Клинические формы демиелинизирующих заболеваний нервной системы

– Рассеянный склероз

– Концентрический склероз (болезнь Балло).

– Оптикомиелит (болезнь Девика).

– Острый рассеянный энцефаломиелит.

Лейкоэнцефалиты

• Периаксиальный энцефалит (болезнь Шильдера)

• Подострый склерозирующий лейкоэнцефалит (болезнь Ван-Богарта).

Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Хорста).

 

Это целое направление и большая группа клинических форм и начинаем мы их изучение с клинической формы, которую академик Д.А. Марков назвал ярчайшим из всех известных клинических хамелеонов – рассеянный склероз (Sclerosis desiminatae – SD). Такое образное определение объясняется полиморфной гаммой клинических симптомов и синдромов, динамично меняющихся в клинической картине течения заболевания и порой динамика столь быстра, что можно говорить о мерцании с наличием клинических диссоциаций симптомов и синдромов внутри вовлеченных в процесс систем и органов чувств. В международной классификации принят термин multiple sclerosis – множественный склероз.

Актуальность проблемы рассеянного склероза обусловлена:
1) Медико-социальной значимостью. В результате быстрого прогрессирования процесса наступает ранняя инвалидизация и полный творческих планов пациент оказывается вне колеи жизненных коллизий. Хотелось бы здесь напомнить несколько исторических моментов: рассеянным склерозом болел талантливейший немецкий поэт Генрих Гейне, известный отечественный писатель Николай Островский, страдающий этим недугом, очень образно описал клиническую картину рассеянного склероза в автобиографическом произведении "Как закалялась сталь". 2) Экономической значимостью – достаточно назвать одну цифру. Экономические потери за год с учетом оказания медицинской помощи и социальной защиты больных PC в США составляет 9,7 млрд. долларов, эта цифра вполне может конкурировать с тем бюджетным осколком, которое выделяется на здравоохранение в России.

История вопроса: в 1835 году французский патологоанатом Жеан Крювелье описал пятнистый или островковый склероз. Приоритет в описании клинической картины, особенностей течения и выделение этого заболевания в отдельную клиническую форму принадлежит французскому неврологу Жану Мартену Шарко – основоположнику неврологии как научного направления. Им издан курс лекций по PC в 1868 году. Основное внимание своим исследованиям Шарко уделял нарушениям координации движения, что нашло отражение в триаде: нистагм, скандированная речь и интенционное дрожание, в последующем названной триадой Шарко, да и само заболевание долгое время называлась болезнью Шарко. С этого времени историю изучения заболевания надо разбить на 5 периодов.

1. От Крювелье и Шарко до Штрюмпеля и Марбурга – знаменитая пептада Марбурга – изучение клиники, диагностики, поиски возбудителя
1868 – 1910 гг.

2. Совершенствование методов гистологического исследования, (изучение спинно-мозговой жидкости с использованием коллоидной реакции) продолжение поиска возбудителя на вирусологическом уровне: Гийен, Лермет, Дойников – 1910 – 1930 гг.

3. Возникновение нейроаллергической концепции развития PC, разностороннее изучения модели экспериментального рассеянного энцефаломиелита. Маргулис, Шубладзе, Панов, Зинченко, Марков, Петит, Ван-Богарт, Дерринг 1930-1960 гг.

4. Учение о медленных инфекциях Slow infection 1960-1970 гг. Дэвид Адамс, Леонович.

5. С 1980 по настоящее время период дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения этого заболевания. Куртцке, Позер, Гусев Е.И., Завалишин И.А.

На настоящем этапе наших знаний необходимо рассматривать Рассеянный склероз как мультифакториальное, хроническое, прогрессирующее, аутоиммунное заболевание центральной нервной системы у лиц молодого возраста с генетической предрасположенностью и участием неблагоприятных факторов внешней среды, триггерами развития заболевания могут выступать вирусы и другие инфекционные агенты. Болезнь характеризуется непрерывным течением во времени, а клинически проявляется в виде обострений (пролапс) и ремиссий или в форме непрерывно прогрессирующего процесса с быстрым развитием инвалидизации больного и выключение его из активной творческой жизни.

Рассеянный склероз – мультифакториальное заболевание в инициировании и реализации которого ведущую роль играют вирусы и наследственная предрасположенность, которая реализуется полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма. Важную роль в развитии этого заболевания играют географические факторы.

Эпидемиология. В связи с ростом случаев и распространенности PC во всем мире в 1993 году была предложена градация зон риска по уровню заболеваемости:

 – зона низкого риска до 10 случаев на 100 тысяч населения;

 – зона среднего риска до 50 случаев на 100 тысяч населения;

 – зона высокого риска более 50 случаев на 100 тысяч населения.

Возраст – рассеянный склероз относится к болезни молодых пациентов, но если 40-50 лет назад диапазон возраста составлял 20–40 лет, через 20 лет он стал 15–50 лет, то в настоящее время регистрируются случаи PC в 4–5 летнем возрасте, и даже раннее, а верхняя планка возраста поднялась до 59 лет. Таким образом, можно выделить рассеянный склероз: детского возраста, подросткового возраста, юношеского возраста, среднего возраста, более старшей возрастной категории.

Этиология рассеянного склероза. Несмотря на проводимые в последнее десятилетие интенсивные исследования, вопрос об этиологии PC нельзя считать полностью решенным и исследования в этой области можно разделить на два направления:

А) Изучение наследственных (генетических) факторов. Способность организма к развитию иммунного ответа против отдельных антигенов генетически детерминирована. Генетическая область для генов иммунного ответа, как было установлено, является тем же самым комплексом генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) или HLA-системой – Hauman Leukocyte Antigen или человеческий лейкоцитарный антиген, а соответствующие им молекулы – HLA-молекулы. HLA-молекулы первого и второго класса принимают участие в иммунном ответе. HLA-молекулы второго класса служат как бы "ключом" для субпопуляции CD4+ Т-клеток, выполняющих роль хелперов и индукторов. Этим клеткам принадлежит основная роль в индукции иммунного ответа, а процесс активации Т-клеток связан с действием цитокинов и повышением экспрессии молекул HLA второго класса. Принимая во внимание функцию генов HLA, как генов иммунного ответа и ассоциацию аллелей HLA с чувствительностью к рассеянному склерозу, понятным становится фактор генетической предрасположенности к данному заболеванию. Известно, что в популяции Центральной и Северной Европы и Северной Америки среди лиц с гаплотипом HLA-DR2, DR6, DRW6, DRW52 существенно повышен риск заболевания. Механизмы, лежащие в основе ассоциации HLA и рассеянным склерозом еще полностью не выяснены. Известно, однако, что область HLA содержит гены, кодирующие многие белки, играющие весьма важную роль в иммунопатологических реакциях. Сюда входят в частности, гены ответственные за синтез α-цепи молекул первого класса, α и b-цепей молекул второго класса комплекса HLA. В последнее время, в связи с интенсивными исследованиями роли цитокинов при PC было показана также, что указанная область включает, по-видимому, и гены, ответственные за продукцию некоторых цитокинов. Это относится, в частности, к продукции фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и лимфотоксина (ЛТ), что подтверждает точку зрения об особенностях HLA-генотипа, как фактора, способствующего развитию PC.

Б) Исследование факторов внешней среды.

В них особое место занимают инфекционные агенты. Многие исследователи предполагают в качестве причины развития заболевания PC инфицирование центральной нервной системы вирусами: herpes simplex et zoster, вирусы кори и краснухи, ретровирусы, которым все чаще в последние годы отдается приоритет или, возможно, другим инфекционным агентом. Инфекционный возбудитель может как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций. Среди экзогенных факторов, связанных с повышением риска к PC, необходимо указать радиацию, так как отмечено её неблагоприятное влияние на демиелинизирующий процесс. Профессиональный контакт с органическими растворителями и красителями может иметь значение как триггер развития заболевания. Ряд эпидемиологических исследований выявил повышенный показатель распространенности PC в областях с низким содержанием в почве меди, кобальта, алюминия, магния, молибдена, и с повышенным содержанием в ней свинца и хрома. Имеются сообщения о более высокой распространенности PC в зонах с наличием металлургических, нефтеперерабатывающих и химических предприятий. Неблагоприятная экологическая ситуация может быть ещё одним из факторов, способствующих повышению показателя заболеваемости PC.

Патогенез рассеянного склероза. В настоящее время подтверждено значение аутоиммунных и иммунопатологических механизмов в патогенезе РС. Доказательством этому служат:

1. Наличие в мозге, ликворе и крови больных РС активированных иммуно-компетентных клеток, повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в очагах демиелинизации.

2. Выделение из тканей мозга, ликвора и крови больных РС клонов клеток сенсибилизированных к антигенам миелина.

3. Отмечена также повышенная продукция иммуноглобулина, который образует в ликворе олигоклональные группы, а также антитела к антигенам миелина и вирусам.

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина, которые начинают локально пролифелировать и привлекать другие клетки крови, запуская эффекторные реакции повреждающие миелин, аксоны и олигодендроглиоциты. При этом вырабатываются цитокины, которые с одной стороны оказывают местное повреждающее действие, способствуя выбросу антигенов, а с другой – лавинообразно привлекают всё большее количество клеток крови в ткань мозга путём усиления активности адгезии и антиген-представления.

Проведенные иммуноцитохимические исследования показали, что среди клеток периваскулярных воспалительных муфт и воспалительных инфильтратов в паренхиме мозга представлены преимущественно Т-лимфо-циты и макрофаги.

Органы и ткани, входящие в иммунную систему подразделяются на две группы:

В первую входят органы иммунорегуляции: тимус и костный мозг.

Во вторую: лимфатические узлы, Пейеровы бляшки, глоточное лимфатическое кольцо, селезенка.

Лимфоциты созревают и приобретают специфичность к антигену в центральных органах иммунорегуляции, а их антиген-специфическая активация происходит во вторичных органах. После активации лимфоциты проникают в место нахождения антигена для выполнения своих защитных функций. Иммунная система служит для своевременного выявления, распознавания, обезвреживания и удаления антигенов из организма или выработки толерантности к ним. Основной чертой функционирования иммунной системы является её специфичность – направленность на определенный антиген. Иммунный ответ на антиген является многоступенчатым процессом с вовлечением различных клеток и растворимых медиаторов межклеточного взаимодействия – цитокинов. Наличие двух основных способов выявления и удаления антигенов позволило подразделить иммунную систему на клеточную и гуморальную. Необходимо подчеркнуть, что клеточный и гуморальный иммунитет действуют одновременно и тесно связаны друг с другом, а различия между ними проявляются преимущественно на эффекторном уровне. Основной клеткой гуморального иммунного ответа является B-лимфоцит, созревающий в костном мозге. В качестве мембранного рецептора для антигена В-лимфоцит использует молекулу иммуноглобулина. При активации В-клетки пролифелируют и претерпевают дифференцировку, конечной стадией которой является превращение их в плазматические клетки. Плазматические клетки продуцируют антитела к антигену той же специфичности, как их мембранно-связанный иммуноглобулин. Гуморальный иммунный ответ стимулируется интерлейкинами: ИЛ3, ИЛ4, ИЛ6, и ИЛ10, каждый из которых имеет свои источники, в основном, это клетки макрофагального ряда и субпопуляция Т-хелперных клеток второго типа и свои точки приложения. Ведущим компонентом в ансамбле клеточных и гуморальных элементов иммунной системы являются Т-лимфоциты. Они работают с помощью антиген-презентирующих клеток, таких как: моноциты, макрофаги, дендритные клетки. В-лимфоциты представляют антигены Т-клеткам, в свою очередь, Т-клетки помогают другим иммунокомпетентным клеткам осуществлять эффекторные функции. Выполнение этих функций возможно лишь с помощью рецепторного распознавания. Т-клетки распознают только те антигены, которые представляются антигенпрезентирующими клетками, которые несут молекулы того же HLA-типа. Этот феномен получил название HLA-рестрикции. Т-клетки, связанные с клеточным иммунитетом созревают в тимусе и составляют до 80 % клеток периферической крови. Зрелые Т-клетки несут на своей поверхности дифференцированный маркер – молекулу CD3+, соединенную на поверхности клетки с Т-клеточным рецептором. В зависимости от экспрессии других маркеров среди Т-клеток выделяют две основные субпопуляции: клетки с CD4+ и CD8+ рецептором.

Функционально в составе Т-лимфоцитов выделяют:

· Т-хелперы, которые влияют на развитие, пролиферацию и дифференциацию других Т- и В-клеток, активируют макрофаги. Большинство этих клеток имеют на мембране рецептор CD4+. Они распознают антиген, находящийся на поверхности антиген-представляющей клетки в комплексе с HLA-молекулой второго класса.

· Т-цитолитические клетки, которые способны разрушать инфицированные вирусом клетки. Большинство этих клеток имеют рецептор CD8+. Они распознают антиген в связи с HLA-молекулой первого класса, кодируемой главным комплексом гистосовместимости.

· Т-супрессоры, которые подавляют функционирование других Т- и В-клеток. Многие исследователи отмечают, что большинство этих клеток имеют рецептор CD8+, но общий маркер этой группы клеток пока не выявлен. В частности, многие клетки с рецептором CD4+ могут осуществлять супрессорные функции – так называемые «индукторы супрессоров».

Из вышеизложенного следует, что HLA-молекулы второго класса служат как бы пусковым механизмом для субпопуляции CD4+ Т-клеток, выполняющих роль хелперов и индукторов иммунного ответа, которым и принадлежит ключевая роль в индукции иммунного ответа. Таким образом, экспрессия молекул второго класса HLA чрезвычайно важна для инициации и контроля иммунных реакций. Процесс активации Т-клеток связан с действием цитокинов и повышением экспрессии молекул второго класса HLA даже на клетках, которые в норме их не экспрессируют. Это особенно важно для паренхимы центральной нервной системы, где недостаток указанных молекул был бы препятствием для всякого контакта с иммунной системой. Отношение существенно меняется при развитии очагов воспаления в центральной нервной системе, когда молекулы второго класса HLA появляются не только на макрофагах, но и на клетках паренхимы нервной системы. Большое значение в регуляции иммунного ответа в центральной нервной системе имеет гемато-энцефалический барьер (ГЭБ). ГЭБ осуществляет защиту мозга от иммунной системы крови, так как регулирует проникновение в ткань мозга определенных клеток. ГЭБ – проницаем для воды, глюкозы, аминокислот и молекул, растворимых в липидах. Однако, проникновение этих молекул из плазмы в ткань мозга активно и избирательно регулируется при участии специфических транспортных систем. Основное значении в формировании функционирования ГЭБ имеют эндотелиальные клетки и астроциты, а также периваскулярная микроглия.

Начальные механизмы попадания клеток крови в ткань мозга и срыва толерантности – резистентности к собственным антигенам требуют дальнейшего изучения. Исследования последних лет показали, что существует множество факторов, которые могут иметь значение в этих механизмах:

1. Повышенная продукция цитокинов и других медиаторов, привлекающих клетки к эндотелию сосудов.

2. Повышение уровня экспрессии молекул адгезии и антиген-представления на эндотелии сосудов мозга и периваскулярной микроглии.

3. Нарушения регуляции проницаемости ГЭБ.

4. Активация Т-клеток иммунологической памяти, способствующих срыву толерантности к антигенам миелина.

5. Усиление продукции ИЛ1, ИЛ12, а затем гаммаинтерферона – g-ИФН.

6. Нарушение процессов апоптоза Т-хелперных клеток в центральной нервной системе, из-за чего увеличивается срок их жизни.

Важным моментом в запуске аутоиммунных реакций является то, что одна и та же Т-клетка может реагировать как на внешний, так и на аутоантиген. При наличии общих аминокислотных последовательностей у процессированного пептида, например, вирусного происхождения из собственных пептидов организма возможны перекрестные реакции. Так, наиболее иммуногенный у человека антиген миелина ОБМ (основной белок миелина) имеет участок аминокислотной последовательности, близкий по строению нескольким вирусным белкам. В настоящее время правильно говорить о нескольких мозгоспецифических антигенах миелина:

v ОБМ (основной белок миелина)

v ПЛП (протеолипидный протеин миелина)

v МАГ (миелин-ассоциированный гликопротеин)

v МОГ (миелин-олигодендроцитарный гликопротеин)

v Ганглиозиды мозга

Т-клетки могут быть активированы так же после контакта с так называемым «суперантигеном». Суперантигены – белки бактерий и вирусов, которые способны связывать молекулы HLA и активировать тем самым Т-лимфоциты. Так происходит активация различных клеток, в том числе и аутореактивных. Безусловно, поликлональная активация Т-клеток и усиление антиген-представления будет наблюдаться при ответе на любой внешний антиген, сопровождающийся продукцией большого количества активационных цитокинов. Поликлональная активация иммунитета после неспецифической стимуляции вирусными или бактериальными антигенами под влиянием суперантигена ведет к срыву толерантности к антигенам миелина. Пусковой механизм аутоиммунных реакций в центральной нервной системе связан с миграцией клеток через ГЭБ. Среди клеток, способных мигрировать из капилляров в нелимфоидные ткани, например в мозг, большинство составляют неактивированные Т-клетки иммунологической памяти. Процесс миграции контролируется регуляцией экспрессии молекул адгезии, в основном из класса интегринов и селектинов, экспрессирующихся соответственно на эндотелии сосудов и на Т-клетках.

Активация Т-клеток и усиление антиген-представления будет наблюдаться при ответе на любой внешний антиген, сопровождающийся продукцией большого количества активационных цитокинов.

Этот процесс может лавинообразно усиливаться при связывании молекулы адгезии с соответствующим рецептором на Т-клетке, в результате происходит активация последней, что вызывает продукцию воспалительных цитокинов, которые в свою очередь усиливают экспрессию молекул адгезии на окружающих клетках и стимулируют проникновения новых Т-клеток в ткань.

Развитие клинически значимых аутоиммунных реакций возможно только при одновременном появлении аутоагрессивных клеток и срыве механизмов толерантности.

Таким образом, в генезе аутоиммунных реакций в ЦНС существенное значение имеет ряд факторов.

v Первый – состояние ГЭБ, осуществляющего как «пассивную» защиту мозга от иммунной системы крови, так и способного «активно» отбирать клетки, «разрешая» их проникновение в ткань мозга. Основное значение в формировании ГЭБ имеют эндотелий и астроциты, важную роль играют также периваскулярная микроглия, базальная мембрана и «периваскулярные» клетки, или перициты, имеющие характеристики макрофагов. Наличие ГЭБ является принципиальным отличием морфологии капилляров мозга от капилляров в других органах. ГЭБ препятствует свободному прохождению липорастворимых молекул в окружающую ткань и отделяет мозг от клеток и макромолекул крови, вместе с тем, небольшое количество активированных Т-клеток, в меньшей степени В-клеток и моноцитов имеет способность проникать и через неповрежденный ГЭБ. Естественно, этот процесс резко нарастает при повышении проницаемости или повреждении ГЭБ. Лимфоциты и моноциты при прохождении ГЭБ вначале прилипают к межэндотелиальным соединениям, а затем направленно проходят через трансэндотелиальные каналы.

Для развития иммунопатологических процессов в ЦНС важно, что это не зависит от специфичности клеток, а определяется их активностью. Т-клетки, которые не находят “свой” антиген, покидают ткань мозга через 1-2 дня, а Т-клетки со специфичностью к антигенам мозга могут задерживаться и индуцировать локальное воспаление. Уровень проникновения Т-клеток через ГЭБ зависит от активности экспрессии молекул адгезии и антиген-представления на эндотелии сосудов мозга, микроглии и астроцитах, а также от уровня активации Т-лимфоцитов. Как отмечалось выше, для активного антиген-представления в ткани мозга не нужно присутствия моноцитов/макрофагов крови, так как эндотелий капилляров мозга, микроглия и астроциты способны «профессионально» выполнять функции антиген-представляющих клеток. При появлении в циркуляции повышенного количества активированных Т-клеток, повышении уровней адгезии и антиген-представления, количество инфильтрирующих лимфоцитов может лавинообразно нарастать.

v Второй фактор, регулирующий активность иммунопатологических реакций в ЦНС, – уровень антиген-представления и активность адгезии клеток к эндотелию сосудов.

v Третий - активация Т-клеток, которая при ответе на некоторые антигены может иметь поликлональный характер. Последние два фактора имеют особое значение при ответе на внешние антигены, запускающие аутоиммунные реакции.

v Четвертый – срыв механизмов толерантности и контроля за иммунными реакциями.

Решающее значение в развитии иммунопатологического процесса в ЦНС имеет баланс про- и противовоспалительных цитокинов. Цитокины являются секреторными продуктами активированных иммунных клеток и представлены разнообразными молекулами, играющими важную роль в дифференциации и регуляции иммунного ответа. Основные эффекты цитокинов в настоящее время изучены. Так, активация CD4+Т-лимфоцитов зависит от цитокина ИЛ1, который продуцируется антигенпрезентирующими клетками. Сами активированные клетки продуцируют другие цитокины, в частности, ИЛ2 и ИЛ4, а также экспрессируют рецепторы к ним. Действие этих цитокинов ведет к пролиферации CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интерферон-g также продуцируется активированными Т-клетками. Он усиливает функции антигенпрезентирующих клеток и экспрессию молекул HLA и интерлейкинов: ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, ИЛ10, оказывая активирующее влияние на функции В-лимфоцитов, имеются также цитокины, стимулирующие клетки костного мозга.

Главным источником ФНО-a являются активированные макрофаги, а в нервной ткани – также микроглиальные клетки и астроциты. Секреция этого цитокина является, по-видимому, особенно существенным эффекторным механизмом повреждения нервной ткани при РС.

Лимфотоксин (ЛТ) структурно и функционально близок к ФНО-a и имеет тот же рецептор. Он вырабатывается преимущественно Т-клетками, а в ЦНС – активированными астроцитами.

ИЛ2 вырабатывается исключительно Т-хелперами первого типа и является основным активатором клеточного и гуморального иммунитета, стимулируя рост и дифференцировку Т- и В-клеток. Этот цитокин, по сути, является ростовым фактором для активированных антигеном Т-клеток. ИЛ2 связан с активацией иммунитета при РС. Повышение показателей его продукции и рецепции, а также появление в биологических средах растворимого рецептора ИЛ2 свидетельствуют о системной активации иммунитета при активном течении заболевания.

ИЛ3 вырабатывается моноцитами и активированными Т-клетками. Этот цитокин стимулирует рост колоний кроветворных клеток, индуцирует рост и пролиферацию тучных клеток. Другое название этого цитокина – панспецифический гемопозтим.

ИЛ4 вырабатывается в основном активированными Т-хелперами второго типа, а также тучными клетками. Основное действие этого цитокина связано с усилением пролиферации В-клеток и синтеза иммуноглобулина (Ig), особенно IgE. Этот цитокин имеет основное значение при аллергических реакциях. ИЛ4 является также ростовым фактором для предшественников кроветворных клеток, стимулирует рост и дифференцировку Т-кле-ток. Одно из наиболее важных для патогенеза РС свойств ИЛ4 – его способность снижать продукцию ЛТ и блокировать их противовоспалительное влияние на антиген-представляющие клетки и макрофаги.

Основным источником ИЛ6 являются активированные моноциты и макрофаги, активированные Т-хелперы второго класса, а также стимулированные фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки микроглии. ИЛ6 индуцирует дифференцировку В-клеток в плазматические клетки и продукцию иммуноглобулинов (Ig) всех видов, индуцирует рост и дифференцировку Т-клеток. Доказано, что ИЛ6, наряду с ИЛ1, является важнейшим стимулятором Т-клеточной активации.

ИЛ10 вырабатывается, в основном, Т-клетками – хелперами второго типа, а также моноцитами, макрофагами и В-клетками. Основными его свойствами являются стимуляция гуморального иммунитета и подавление клеточного. ИЛ10 подавляет антигенпредставление, снижая активность экспрессии молекул HLA-D, а также пролиферацию Т-лимфоцитов и продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ1).

 ИЛ12 продуцируется только активированными моноцитами и В-клет-ками, которые и являются основными источниками этого цитокина. ИЛ12 стимулирует рост и дифференцировку Т-хелперов.

Интерлейкины регулируют большую часть антиген-представляющих клеток, основная часть которых представлена моноцитами и макрофагами.

Исходя из вышеизложенного патогенез рассеянного склероза может быть представлен в виде схемы из четырёх основных этапов, а именно:

 

Активация-пролиферация Т-лимфоцитов

Проникновение Т-лимфоцитов через ГЭБ в ЦНС

Взаимодействие с антигенпредставляющими клетками

Выделение провоспалительных цитокинов

 

Патоморфология при рассеянном склерозе. Общепринятое название заболевания связано с наиболее яркими морфологическими признаками болезни:

Очаговость, множественность и плотность – склероз. Основным патоморфологическим субстратам является очаг демиелинизации – бляшка. В настоящее время на основе морфологических исследований с применением нейрогистологических и ультраструктурных методов сложилось представление о динамике формирования бляшек их видов, изменения аксонов – аксонопатия и олигодендроглиоцитов – их гибель. В зависимости от выраженности воспаления иммунологической активности и демиелинизации выделяют 4 типа бляшек.

1 – ранние – для них характерно большое количество антиген представляющих клеток, экспрессирующих на своей мембране молекул HLA-системы 2 класса.

2 – острые – характерна лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация с участками миелина – процесс демиелинизации в них, а на поверхности молекулы HLA- системы 2 класса.

3 – в очагах с умеренной активностью выявляются клеточные инфильтраты, макрофаги, и идет активный процесс демиелинизации.

4 – в подострых очагах имеется небольшое количество макрофагов в сочетании с активной демиелинизации и с исходом формирования бляшки.

Бляшки локализуются в различных отделах белого вещества головного и спинного мозга и могут распространяться на серое вещество, содержащие миелиновые волокна: кора, таламус, гипоталамическая область, ствол.
По мере прогрессирования процесса бляшки увеличиваются по площади и в количественном отношении, что сопровождается уменьшением объема головного мозга, особенно лобных долей, истончением спинного мозга и зрительных нервов, расширением желудочков и центрального канала.

Таким образом, можно выделить основные механизмы, лежащие в основе развития рассеянного склероза:

1. Воспаление.

2. Демиелинизация.

3. Нейродегенерация.