Патофизиология эндокринной системы

Российский государственный медицинский университет Задача 1 *

Больная Р., 35 лет, предъявляет жалобы на приступы пульсирующих го­ловных болей, сильного сердцебиения, дрожания конечностей. Приступы по­являются после волнения и продолжаются около 30 минут. В конце приступа выделяется много светлой мочи. При обследовании обнаружено: АД -210/180 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Уровень глюкозы в крови 14 ммоль/л. Рентгенография выявила опухоль левого надпочечника.

1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить у
больной?

2. Как объяснить жалобы больной?

3. Каков патогенез тахикардии, гипертензии и гипергликемии?

Задача 2

Больная В., 18 лет, поступила на обследование. Рост 110 см, телосложе­ние не пропорциональное (короткие конечности). Нос седловидной формы, выражен отек век, языка, губ. Волосы сухие, ломкие. Температура тела 35°С. Кожа бледная, сухая, холодная. Интеллект больной снижен до уровня оли­гофрении. Она не может сама себя обслужить. Из анамнеза известно, что хо­дить начала в 4 года, говорить в 5 лет.

1. Какая патология эндокринной системы имеет место у данной боль­
ной?

2. Чем объяснить карликовый рост, гипотермию, снижение интеллекта?

Задача 3 **

Больная- К., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, сонли­вость, ослабление памяти, частые головные боли, запоры. За последние пол­года очень пополнела, несмотря на плохой аппетит. Постоянна мерзнет. Год назад была оперирована по поводу щитовидной железы.

При обследовании обнаружено: больная с явлениями умеренного ожире­ния, лицо одутловатое, движения вялые. Пульс 58 уд/мин, температура тела 35,4°С, основной обмен понижен на 27%. Содержание холестерина в крови повышено, уровень глюкозы - 3,8 ммоль/л.

1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить?

2. Чем объяснить ослабление памяти, сонливость?

3. Чем объяснить снижение основного обмена и гипогликемию?

Задача 4

Больная Я., 17 лет, обратилась к врачу с жалобами на появление зоба, размеры которого постоянно увеличиваются. В местности, где проживает больная, многие отмечают увеличение щитовидной железы.

При обследовании обнаружено: больная правильного телосложения, среднего роста. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Внутренние органы без существенных отклонений от нормы. Выявлено уско­ренное усвоение йода щитовидной железой.

1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить?

2. Каковы причины и механизмы развития у больной зоба?

3. Принципы лечения и профилактики.

Задача 5

Больная М., 35 лет, находится под наблюдением эндокринолога по по­воду сахарного диабета. Предъявляет жалобы на похудание, повышенную утомляемость, отделение большого количества мочи (особенно ночью), су­хость во рту, сильную жажду, упорный фурункулез, сухость кожи.

При обследовании обнаружено: больная пониженного питания, на коже спины гнойничковая сыпь. АД - 140 мм.рт.ст. Содержание глюкозы в крови 10,5 ммоль/л, кетоновых тел 0,1 г/л. Суточный диурез 3,5 л. Относительная плотность мочи 1,030. В моче 4% глюкозы, ацетон.

1. Каков механизм гипергликемии и глюкозурии?

2. Что относится к кетоновым телам? Почему их уровень в крови по­
вышен?

Задача 6

Больной А., 22 лет, поступил на обследование по поводу чрезмерно вы­сокого роста. Предъявляет жалобы на головные боли, раздражительность, боли в конечностях. Из анамнеза известно, что больной в взрасте 9 лет имел рост 180 см. До сих пор продолжает расти.

При обследовании: рост 220 см, вес 123 кг, имеется кифоз поясничого отдела позвоночника. АД - 135/80 мм.рт.ст. Границы сердца расширены. Уро­вень глюкозы в крови - 8 ммоль/л.

1. Чем объясняется чрезмерный рост больного?

2. Объясните механизм гипергликемии, и ее возможные последствия.

Задача 7

Больной М., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на головные боли, сонливость, несоразмерное увеличение кистей рук и стоп ног. Черты лица стали грубыми. Заболел 2 года назад, когда появились эти симптомы.

При обследовании обнаружено: лица грубое, увеличены подбородок, нос, уши, надбровные дуги. Обращает внимание расхождение зубов. Непро­порционально велики кисти рук и стопы ног (особенно увеличена пяточная кость). На лице и спине много угрей. Границы сердца расширены. АД -160/95 мм.рт.ст. Увеличены печень и почки. Содержание глюкозы в крови 9 ммоль/л, введение инсулина не снижает ее.

1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить у
больного? Ее этиология, патогенез.

2. Чем объясняется увеличение конечностей и внутренних органов?

Задача 8

Больная К., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на очень низкий рост, слабую выраженность вторичных половых признаков, аменоррею. Уже с 3 лет начала отставать в росте.

При обследовании обнаружено: рост 105 см, телосложение пропорцио­нальное, кожа дряблая, лицо старообразное. Половые органы инфантильны, грудные железы не развиты. Интеллект полностью сохранен. На рентгено­грамме в области турецкого седла обнаружена обызвествленная опухоль, ос­новной обмен понижен на 12%. Уровень глюкозы в крови 3,9 ммоль/л. В мо­че понижено содержание 17-кетостероидов, отсутствуют эстрогены и андро-гены.

1. Чем объясняется карликовый рост, инфантилизм и дряблость кожи,
их этиология и патогенез?

2. Каков патогенез наблюдаемых изменений?

Задача 9

Больной Д., 48 лет, в течение 30 лет страдает бронхиальной астмой. За последние 10 лет приступы астмы участились и для их купирования были применены препараты глюкокортикоидов. В дальнейшем больной начал са­мостоятельно принимать эти препараты для снятия приступов. За последний год развилось ожирение с преимущественным отложением жира в области щек и живота. Стало повышаться АД (180/100-190/110 мм. рт. ст.). Приступы бронхиальной астмы прекратились и больной перестал принимать гормо­нальные препараты. Через несколько дней после отмены препарата появилась резкая слабость, пропал аппетит, появились поносы. В связи с нарастанием этих симптомов больной доставлен в клинику.

При обследовании обнаружено: больной среднего роста. Имеются отло­жения жира в области лица и живота при тонких конечностях. На животе по­лосы натяжения багрового цвета, на лице много угрей. АД - 70/50 мм.рт.ст. Уровень глюкозы в крови 2,7 ммоль/л.

100

 

1. Чем объясняется ухудшение состояния больного?

2. Каковы механизмы ожирения, образования полос натяжения, гипер-
тензии при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов?

3. Почему после отмены препаратов развилась гипотензия и гипогли­
кемия?

Задача 10

Больная Г., 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражи-f тельность, плохой сон, "чувство жара" (спит даже зимой под простыней), по­стоянное сердцебиение, дрожание рук, губ, субфебрильную температуру, увеличение щитовидной железы. Заболела год назад, вскоре после смерти мужа. При обследовании обнаружено: больная истощена, отмечается тремор губ, конечностей, туловища. АД - 160/65 мм. рт. ст., пульс 128 уд/мин, блеск глаз, экзофтальм. Основной обмен повышен на 100%. Уровень глюкозы в крови 7,2 ммоль/л. В крови увеличено содержание свободного йода и йода,

связанного с белком.

1. Какая патология эндокринной системы у больной, ее этиология, па­
тогенез?

2. Почему повышена температура тела?

3. Каков патогенез экзофтальма и зоба?

Задача 11

Больная Ш., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на резкое похуда­ние, мышечную слабость, доходящую иногда до прострации, потерю работо­способности, отсутствие аппетита, частые поносы. В 17-летнем возрасте за­болела диссеминированным туберкулезом легких. Прошла курс лечения, од­нако, периодически больную беспокоили кашель, ночные поты.

При обследовании обнаруженр: больная истощена, на лице, шее - пиг­ментные пятна. В области локтевых сгибов, подмышечных впадин, сосков -буро-коричневая пигментация кожи. Интенсивное отложение пигмента в рубце после аппендектомии. Темные пятна на слизистой оболочке ротовой полости. АД - 75/50 мм.рт ст. Пульс 54 уд/мин с единичными перебоями. Уровень глюкозы в крови 3 ммоль/л, гипонатриемия, полиурия.

1. Какая патология эндокринной системы у больной? Этилогия. Пато­
генез.

2. Чем объясняется интенсивная пигментация кожи и слизистой?

3. Каковы механизмы гипотензии, брадикардии, гипогликемии?

Омская государственная медицинская академия

Задача 12

У больной Н., 27 лет, после родов, осложненных массивным кровотече­нием, стало развиваться истощение, кожа стала сухой, морщинистой, цвета воска. Температура тела - 36°С, АД -100/60 мм рт. ст., содержание глюкозы в крови - 3,3 ммоль/л, содержание 17-кетостероидов в моче понижено.

1. Для какой патологии характерны указанные проявления?

2. Каковы основные механизмы их развития?

3. Задача 13

Больной Ф., 30 лет, предъявляет жалобы на быструю физическую утом­ляемость, судороги, преходящие парезы мышц голени и предплечья, присту­пы пульсирующих головных болей, жажду, обильное, учащенное мочеиспус­кание. При дополнительном обследовании выяснено: АД - 205/110 мм рт. ст., гипернатриемия, гипокалиемия, увеличение содержания альдостерона в кро­ви. При компьютерной томографии обнаружена опухоль правого надпочеч­ника.

1. При какой патологии отмечаются такие явления?

2. Объясните механизм развития симптомов, наблюдаемых у данного
больного?

Задача 14

Больная Н., 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на прогрессирую­щее ожирение, характеризующееся отложением жира в области лица (луно­образное лицо), верхней части туловища и живота, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла, общую слабость. При осмотре выяв­лены багровые рубцы на бедрах. При дополнительных исследованиях: АД -190/95 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови - 9,0 ммоль/л, умеренный лейко­цитоз при абсолютной лимфопении, рентгенологически - увеличение разме­ров гипофиза, на УЗИ - гиперплазия коры надпочечников.

1. При каком заболевании наблюдаются указанные изменения?

2. Каковы основные механизмы развития перечисленных нарушений?

Задача 15

^v Пациент Д., 34 лет, жалуется на мышечную слабость, быструю физиче­скую утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в мышцах. Отмечает пристрастие к соленой пище. В анамнезе - туберкулез легких.

При осмотре: кожа имеет дымчато-бронзовую окраску, пигментация сильнее на открытых участках тела, местах трения одежды и в области поло­вых органов, интенсивное отложение пигмента на рубце после аппендэкто-мии, имеются темные пятна на слизистой оболочке полости рта. При допол­нительном обследовании выявлено: АД - 100/ 60 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови - 3,33 ммоль/л, минутный объем сердца-3,5 л, гипонатриемия, поли-урия.

1. При каком заболевании наблюдаются подобные симптомы?

2. Каковы возможные механизмы возникновения указанных наруше­
ний?

Задача 16

Больная Ю., 17 лет, жительница Поволжья, предъявляет жалобы на увеличение шеи в объеме и ощущение затруднения при глотании.

При обследовании: девушка правильного телосложения, среднего роста. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Функции внутрен­них органов без существенных отклонений от нормы. Радиологически выяв­лено ускоренное поглощение йода щитовидной железой.

 

1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить?

2. Каковы причины и механизмы развития зоба?

Московская медицинская академия Задача 17 ***

Пациент М, 36 лет, на приеме у врача предъявил жалобы на сильную головную боль, головокружение, приступы сердцебиения и боли в области сердца, потливость, крупную дрожь во всём теле и чувство страха смерти при тяжелой физической нагрузке. В покое: АД - 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 76 уд/мин; общие анализы крови и мочи без изменений. При дозированной фи­зической нагрузке: АД - 230/165 мм рт. ст., ЧСС -188 уд/мин; глюкоза крови -200 мг%; в моче повышен уровень катехоламинов и их метаболитов.

На рентгенограмме поясничной области увеличение размеров левого надпочечника; размеры и контуры почек нормальные.

1. Какие формы патологии наблюдаются у пациента? Ответ аргументи­
руйте.

2. Какова патогенетическая связь между этими патологическими про­
цессами?

3. Какие факторы вызывают значительное увеличение уровней давле­
ния крови: - систолического? - диастолического?

4. Каковы механизмы симптомов патологического процесса, разви­
вающегося у пациента при тяжёлой физической нагрузке?

Задача 18

Мужчина К., 32 лет, в прошлом спортсмен-боксёр высокого класса в тя­жёлом весе, обратился к врачу с жалобами на быстро нарастающий вес тела (за 6 месяцев прибавил 7 кг), мышечную слабость, появление синяков на ко­же после несильных ударов, головокружение, головную боль (чаще в области затылка), периодически - мелькание "мушек" и "спиралей" перед глазами; повышенную жажду (за сутки выпивает 5-6 литров жидкости), частое обиль­ное мочеиспускание. При осмотре: пациент гиперстенического телосложе­ния, с избытком жировых отложений на лице (лунообразное лицо), шее (би­зоний горб), над ключицами; на животе - пурпурные полосы; избыточное оволосение на груди и спине; большое число "синяков" различного цвета на ногах и руках. АД185/110 мм рт. ст. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эрит­роциты - 5,1хЮ⁹/л; лейкоциты 10х10⁹л, нейтрофилия, относительная лимфо-пения, отсутствие эозинофилов; СОЭ 5 мм/час; глюкоза 210 мг%; гипернат­риемия. Анализ мочи: диурез 6000 мл/сутки, относительная плотность 1035, глюкозурия; белка и кетоновых тел не обнаружено; повышено содержание свободного кортизола.

1. Какая (какие) форма (формы) эндокринопатии развилась у пациента?
Ответ обоснуйте.

2. Если Вы предполагаете наличие нескольких форм эндокринопатии,
то какова между ними патогенетическая связь? Ответ аргументируй­
те.

3. Если форм эндокринопатии несколько, то какая из них является пер­
вичной? Какова её причина и механизмы развития?

4. Каковы механизмы развития каждого из симптомов, имеющихся у

пациента?

Задача 19

Пациент А., 40 лет, доставлен в приёмное отделение клиники машиной скорой медицинской помощи в тяжёлом состоянии. При поступлении: паци­ент заторможен, на вопросы отвечает не сразу; жалуется на головную боль, сильную слабость, боль в животе, тошноту; дважды была рвота; температура тела 39,5°С; АД - 65/40 мм рт. ст. Обращает на себя внимание гиперпигмен­тация кожи лица, кистей, губ, складок кожи. Со слов пациента это состояние развилось через несколько недель после получения телеграммы о смерти его матери. При обследовании в клинике: артериальная гипотензия (АД 70/50 мм рт. ст.); гиперкалиемия, гипонатриемия, гиповолемия; глюкоза крови 60 мг%; на ЭКГ экстрасистолия, периодически - предсердная пароксизмальная тахикардия и трепетание предсердий, нарушение атриовентрикулярной про­водимости импульсов; снижение содержания свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче; незначительное увеличение уровня кор­тизола в крови после внутривенной инъекции АКТГ. В крови обнаружены высокие титры антиэпинефроцитотоксических иммуноглобулинов. Два года назад у пациента было слепое огнестрельное ранение в области поясницы.

1. Как Вы обозначите состояние, в котором пациент доставлен в при­
ёмное отделение клиники? Что вызвало развитие этого состояния?

2. Каково Ваше заключение о форме патологии, имеющееся у пациента
с учётом результатов обследования в клинике? Ответ аргументируй­
те

3. Есть ли патогенетическая связь этой формы патологии с состоянием,
в котором пациент доставлен в приёмное отделение? Если да, то оха­
рактеризуйте эту связь.

4. Какова возможная причина и патогенез этой формы патологии?

Обоснуйте Вашу версию.

5. Каковы механизмы развития каждого из симптомов?

Задача 20

Пациентка Л., 30 лет, жалуется на быструю утомляемость, мышечную слабость, бессонницу, постоянное сердцебиение, потливость, плохую пере­носимость тепла, частый стул, значительное похудение. 3 года назад перене­сла вирусную инфекцию, после которой у неё изредка беспричинно возника­ли боли в области передней поверхности шеи в области щитовидной железы. К врачу по этому поводу не обращалась.

При обследовании: щитовидная железа при пальпации плотная, малобо­лезненная, незначительно увеличена; частота сердечных сокращений 98' в минуту, АД 150/65 мм рт. ст., признаки гипертрофии миокарда левого желу­дочка сердца; кожа тёплая, влажная; экзофтальм, отставание верхнего века при движении глазных яблок вниз. В сыворотке крови снижен уровень ти-реотропного гормона, повышено содержание IgG.

104

 

1. Какая форма патологии развилась у пациентки Л.? Ответ обоснуйте
данными из условия задачи.

2. Какова её причина и механизм развития?

3. Может ли играть патогенетическую роль в данном случае повыше­
ние содержания в крови IgG?

4. Каковы механизмы развития симптомов, имеющихся у пациентки?

Задача 21

У пациента А., 46 лет, обнаружено равномерное увеличение щитовид­ной железы, повышение основного обмена, субфебрильная температура; пульс 140 ударов в минуту; число дыханий 22 в минуту; тремор пальцев рук; повышенная потливость; расширение глазных щелей. Поглощение йода¹³¹ щитовидной железой на 20% выше нормы. Уровни ТЗ и Т4 в крови повыше­ны. Обнаружены тиреоидстимулирующие антитела. Пациент беспокоен, раз­дражителен, возбуждённо рассказывает о своём состоянии.

У пациента Б., 30 лет, также обнаружено равномерное увеличение щи­товидной железы, развившееся через 2 года после увольнения со службы на атомной подводной лодке. Основной обмен, температура тела, пульс, частота дыханий, уровни Т₃ и Т₄ в крови снижены, тиреоидстимулирующие антитела не обнаружены. Поглощение йода¹³¹ щитовидной железой повышено на 5% в сравнении с нормой. Пациент апатичен, вял, сонлив, речь его медленная, невнятная, голос глухой. Врач назначил обоим пациентам препараты йода.

1. Какие формы патологии щитовидной железы развились у пациентов
А. и Б.? Ответ обоснуйте. При необходимости дополните условия за­
дачи.

2. Каковы звенья патогенеза зобной трансформации щитовидной желе­
зы у пациентов А. и Б.? В чём их отличие?

 

3. Почему уровень ТЗ и Т4 у пациента А. повышен, а у пациента Б. сни­
жен при увеличении поглощения йода¹³¹ у обоих?

4. Каково происхождение каждого из симптомов у пациента А. и Б.?

5. Целесообразно ли назначение обоим пациентам препаратов йода и
можно ли ожидать лечебный эффект у них обоих?

Задача 22

Пациентка X., 36 лет, поступила в больницу с жалобами на приступооб­разные боли за грудиной, сердцебиение, ощущение "перебоев" в работе серд­ца; быструю утомляемость, слабость; потливость; частые поносы; значитель­ное похудание за последние четыре месяца; субфебрильную температуру. Возникновение болезни связывает с перенесённой 7 месяцев назад тяжёлой затяжной стрессовой ситуацией в семье. При обследовании: повышенная влажность кожи, тремор пальцев рук, дрожание век, губ, экзофтальм. На ЭКГ: тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии, подъём сегмента ST. Щитовидная железа при пальпации незначительно увеличена. АД -145/60 мм рт. ст.

105

Врач поставил предварительный диагноз: "Вегетососудистая дистония (?)", назначил транквилизаторы и сердечные средства, но улучшения состоя­ния пациентки не наблюдалось. Проведённый после дополнительных иссле­дований курс лечения пропилтиоурацилом (веществом, блокирующим синтез тиреоидных гормонов) дал положительные результаты, состояние пациентки

существенно улучшилось.

1. Какие дополнительные сведения Вам необходимы для определённо­го заключения о форме патологии, развившейся у пациентки? 2: О развитии какой формы патологии (или болезни) свидетельствуют описанные изменения и данные дополнительных исследований? Что послужило ее причиной?

3. Какие варианты патогенеза этой формы патологии или болезни Вам

известны?

4. Почему не дали положительного эффекта транквилизаторы и кар-

диотропные средства?

Задача 23

Пациентка Щ., 42 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, сонли­вость, быструю утомляемость, запоры, постоянное ощущение холода, значи­тельное увеличение веса тела (за 2 месяца на 7 кг), снижение слуха и, в по­следние 3 месяца - огрубление голоса. 2 года тому назад перенесла инфекци­онный паротит и тиреоидит. При обследовании: пациентка тучная; медленно, с задержкой отвечает на вопросы; кожа с желтым оттенком, сухая; черты ли­ца грубые; лицо, руки и ноги "припухшие", при надавливании на кожу на них не остаётся ямок; температура тела 35,6°С; АД - 100/60 мм рт. ст.; пульс 65 ударов в минуту; частота дыхания 13 в минуту; основной обмен понижен на 25%, холестерин крови -8ммоль/л, глюкоза крови - 3,8ммоль/л; щитовидная железа при пальпации слегка увеличена, плотная, болезненная; замедление ахилова и других сухожильных рефлексов. При специальных исследованиях обнаружено снижение поглощения щитовидной железой радиоактивного йо­да; повышение концентрации тиреотропного гормона и высокий уровень ан-титиреоглобулиновых антител в сыворотке крови.

1. Какая форма эндокринопатии развилась у пациентки? Ответ обос­
нуйте.

2. Что могло послужить вероятной причиной её возникновения и каков
её патогенез? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

3. Каковы механизмы каждого из симптомов, выявленных у пациентки?

Задача 24

В клинику детских болезней поступил мальчик 3 лет. При осмотре: ре­бёнок намного ниже возрастной нормы роста; с короткой шеей, руками и но­гами; большим животом; голова крупная; спинка носа запавшая; лицо одут­ловатое, бледное, маскообразное; рот открыт, язык увеличен; во рту много кариозных зубов; речь невнятная, произносимые слова искажены, слоги в них часто переставляются; на вопросы ребёнок отвечает не всегда; капризен и раздражителен. АД - 80/50 мм рт. ст.; пульс 45 ударов в минуту. Щитовид­ная железа при пальпации безболезненна, не увеличена.

В крови значительно снижено содержание Т₃ и Т₄. Мать ребёнка во вре­мя беременности несколько недель находилась в местности, расположенной поблизости от АЭС, на которой произошёл выброс радиоактивных элемен­тов.

1. Какая форма патологии развилась у ребенка? Ответ обоснуйте дан­
ными из условия задачи.

2. В чем причина ее возникновения и каковы механизмы развития?

3. Каковы механизмы симптомов, имеющихся у ребенка?