Вертебровисцеральных синдромов при поражении внутренних органов

Сочетание вертеброгенной патологии нервной системы с за­болеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практике встречается весьма часто. Пациенты обычно обращаются в поли­клинике то к терапевту, то к невропатологу, которым часто приходится трудно определить свою «сферу влияния». Нередко упомянутым специалистам и в стационаре, непосредственно у койки больного, приходится решать проблемы дифференциального диагноза для установления главного звена патологической болевой импульсации. В связи с этим необходимо различать признаки, наиболее характерные для вертебро-висцеральных синдромов, и симптомы, обусловленные отраженными болями, иррадиирующими из вис­церальной сферы в область позвоночника. Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов с острым поражением внутренних органов, а также осуществлять дифференцированную и рациональную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертебральной патологией.

С позиции интерниста можно кратко перечислить заболева­ния внутренних органов, сопровождающиеся отраженным «реперкуссионным» висцеро-вертебральным болевым синдромом:

Заболевания сердца:

          -  коронарогенные боли и все варианты острой ишемической болезни сердца (ОИБС)

            и хронической ишемической бо­лезни сердца (ХИБС);

-  постинфарктный синдром Дресслера (W. D ressler,1955);

-  синдром передней грудной стенки;

- сердечно-сосудистый невроз -синдром Да Коста (J. M. Da Costa, 1871);

- гипертонический криз с кардиальгией;

- кардиотонзиллярный синдром;

- миокардит.

Заболевания сосудистой системы:

- поражение аорты с синдромом аорталгии;

         - поражение отходящих от аорты сосудов синдром Хилгера (J. A. Hilger, 1949),

           синдром мезентериальной артерии, син­дром Лериша (R. Lerische, 1951);

- поражение легочной артерии;

- мигрирующий тромбофлебит Бюргера;

- синдром Педжет-Шретера (J. Paqet,1975; L. V. Schrootter, 1884);

- синдром Мондора (H. Mondor, 1939);

         - тромбоз мезентериальных сосудов.

Заболевания легких:

- пневмония, абсцесс легкого, пневмоторакс, инфаркт легко­го, плеврит;

- синдром Панкоста (H. K. Pancoast, 1924).

Заболевания костно-суставной системы грудной клетки:

-  артрит плечевого сустава - синдром Дюплея (F. S. Duplay, 1872);

-  синдром шейных ребер - синдром Нафцигера (H. C. Naffziqer, 1937);

         - клавикуло-стернальный, косто-хондро-стренальный и хондро-костальный артриты;

-  синдром Титце (А Tietze, 1921);

-  синдром Сириакса (E.F. Cyriax, 1919);

-  миэломная болезнь – болезнь Келлера-Рустицкого;

         - посттравматическая боль в костях и суставах.

Воспалительные заболевания легких тканей туловища:

-  миозит;

-  мастит, мастопатия, синдром Купера (А. Соорег, 1829);

-  опоясывающий лишай - «herpes zoster».

Реперкуссионные висцеральные рефлексы из внутренних органов:

         -  эзофагит и другие патологические процессы в пищеводе: дивертикул пищевода, ахалазия пищевода, кардиоспазм, ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии;

- первичный миозит диафрагмы (синдром Гедболла);

- грыжи различной локализации: диафрагмальная грыжа, синдром Ларрея, синдром Лиана-Сегье-Велти (C. Liana, D. F. Siguier, I. I. Welti, 1952), грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, грыжа треугольника Пти, брыжеечная грыжа;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- холецистит, желчекаменная болезнь;

-  «псевдоаппендикулярный» синдром Лемана;

- панкреатит;

- болезнь Крона (В.В. Сго hn, 1932)

- дивертикул и дивертикулит толстого кишечника;

- кишечная колика;

          - болезни почек и мочевыводящих путей, паранефрит, неф­рит, пиэлонефрит, блуждающая почка, синдром Дитля;

- заболевания матки и придатков матки;

- простатит, аденома предстательной железы, эпидидимит, тестикулит;

-  геморрой.

Приведенная выше рабочая схема предназначена для пер­вичной ориентировки. В нее включены лишь основные висце­ральные синдромы. Не перечисляются острые инфекции, а так же заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирургии. Не названы различные по локализации и вариантам течения злокаче­ственные заболевания, так как боли при раковом процессе обычно возникают на поздних стадиях. Рассматривая перечисленные вы­ше заболевания, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным синдромом, в первую очередь следует обратить внимание, что большинство страданий имитируют так называе­мые «кардиальгии». Остановимся в порядке дифференциальной диагностики на отдельных синдромах.

 

Вертебро-коронарный синдром

Некоторое сходство клинической картины ишемической бо­лезни сердца и шейного остеохондроза обусловлено наличием тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов и сердца через симпатические образования шейной области (в том числе и через возвратный нерв) с соответствующими сегментами спинного мозга. Это позволяет сосуществовать двум одновремен­ным кругам патологической импульсации:

1) афферентной - из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартрикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса, с последующей проекцией на кожу в соответствующую зону Захарьина-Геда;

2) проприоцептивной импульсации из по­раженного позвоночно-двигательного сегмента в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома.

Кроме того, патологиче­ская импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне. Это прояв­ляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере и может рефлекторно реперкуссионно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути соответствующих инстанций в коре головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением периартрикулярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных и реберно-позвонковых суставов, шейного ребра, передней лестнич­ной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) могут проецировать­ся на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки - пекталыии, нередко имитируют приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца. Необ­ходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и особенно провоцирование инфаркта вследствие обострения шейного остеохон­дроза возможны только у больных с признаками явного или скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбитными изменениями со стороны сердца. При наличии двух патологи­ческих процессов - ишемической болезни сердца и изменений в периартрикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофический процесс в шейном двигательном сегменте) - формируется сер­дечно-болевой синдром сложного генеза.

Необходимо обращать внимание на зависимость пекталыии при шейном остеохондрозе от ряда факторов: от позы и движения головы и руки, выраженности вертебрального и экстравертебрального синдромов, наличия участков нейромиофиброза в верх­ней квадрантной зоне. Для больных шейным остеохондрозом не характерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти. При ис­следовании пациентов нет грубой динамики со стороны ритма тонов сердца и изменений на ЭКГ, не характерны воспалительные изменения со стороны крови. При наличии условий для соответ­ствующего исследования имеет значение характер специфической реакции проводимости и комплексной относительной диэлектри­ческой проницаемости плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в по­лях СВЧ. Дифференциально-диагностическим признаком являет­ся отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагу­лянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается от мануальной терапии.

Большим подспорьем в расшифровке признаков сочетанной кардиальгии является исследование висцеро-рефлекторных (веге-тативно-ирритативных и висцеро-моторных) сегментарных изме­нений в зонах дерматомов-миотомов С_2-8. Наиболее часто наблю­дается висцеро-мускулярное повышение тонуса и болезненность в зонах большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой межреберной мышц, особенно во II-III межреберьях. Реже встречается гиперальгезия в зонах Захарьина-Геда.

Синдром Дресслера (Dгеss1ег, 1955). Возникает в сроки от 2 недель до 6-12 месяцев после развития острого ин­фаркта миокарда. Характеризуется возобновлением «кардиальгии», появлением рецидивирующей лихорадки и характерной триады - плеврита, перикардита и пневмонии. Появляется лей­коцитоз и увеличивается СОЭ. Постинфарктный синдром Дресслера расценивается, как аутоаллергическая реакция. Быстрый лечебный эффект достигается при применении стероидных гормо­нов, бутадиона, реопирина или ацетилсалициловой кислоты.

Плечеладонный синдром. Вслед за ин­фарктом миокарда спустя несколько недель, на фоне нейрорефлекторных и вегетативно-сосудистых расстройств может возник­нуть синдром плечо-кисть Он проявляется болями и парестезиями в области левого плеча и руки, бледностью или синюшностью кожных покровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нару­шениями пигментации, дистрофическими изменениями в плечевом суставе и мышцах плеча, ограничением движений в плече. Иногда возникает наклонность пальцев кисти к сгибательной контрактуре, похожей на контрактуру Дюпюитрена. Ряд авторов наблюдали двусторонние изменения рук, описанных как постин­фарктная склеродактилия.

Флеботромбоз подкожных вен пе­редней грудной стенки.

Как вариант тромбоэмболического синдрома, является следствием прогрессирующего атеросклероза и ХИБС. Больные жалуются на стойкие, длитель­ные боли в области передней поверхности груди, усиливающие­ся при активных движениях верхних конечностей и туловища, кашле, натуживании. Боли не снимаются приемами валидола и нитроглицерина, облегчаются местными орошениями ментоло­вым спиртом, меновазином или эфиром. Наиболее эффективно применение гепариновой мази, что является одним из дифферен­циально-диагностических признаков. При осмотре пациентов об­наруживается незначительная отечность подкожной клетчатки с пораженной стороны; уплотнение, расширение и болезненность вен, контурирующихся под кожей передней грудной стенки. Пре­обладает левосторонняя, реже - двусторонняя, в единичных слу­чаях - правосторонняя локализация венотромбоза. Удается пропальпировать болезненные участки с флебитами.

Строение венозной сети этой области имеет ряд особенно­стей. Вены передней грудной стенки относятся к кавакавальным анастомозам. Они не имеют клапанов и отток крови из них воз­можен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогене­за описываемого синдрома представляет факт, что возможен от­ток крови из венозной системы сердца в вены перикарда и диа­фрагмы с последующим проникновением крови в кавакавальную систему.

Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки на­блюдается у тучных людей, часто рецидивирует на фоне обостре­ния атеросклероза. Лечение антикоагулянтами, анальгетиками и «противоатеросклеротическими» средствами облегчает состояние больных.

Синдром Педжета-Шреттера обуслов­лен тромбозом подключичной вены. Соответствующие проявле­ния могут имитировать экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. При физической нагрузке на руку в плече и во всей конечности появляются ноющие, иногда, колющие боли. При острой закупорке этой вены на фоне высокой температуры внезапно появляются мучительные резкие стягивающие или рас­пирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чувство онемения, покалывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим оттенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. При паль­пации отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Сухо­жильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются. При хроническом течении тромбофлебита следует обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома и наличие со­судистых нарушений, в том числе - на появление отека руки. Сухожильные и периостальные рефлексы с руки вначале оживле­ны, в дальнейшем – угасают. Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные ощущения во всей руке.

Синдром Мондора. Шнуровидный тромбофле­бит поверхностных вен передней и боковой части грудной клет­ки, преимущественно v. thoracoepigastrica и v. epigastrica superficialis. Боли носят разлитой характер и локализуются на стороне поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение под кожей плотного шнуровидного тяжа длиной 5-30 см, диамет­ром до б мм, расположенного между передней подмышечной ли­нией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позво­лила Фавру назвать его «fil de fer» - «подкожная струна». Она спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте может контурироваться кожная бороздка. По мнению ряда авторов, синдром Мондора возникает в результате развития эндофлебита, перифлебита, склерозирующего периангиита, тромбоза сосудов и сопут­ствующего лимфангоита.

Синдром ксифоидии. Впервые описан в 1940г. М. М. Ляховицким и часто называется «симптомом Ляховицкого». Пациенты жалуются на ноющие постоянные или приступо­образные боли за мечевидным отростком и в области нижней час­ти грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка за­ведения пальца под мечевидный отросток или соседний участок правой реберной дуги вызывают значительное усиление боли. Причиной синдрома ксифоидии является обострение хроническо­го лимфангоита и лимфаденита регионарных лимфатических уз­лов, расположенных позади мечевидного отростка. В эти узлы собирается лимфа, оттекающая от желчного пузыря и двенадца­типерстной кишки. Симптом Ляховицкого положителен в 100% случаев хронического холецистита, но встречается также при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените и периодуодените, воспалительных процессах в антрально-пилорическом отделе желудка.

Синдром Панкоста. Вовлечение в процесс шейного симпатического узла и корешков С8, D₁ при раке верх­ней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. Боли лока­лизуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый каузалгический характер. Преобладают вегетативные нарушения: синдром Горнера; «гусиная» кожа на фоне верхне-квадрантного ирритативно-вегетативного синдрома; затем исчезает потливость в гомолатеральной руке, половине лица, шеи; развивается диф­фузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подклю­чичной вены появляется отечность и синюшность руки. Необхо­димо обращать внимание на отсутствие вертебрального синдро­ма, плохой аппетит, упадок сил, субфебрилитет, приступы уду­шья. В более позднем периоде появляются прожилки крови в мокроте, а в большой надключичной ямке можно прощупать опу­холь.

Синдром Титце. Асептическое воспаление ребер­ных хрящей, сопровождающееся «кардиальгическими» симпто­мами. Наряду с болями в области передней грудной стенки паци­енты отмечают появление припухлости и болезненности парастернальных реберных хрящей. Эти симптомы часто провоциру­ются переменой положения больного, при кашле, глубоких вдо­хах, резких поворотах шеи или отведении плеча. При пальпации пораженной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и синхондрозов и их значительная болезненность. Заболевание длится несколько месяцев и завершается грубой перестройкой хрящевой ткани с ее активной кальцификацией. Боли облегчают­ся при назначении реопирина, бутадиона, анальгина или неболь­ших доз преднизолона.