это время организм продолжает черпать энергетические ресурсы за счет реакций, идущих с утилизацией кислорода.

Длительность преагональнго периода варьирует в зависимости от причины, вызвавшей терминальное состояние. Например, при внезапной остановке сердца преагональный период практически отсутствует, при умирании от кровопотери, травматического шока и других патологических состояниях он длится несколько часов.

Переходным периодом от преагоналыюго состояния к агонии является терминальная пауза, которая достаточно четко прослеживается при умирании от кровопотери и подробно изучена в эксперименте. Терминальная пауза характеризуется тем, что после тахипноэ наступает остановка дыхания. В этот момент практически исчезает биоэлектрическая активность мозга, угасают роговичные рефлексы. На электрокардиограмме отмечается смена ритма на отдельные эктопические импульсы. Продолжительность терминальной паузы (при острой кровопотере) длится от нескольких секунд до 3 — 4 мин.

Вслед за терминальной паузой начинается агония — комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных функций организма, непосредственно предшествующих смерти. Наиболее важной чертой агонии является выключение регулирующих функций коры головного мозга. Бульбарные центры, лишенные регулирующего и тормозящего влияния коры, провоцируют последнюю попытку организма выжить, поэтому одним из проявлений агонии является кратковременное усиление почти всех угасших жизненно важных функций организма, в основном дыхания и кровообращения, а иногда с восстановлением сознания. Однако эта активность, лишенная регуляции коры головного мозга, носит хаотичный и примитивный характер. Основным энергетическим фоном в период агонии является гликолиз, который приводит к быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена.

Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание больного вначале слабое, затем постепенно усиливается и, достигнув максимума, также постепенно осла- бевает и прекращается. Наряду с появлением агонального дыхания отмечаются учащение сердечной деятельности и повышение уровня АД (до 30 — 50 мм рт. ст.), что создает предпосылки для восстанов- ления биоэлектрической активности коры головного мозга и иногда сознания.

После состояния агонии наступает клиническая смерть, которая характеризуется рядом клинических признаков. Внешне тело человека имеет вид трупа: отсутствует сознание, дыхание, кровообращение, наступает полная арефлексия, зрачки максимально расширены и не реагируют на свет. Организм как целое уже не живет. Однако в некоторых органах изолированно протекают резко ослабленные жизненные процессы. Сердце стойко сохраняет функции автоматии и проводимости после прекращения работы еще в течение 20 — 30 мин после клинической смерти. С момента наступления клинической смерти сохраняется и деятельность дыхательного центра, но полноценное восстановление жизнедеятельности организма возможно только через 5 — 6 мин клинической смерти. На продолжительность клинической смерти оказывают влияние длительность умирания, возраст, предшествующая болезнь, переохлаждение.

ЛЕЧЕНИЕ Сердечно-легочная реанимация Последовательность сердечно-легочной реанимации.

1. Восстановить проходимость дыхательных путей.

2. Приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

3. Восстановить кровообращение путем закрытого массажа сердца.

Цель дыхательной реанимации — в максимально доступном объеме восстановить проходимость воздухоносных путей. Для этого следует проделать следующее:

а) быстро придать больному горизонтальное положение на твердой поверхности; б) запрокинуть голову;

в) начать искусственное дыхание «изо рта в рот». Если ИВЛ провести не удалось, то дополнительно необходимо:

— выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

— очистить ротовую полость;

— ввести воздуховод или при возможности заинтубировать больного.

Восстановление кровообращения. Эффективную сердечно-легочную реанимацию необходимо проводить в течение 10 — 15 мин до развития биологической смерти. Остановка сердца сопровождается исчезновением пульса, остановкой дыхания и потерей сознания. Основной симптом, на который ориентируются в экстренной ситуации, это отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях. Другие при- знаки остановки сердца ненадежны. Закрытый массаж сердца проводят путем надавливания ладонями на нижний край грудины (рис. 72), при этом максимальная компрессия на нее должна приходиться на 2 — 3 см выше мечевидного отростка. Глубина вдавливания грудины должна соответствовать 4 — 5 см. Ритм повторных сдавливаний —0,5 — 1,0 с, продолжительность — 0,5 с. Сила сдавливания должна быть такой, чтобы могла определяться пульсовая волна на сонной или бедренной артериях.

Ритмичные компрессии сердца между грудиной и позвоночником изгоняют объем крови из левого и правого желудочка, что при одновременной ИВЛ способствует оксигенации крови в легких и доставке кислорода к органам и тканям. Если оживление проводится одним реаниматором, то на каждые 2 вдувания

«изо рта в рот» должны производиться 15 сдавливаний грудины (соотношение 2:15). Если в реанимации участвует два человека, то на каждые 5 сдавливаний грудины приходится одно вдувание воздуха (соотношение 1:5). Эффективность закрытого массажа сердца подтверждается появлением пульса на круп- ных артериях и подъемом АД до 50 — 60 мм рт. ст. и выше, сужением зрачков, порозовением кожных покровов, появлением самостоятельного дыхания.

На фоне эффективного массажа сердца целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 100 мл 40% раствора глюкозы, витаминов В1, В6, 5 мл аскорбиновой кислоты, 1 мл строфантина. При невозможности попадания в просвет вен лекарственные препараты следует вводить внутрикостно.

Дальнейшие реанимационные мероприятия проводят в реанимобиле, где возможны интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ, а также осуществление электрической дифибрилляции.

При фибрилляции желудочков мышечные волокна миокарда одновременно находятся на разных стадиях возбуждения. Электрическую дефибрилляцию проводят с целью восстановления и нормализации сердечного ритма путем одновременного сокращения всех мышечных волокон миокарда. Проводят ее с помощью специального аппарата — дефибриллятора, один из его электродов которого (пассивный) подкладывают под угол левой лопатки, другой электрод (активный) плотно прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца, затем дают импульсный ток в 4 — 7 кВ. При необходимости процедуру повторяют.

Если через 10—15 мин после начала массажа и ИВ Л сердечная деятельность не восстанавливается, а зрачки остаются широкими, то дальнейшее проведение реанимационных мероприятий можно считать нецелесообразным.

При восстановлении сердечной деятельности и дыхания в лечебном учреждении интенсивная терапия направлена на восстановление ОЦК и подъем АД до 80 мм рт. ст. и выше. На ранних этапах реанимации инфузионную терапию проводят в две вены (лучше переливать коллоидные кровезаменители). Затем ее проводят под контролем центрального венозного давления (ЦВД) — показателя, характеризующего венозный возврат к сердцу и способность миокарда справляться с нагнетаемым объемом жидкостей. Принято считать, что ЦВД ниже 50 мм вод. ст. — сниженное, 50 — 100 мм вод. ст. — нормальное, более

150 мм вод. ст. — повышенное, с реальной угрозой отека легких. В последующем по показаниям продолжают переливание крови и кровезаменителей.