Дифференциальный диагноз между дистрофическим и

     воспалительным поражением ПДС

Возникающая под влиянием внешних и внутренних факто­ров патологическая проприоцептивная импульсация из поражен­ного позвоночно-двигательного сегмента является вызывающим фактором вертебрального и экстравертебрального синдрома. Формированию этих синдромов, особенно экстравертебральных, содействуют способствующие факторы: органические церебраль­ные и висцеральные заболевания. Реализующим фактором явля­ется локальная (врожденная или приобретенная) патология опор­но-двигательного аппарата и кожи (рубцы и пр.). Способствую­щие и реализующие факторы нередко обуславливают латерализацию синдрома, т.е. сторону экстравертебрального синдрома при симметричном поражении позвоночного сегмента.

Патологическая импульсация из пораженного отдела позво­ночника, равно как и из упомянутых церебральных, итеро -, проприо - или экстрацептивных очагов, распространяется по соответ­ствующим склеротомам в определенные части тела. По локализа­ции боли эти синдромы получили соответствующее название: краниалгия, торакалгия, брахиалгия, ишиалгия, круралгия, кальканео-, ахилло-, кокцигодиния. Кроме того, они могут иррадиировать по обширной вегетативной сети в висцеральную сферу (сердце, легкие, плевру, печень, поджелудочную железу, кишеч­ник, половые и мочевыводящие органы). Такие болевые, дистонические, дистрофические и другие вегетативные проявления возникают не в сегментарных дерматомных, а в более широких зо­нах. Это часто верхний или нижний квадрант тела. Указанные проявления распространяются, как бы по радиусам и названы вегетативно-иррадиационными или ирритационо-вегетативными синдромами - висцеральными или квадратными. Если боли и другие проявления такого рода выявляются не вокруг очага импульсации, а на расстоянии, то их определяют как отраженные (реперкуссионные, триггерные).

Особую группу составляют боли, возникающие при компрессии корешков конского хвоста и иных отделов периферической нервной системы, имеющих характерную зону ав­тономной иннервации. Все названные варианты иррадиирующих и отраженных болей формируют удивительное многообразие экставертебральных нейрососудистых, мышечно-тонических, нейродистрофических, вертебро-висцеральных и невральных син­дромов. Все выше названные синдромы весьма динамичны. Они по-разному проявляются в стадии обострения и в стадии ре­миссии, а также на различных этапах обострения - прогрессирования, стационирования и регрессирования. Таким образом, за­труднения, возникающие у невропатолога при постановке диаг­ноза вертеброгенного заболевания нервной системы, бывают весьма серьезными.

Дифференциальный диагноз приходится проводить, во-первых, между дистрофическим поражением позвоночного сег­мента и, сопровождающимися подобными неврологическими проявлениями, другими процессами в тех же позвоночных сег­ментах. Наиболее сходными по вертебральному синдрому, осо­бенно в начальный период прогрессирования, являются следую­щие болезни: травматический спондилолистез, опухоли позво­ночника, туберкулезный спондилит, болезнь Штрюмпель-Мари-Бехтерева, врожденные аномалии позвоночника, сакраилеит и др. Дифференциальный диагноз приходится проводить, во-вторых, между невральной патологией дискогенной и недискогенной, ко­гда последняя протекает на фоне вертебрального синдрома.

По­добные симптомо-комплексы могут давать опухоль нервного ко­решка, опухоль конского хвоста, опухоль тела позвонка с ком­прессией корешка или спинного мозга, церебральные и спинальные преходящие расстройства кровообращения, компрессионно-ишемические «плекситы», «невриты» и др. Не менее трудную задачу представляет, в-третьих, дифференциальный диагноз между экстравертебральным ирративно-вегетативным синдромом первично висцерального генеза с вертеброгенными висцеральными или другими экстравертебральными нарушениями.

Учитывая сходность вертебральных синдромов дистрофиче­ской и воспалительной этиологии, необходимо заострить внима­ние практического врача на некоторых особенностях развития клинических проявлений и «параклинических» характеристик присущих этим заболеваниям. Особую диагностическую труд­ность представляют болезнь Бехтерева и костный туберкулез на раннем этапе заболевания. Эту трудность испытывают в первую очередь невропатологи, а также терапевты, ортопеды, ревматологи, фтизиатры и врачи других специальностей.

Болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева от­носят к коллагеновым заболеваниям. Страдают позвоночник и крупные суставы. Течение медленно прогрессирующее с частыми обострениями, прогрессирует при переохлаждении. Вертебральный синдром при кифозном типе болезни Бехтерева может лока­лизоваться в шейном или грудном отделах, усугубляя присущие этим отделам изгибы - лордозирование или кифозирование Бо­ли летучие, мигрирующие, простреливающие, уменьшаются по­сле двигательной «разминки», усиливаются по ночам, при пере­мене погоды. Давление или постукивание вьвывает боль в пора­женных суставах.

Миофиксация сочетается с анкилозированием всего отдела позвоночника. Положительны пробы для выявления ограничения движения в суставах: Кушелевского и Миннеля (для крестцово-подвздошного сочленения), симптом Геноя (для шей­ного отдела); Отта (для грудного отдела), Шобера (для пояснич­ного отдела); отсутствует увеличение диаметра грудной клетки при вдохе. Как и остеохондроз, развивается чаще в молодом воз­расте (до 30 лет). Вертебральный синдром сопровождается изме­нениями со стороны крови. Диагностически достоверным для бо­лезни Бехтерева является появление специфического HL__A_ ₂₇антигена в сыворотке крови и ускоренное СОЭ. Это сопровожда­ется субфебрилитетом. Рентгенологически в начальной стадии можно выявить очаг и субхондрального остеохондроза и остеопороза, а также значительное расширение суставной щели.

В стадии умеренно выраженных клинических проявлений в крестцово-подвздошном сочленении и межпозвонковых суставах определя­ют неровность и нечеткость суставных щелей с дальнейшим их сужением и анкилозированием.

 

Туберкулез позвоночника

Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберку­лезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная лока­лизация деструктивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различных уровнях. Чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем дугой, реже могут разрушаться четыре и более позвонков.

Вертебральный синдром развивается постепенно. В пора­женном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие бо­ли; люмбалгии и дорзалгии могут исчезать в состоянии покоя, но всякое движение, сотрясение, чихание могут вызвать острую локальную боль. Постепенно развивается локальная миофиксация, чаще на грудном или пояснично-грудном уровне. Со време­нем возникают деформации позвоночника: от степени выстояния остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до значительного кифоза, кифосколиоза и образования потговского горба. Даже на ранних этапах отмечается локальная болезнен­ность от давления на остистый отросток, голову или плечи. Про­ведение губкой, смоченной горячей водой, вдоль остистых отро­стков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком. Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недо­моганием, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, иногда увеличением лимфатических желез в паховой области. Туберкулезная этиология вертебрального синдрома подтвержда­ется положительными пробами Пирке и Манту.

Туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, на­блюдается во всех возрастах. В каждом возрастном периоде вертебральному синдрому присуща излюбленная локализация: шей­ные и реже пояснично-грудные отделы поражаются в раннем дет­ском возрасте, грудной - в школьном, поясничный - у взрос­лых. В общем  60% всех случаев заболевания, приходятся на груд­ные позвонки, 20 % – на поясничные позвонки. Ранним призна­ком поражения на рентгеновских снимках является уменьшение высоты межпозвонкового д и с к а. В отличие от остеохондроза на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. На снимке же в задней проекции снижение высоты диска равномерное. Края за­мыкающих пластинок могут быть гладкими и неизменными. При, значительных разрушениях диска всегда развивается неровность контуров края одного или обоих позвонков. При полном разру­шении диска верхняя и нижняя поверхность позвонков прилегают друг к другу, и исчезает межпозвонковая щель. Второй рент­геновский признак - это узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка. Узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка описаны рентгенологами как симптом «тающего кусочка сахара». Эти проявления часто сочетаются с третьим признаком, - рентгенологически выявляемым на­течным или перифокалъным абсцессом. При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает верете­нообразную тень вдоль позвоночника. В поясничном - натечник не виден, но может быть распознан по косвенному признаку - дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мыш­цы, оттесненной этим абсцессом из своего ложа. Четвер­тый признак, выявляемый только на боковом снимке, - клиновидное оседание одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонковых суставов имеется веерообразное расхождение остистых отрост­ков. Таким образом, наличие вышеописанных второго, третьего и четвертого признаков, не характерны для остеохондроза и состав­ляет основу дифференциального рентгенологического диагноза между этими заболеваниями. Поражение нервной системы наблюдается в 6-10% случаев туберкулезного спондилита. Оно сопровождается двухсторонними корешковыми или спинальными синдромами.

 

Туберкулез костей таза

Клинически туберкулезный процесс данной локализации часто проявляется неясными и нерезкими болями в области тазо­бедренных суставов, изменением походки, появлением болезнен­ной припухлости, атрофией мышц ягодичной области и бедра на стороне поражения. Это заболевание может протекать латентно, без высокой температуры и повышенияСОЭ, что имитирует люмбо-ишиальгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском воз­расте с очага деструкции в подвздошной кости и выявиться лишь у взрослого в виде сакроилеита. Рентгенологически в начальных стадиях определяется остеопороз. При выраженной форме тубер­кулеза видны крупные очаги деструкции с секвестрами и проры­вом очага в сустав. Наряду с этим выявляются и другие очаги ту­беркулезного поражения скелета.

 

Остеомиелит костей таза

Длительные боли при хроническом течении остеомиелита костей таза и антальгическая поза больного имитируют некото­рые экстравертебральные синдромы поясничного остеохондроза. Отличительными признаками являются молодой возраст, бурное воспалительное начало, чаще после травмы, с характерной высо­кой температурой и воспалительными изменениями крови. Ин­тенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение заболевания уменьшается, принимая вегетативную окраску. По­является болезненность в области крестцово-подвздошного со­членения, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля.

Бруцеллезный спондилит

Этот воспалительно-деструктивный процесс чаще встреча­ются у людей пожилого возраста. Поражение суставов множест­венное, сопровождается синовиитом, интенсивным поражением периартрикулярных тканей. Может начаться остро, подостро или первично-хронически. Характерна длительно текущая лихорадка с волнообразным течением. Беспокоят упорные летучие и пере­межающиеся астралгии без грубых объективных проявлений со стороны суставов. Бруцеллезный спондилит характерен для лиц 25-40-летнего возраста. Чаще болеют мужчины. Наиболее частая локализация процесса – средний поясничный уровень, реже - грудной и редко - шейный.

При выраженном вертебральном синдроме локальная болезненность остистых отростков сочетается с обездвиженностью нескольких позвоночных сегментов. Присущ ог­ромный анатомический, функциональный, клинический и рентге­нологический полиморфизм. Рентгенологически отмечаются как уменьшение высоты межпозвонковых дисков, так и мелкоочаго­вые деструктивные гнезда до трех-четырех мм в поверхностных участках тел позвонков ближе к замыкающим пластинкам. Очаги имеют склонность к слиянию, что ведет к краевым изъянам в форме «бахромчатости» или «зазубренности» тела на ограничен­ном месте. Деструктивные «гнезда» окружены склеротическими зонами. Даже в тяжелых случаях межпозвонковые диски полно­стью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная деформация пораженных тел, но не истинная компрессия.

Сакроилеит

Люмбо-ишиальгический синдром может развиться при изо­лированном поражении бруцеллезом крестцово-подвздошного сочленения (излюбленная локализация процесса у взрослых). Этот процесс часто двухсторонний. Возникает локальная боль и сильная болезненность этих суставов. Вертебральный синдром может быть слабо выражен. Рентгенологически определяется слияние небольших округлых (8-10 мм) очажков деструкции вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель сочленения. Последняя постепенно суживается. На контрольных снимках в дальнейшем выявляется полный костный анкилоз. В окружностях деструктивных очагов имеется реактивно-воспалительный грубо-пятнистый остеосклероз.

 

5.8. Дифференциальный диагноз между остеохондрозом

  и другими заболеваниями позвоночника и суставов

 

Общность анатомических структур и клинических проявле­ний при травматическом и дистрофическом поражении ПДС порой создает перед врачами различных специальностей трудности дифференциальной диагностики, особенно в поликлинических условиях.

Экстравертебральная локализация нейродистрофических процессов, в том числе в периартрикулярных тканях, боли и бо­лезненность в конечностях, в плечевом и тазовом поясах при дви­жениях у больных с остеохондрозом позвоночника выявляются в большинстве случаев - все это нередко может имитировать ор­топедические заболевания. Наиболее часто встречающимся приме­ром таких трудностей, является грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника. Компрессионные переломы тел позвонков могут нередко сопровождаться повреждением межпозвонкового диска. На спондилограмме диск при этом уменьшен или отсутст­вует. В ряде случаев при травме страдает один лишь диск, кото­рый устремляется в межпозвонковое отверстие или просвет по­звоночного канала, вызывая соответственную картину травмати­ческой компрессии нерва или спинного мозга. В остром периоде на рентгенограмме при этом нет признаков остеохондроза. В от­даленном же периоде проявляются шиловидные разрастания, склерозирование замыкающих пластинок тел позвонков, окостеневание продольной связки и обызвествление диска. Такие рент­генологические проявления сходны с теми, которые наблюдают­ся при остеохондрозе. Необходимо учитывать анамнез, развитие клинической картины, рентгенологическую картину после трав­мы позвоночника, локальные костные разрастания, которые бо­лее грубые, чем при остеохондрозе.