Предполагаемым основным диагнозом является

+ Хроническая интоксикация мышьяком и его соединениями. Токсическая полинейропатия
Обоснование: Основания постановки предположительного диагноза:
анамнез заболевания (длительный стаж работы с токсическими соединениями мышьяка),
жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, жгучие боли, онемение, ощущение «ползания мурашек» в кистях и стопах, пошатывание при ходьбе, усиливающаяся в темноте,
данные объективного осмотра (участки покраснения с переходом в гиперпигментацию на кожных покровах, гиперемия слизистых, белые полосы (полоски Мееса) на ногтях),
данные неврологического осмотра (полинейропатический тип расстройства чувствительности с гиперпатией и аллодинией, сенситивная атаксия),
данные электронейромиографии (выявление умеренного снижения амплитуды сенсорных ответов и умеренного снижения скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам нервов ног и рук),
данные лабораторных анализов (повышение содержания мышьяка в моче).
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
Профессиональная патология. Национальное руководство. Под ред. И.Ф. Измерова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011г.
- Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии. Наследственная сенсорная полинейропатия
- Хроническая интоксикация мышьяком и его соединениями. Токсическая миелопатия
- Острая интоксикация мышьяком и его соединениями. Тревожное расстройство

Необходимым условием для эффективного лечения токсической полинейропатии при хронической интоксикации мышьяком и его соединениями является

+ прекращение контакта с мышьяком и его соединениями
Обоснование: Учитывая значительное накопление соединений мышьяка в организме человека при возникновении клинических симптомов хронической интоксикации, для эффективного очищения организма от мышьяка необходимо прекращение контакта с мышьяком и его соединениями.
Профессиональная патология. Национальное руководство. Под ред. И.Ф. Измерова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011г.
- снижение потребления углеводов
- повышение калорийности питания
- полный отказ от курения

Для выведения мышьяка из организма человека назначают

+ унитиол
Обоснование: Унитиол (димеркаптопропансульфонат натрия моногидрат) связывается с мышьяком, образуя нерастворимые комплексы, экскретируемые почками.
Профессиональная патология. Национальное руководство. Под ред. И.Ф. Измерова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011г.
Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
- мексидол
- дефероксамин
- актовегин

Препаратом выбора для лечения нейропатической боли у пациентов с токсической полинейропатией является

+ габапентин
Обоснование: Габапентин блокирует вход кальция в клетку, который имеет значение в возникновении нейропатической боли, поэтому препарат эффективно купирует боль.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
- феназепам
- тиоктовая кислота
- седальгин плюс

Задача #63

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Г. 49 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной клинической больницы бригадой скорой медицинской помощи с места дорожно-транспортного происшествия.

Жалобы

Жалобы на сильную головную боль, светобоязнь, тошноту, многократную рвоту.

Анамнез заболевания

Со слов сотрудников скорой медицинской помощи, автомобиль, в котором находился пациент, столкнулся с другим автомобилем на встречной полосе движения при попытке обгона. Скорость движения была около 100 км/час. В результате чего пострадавший ударился головой о боковое стекло. После этого потерял сознание.

Анамнез жизни

 * Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
 * Профессиональных вредностей не имеет.
 * Хронические заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела – 79 кг, рост – 175 см. Температура тела – 37,3°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Локально: ссадина и гематома мягких тканей лобно-височной области слева 2×3 см. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 74 в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

Неврологический статус: уровень сознания – 13 баллов по шкале Глазго. Ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига с двух сторон под 110 градусов. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Несколько заторможен. Односложно отвечает на вопросы, быстро истощается. Периодически – психомоторное возбуждение. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Расстройств чувствительности на лице нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме, и обстоятельства травмы.

Результаты обследования

Компьютерная томография

Заключение. При исследовании повреждений костей черепа не выявлено. Обнаружено симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах.

Электроэнцефалография

На фоновой ЭЭГ регистрируется дезорганизованная биоэлектрическая активность головного мозга. Зональные различия несколько сглажены. Альфа-ритм частотой 10 Гц, с амплитудой волн до 83 мкВ, нерегулярный, модулированный, регистрируется диффузно. Бета-активность частотой 14-20 Гц, амплитудой волн 20 мкВ. Регистрируется диффузно по всем отведениям. Медленно-волновая активность представлена единичными тета-волнами частотой 5-7 Гц, амплитудой до 67 мкВ. Реакция на открывание-закрывание глаз выражена отчётливо. При ритмической фотостимуляции пароксизмальных реакций ритма не выявлено. В условиях гипервентиляции – по всем отведениям умеренно нарастает мощность альфа-ритма.

Заключение: умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга; межполушарной асимметрии, фокальных изменений, проявлений эпилептиформной активности не выявлено.

Результаты обследования

Люмбальная пункция

Ликвор геморрагический, равномерно окрашен в 3-х пробирках. После центрифугирования: в осадке – эритроциты. Белок – 0,44 г/л.

Коагулограмма

АЧТВ – 30,1 сек. (N 25,9 - 36,6 сек.).
Тромбиновое время – 17,1 сек. (N 14 - 21 сек.).
МНО – 1,08 (N 0,85 - 1,5).

Диагноз

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

Вопросы